鐘敏，魏巍，廖敏，謝曉瀾，肖建斌

(廣東省中醫(yī)院麻醉科，廣州 510120)

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但患者手術(shù)后仍有不同程度的疼痛，安全有效的手術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)于促進(jìn)患者快速康復(fù)具有重要意義。地佐辛是新型阿片受體激動(dòng)拮抗藥，鎮(zhèn)痛效果確切，安全性高[1];氟比洛芬酯是新型的非甾類靶向抗炎鎮(zhèn)痛藥，常用于多模式鎮(zhèn)痛[2]。2013年1至9月，筆者觀察地佐辛復(fù)合氟比洛芬酯用于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者手術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)的臨床療效及安全性，并與傳統(tǒng)阿片類藥物比較，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇期在氣管內(nèi)全身麻醉下行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者60例。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡20～65歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)評(píng)級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)，體質(zhì)量46～75 kg。排除標(biāo)準(zhǔn):患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重肝、腎功能障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例?；颊吆炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理道德委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中輸液量及麻醉藥物用量組間比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

1.2 麻醉方法 手術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg。入手術(shù)室后連接多功能監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血壓和脈搏血氧飽和度。局部麻醉下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管用于輸液和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，左橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈壓。充分去氮給氧，靜脈注射芬太尼3μg·kg－1、丙泊酚2 mg·kg－1、順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg·kg－1麻醉誘導(dǎo)后，氣管插管機(jī)械通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)維持呼末二氧化碳分壓為4.66～5.98 kPa。手術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉深度，間斷靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨維持肌松。采用麻醉趨勢(shì)指數(shù)(Narcotrend index，NI)監(jiān)測(cè)麻醉深度，維持手術(shù)中NI值為37～64。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 手術(shù)縫皮結(jié)束停用瑞芬太尼，對(duì)照組給予負(fù)荷劑量芬太尼1μg·kg－1，治療組負(fù)荷劑量為氟比洛芬酯 1 mg·kg－1，連接鎮(zhèn)痛泵，背景劑量2μg·h－1，PCIA 劑量0.5μg·h－1，鎖定時(shí)間 15 min。泵內(nèi)配方對(duì)照組為芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)公司，規(guī)格:0.5 mg∶10mL，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20003688)1 mg;治療組為地佐辛(江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)公司，規(guī)格:5 mg∶1mL，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字20080329)20 mg+氟比洛芬酯(北京泰德制藥有限公司，規(guī)格:50 mg∶5mL，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥淮字20041508)200 mg，兩組泵內(nèi)均加抗嘔吐藥托烷司瓊(北京華素制藥有限公司，規(guī)格:6 mg∶2mL，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20020564)12 mg并用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100mL。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)后6，18，24，48 h靜息和活動(dòng)狀態(tài)時(shí)的視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS):0為無痛，10為劇痛。記錄Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分:1分為不安靜，煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡但能聽從指令;4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒;5分為呼吸反應(yīng)遲鈍;6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5和6分為鎮(zhèn)靜過度。記錄呼吸抑制(呼吸頻率＜10次·min－1或脈搏血氧飽和度＜90%)、瘙癢、嗜睡、惡心和嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率。記錄48 h后拔除鎮(zhèn)痛泵時(shí)患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果的滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 13.0版軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，所有計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)和Fisher確切概率法，等級