柏小川 袁正強(qiáng) 徐敏 李杰 劉霞洪 聶鵬

(遵義市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，563002)

IRA開通時間與再灌注心律失常相關(guān)性分析

柏小川 袁正強(qiáng) 徐敏 李杰 劉霞洪 聶鵬

(遵義市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，563002)

目的 回顧性分析急性心肌梗死(AMI)梗死相關(guān)血管(IRA)開通時間與再灌注心律失常(RA)相關(guān)性。方法 行直接PCI治療的患者70例，根據(jù)發(fā)病至IRA開通時間段分為3組：4 h內(nèi)組24例，4～8 h組27例，8 h以上組19例。分別比較各組PCI術(shù)后再灌注心律失常發(fā)生、處理及轉(zhuǎn)歸。結(jié)果 共44例患者發(fā)生RA。發(fā)病4 h內(nèi)開通IRA組，RA發(fā)生率及快速性心律失?？傮w發(fā)生率與其他兩組相比P＜0.01，室性早搏發(fā)生率與8 h以上組比較P＜0.05，心室顫動發(fā)生率與其他兩組比較，P＜0.05。結(jié)論 AMI患者發(fā)病至開通IRA時間與再灌注心律失常明確相關(guān)。

急性心肌梗死；梗死相關(guān)血管；心律失常

目前急性心肌梗死(AMI)的治療已進(jìn)入到重建－再灌注時期。直接PCI治療AMI能迅速有效地恢復(fù)心肌再灌注，目前已成為治療ST段抬高型AMI的首選療法[1]。但是，梗死相關(guān)血管(IRA)開通后不可避免地會發(fā)生各種再灌注心律失常(RA)，一方面RA是臨床評定冠狀動脈開通的間接指征之一[2]，但另一方面，嚴(yán)重心律失常如不及時、正確處理又可能引發(fā)嚴(yán)重的后果。本文總結(jié)我們5年來觀察的70例患者行直接PCI治療時RA的發(fā)生情況，并分析RA的類型、發(fā)病率及嚴(yán)重程度與AMI發(fā)病至開通IRA時間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003-01—2008-03期間在貴州省人民醫(yī)院行直接PCI的70例AMI患者的臨床及介入診療資料，男54例，女16例，平均年齡(65.91±10.04)歲，冠狀動脈造影顯示至少一支冠狀動脈閉塞且成功開通IRA。AMI均按照國際心臟病學(xué)會和WHO缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)。所選直接PCI病例均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)胸痛≥30 min含服硝酸類藥不能緩解。②心電圖至少2個相鄰的胸導(dǎo)聯(lián)ST段上抬≥0.2 mV或肢導(dǎo)聯(lián)ST段上抬≥0.1 mV。③胸痛起病12 h以內(nèi)，或12 h以上但胸痛仍持續(xù)者。

1.2 方法 患者術(shù)前常規(guī)服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300～600 mg，送導(dǎo)管室行直接PCI。應(yīng)用SIEMENS平板數(shù)字血管造影機(jī)，采用Seldinge法經(jīng)橈動脈、肱動脈或股動脈途徑行冠狀動脈造影。依據(jù)發(fā)病至IRA開通時間段分為4 h內(nèi)、4～8 h及8 h以上3組：4 h內(nèi)組24例，占34.3%；4～8 h組27例，占38.6%；8 h以上組19例，占27.1%。比較各組PCI術(shù)后RA發(fā)生、處理及轉(zhuǎn)歸[3]。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)和定義 AMI發(fā)病時間是指胸痛癥狀開始到IRA開通的時間段。RA判斷標(biāo)準(zhǔn)為AMI直接PCI開通IRA后即刻至2 h內(nèi)急性發(fā)生的心律失常。嚴(yán)重RA是指：①竇性心動過緩(sinus bradycardia，SB)，心率低于50次/min，持續(xù)2 min以上。②竇性停搏(sinus arrest，SA)，持續(xù)2 min以上。③房室傳導(dǎo)阻滯(atrial ventricular block AVB，Ⅱ度和Ⅲ度)，持續(xù)2 min以上。④頻發(fā)室性早搏(ventricular premature beat，VPB)和多源性VPB。⑤室性心動過速(Ventricular tachycardia，VT)，包括加速性室性自主心律(accelerated idioventricular rhythm，AIR)、陣發(fā)性室性心動過速(paroxysmal ventricular tachycardia，PVT)和持續(xù)性室性心動過速(sustained ventricular tachycardia，SVT)。⑥心室顫動(ventricular fibrillation，VF)。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計各組直接PCI后RA發(fā)生的狀況，包括：SB、SA、VPB、VT、VF。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以百分率表示，組間差異性比較采用檢驗或確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)IRA后，直接行冠狀動脈球囊成形術(shù)(PTCA)，然后置入冠狀動脈內(nèi)支架。PCI后冠狀動脈血流達(dá)到TIMI 3級者63例，TIMI 2級者4例，符合再通標(biāo)準(zhǔn)[1]；其余3例(TIMI血流1級1例，TIMI血流0級2例)未達(dá)再通標(biāo)準(zhǔn)。本組70例AMI患者，共有44例患者發(fā)生RA，部分患者發(fā)生多種心律失常，依據(jù)IRA開通時間段分別統(tǒng)計3組RA類型與病例數(shù)(表1)。

RA發(fā)生率于4 h內(nèi)開通IRA組最高，此后隨著IRA開通時間的延遲，各種RA發(fā)生率呈逐漸下降趨勢；3組間緩慢性心律失常發(fā)生率相互比較無統(tǒng)計學(xué)差異；4 h內(nèi)開通組RA總體發(fā)生率及快速性心律失?？傮w發(fā)生率與其他組相比P＜0.01，室性早搏發(fā)生率與8 h以上組比較P＜0.05，心室顫動與其他兩組比較P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。本組資料中需于術(shù)中干預(yù)的39例次，嚴(yán)重RA有23例次(15例患者)發(fā)生于4 h內(nèi)開通組、11例次(7例患者)發(fā)生于4～8 h組、5例次(4例患者)發(fā)生于8 h以上組，亦呈逐漸下降趨勢，4 h內(nèi)開通組與其他兩組比較P＜0.01，差異具有高度統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 RA與IRA開通時間的關(guān)系[n(%)]

3 討論

據(jù)文獻(xiàn)報道，與溶栓療法相比，直接PCI治療IRA的再通率高，可有效地減少心肌缺血復(fù)發(fā)，為治療AMI的首選方法[4]。但是RA仍是一種不可避免的并發(fā)癥。RA的發(fā)生與再灌注前缺血持續(xù)的時間有關(guān)，再灌注前心肌缺血時間和嚴(yán)重程度可能是損傷組織對RA易損性最重要的決定因素[5]。缺血持續(xù)20～30 min RA發(fā)生率最高，此時細(xì)胞已經(jīng)開始出現(xiàn)不可逆損傷，在不可逆和可逆細(xì)胞損傷間存在著電生理不均勻性達(dá)到最大程度，因而增高嚴(yán)重RA發(fā)生率[6]。RA發(fā)生率起初隨缺血時間延長而上升，達(dá)峰值后隨缺血時間延長而下降，以至RA完全不發(fā)生，此時由于缺血時間過長組織損傷都已不可逆轉(zhuǎn)[7]。RA只發(fā)生于存在可逆性損傷時，出現(xiàn)RA是救治可逆性損傷心肌的敏感指標(biāo)[8]。本資料中，患者從發(fā)病到就診時均已超過30 min，IRA開通時間在1 h以上，RA發(fā)生率已達(dá)峰值，故結(jié)果顯示RA發(fā)生率及嚴(yán)重程度隨開通時間延遲而下降；本組患者4 h內(nèi)開通IRA者只有24例(34.3%)，而快速性心律失常有59.4%、緩慢性心律失常有50%、術(shù)中需干預(yù)的嚴(yán)重RA有59%發(fā)生于此段時間，符合受損心肌細(xì)胞病理演變過程。

4 結(jié)論

AMI直接PCI術(shù)后心律失常發(fā)生率高，RA既是AMI患者血運(yùn)重建成功的標(biāo)志，同時又是再灌注損傷的表現(xiàn)，其發(fā)生及嚴(yán)重程度與IRA再灌注開始時間有明確的相關(guān)性[9]。PCI術(shù)中、術(shù)后持續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測患者心電圖及血壓情況，嚴(yán)重心律失常一旦出現(xiàn)，及時采取有效的治療措施避免發(fā)生嚴(yán)重后果，以提高手術(shù)成功率[10]。

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Objective To retroepectively analyse the correlation between infarction related artery(IRA)turn-on time of acute myocardial infarction(AMI)and reperfusion arrhythmia.Methods 70 patients with AMI undergoing direct PCI treatment were divided into 3 groups according to the IRA turn-on time after invasion：group of 24 cases within 4 hours，group of 27 cases within 4 to 8 hours，and group of 19 cases over 8 hours).Reperfusion arrhythmia occurrence，disposal，prognosis after PCI treatment among the three groups were respectively compared.Results Totally 44 cases showed RA.The incidence rate of RA and the overall incidence rate of tachyarrhythmia in the first group showedP＜0.01 compared with the other two groups；the incidence rate of ventricular premature beat in the first group showedP＜0.05 compared with the third group；the incidence rate of ventricular fibrillation in the first group showedP＜0.05，compared with the other two groups.Conclusion The IRA turn-on time after invasion among the AMI sufferers is definitely correlated to reperfusion arrhythmia.

Acute myocardial infarction；Infarction related artery；Arrhythmia

2014-04-17)

1005-619X(2014)09-0826-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.09.038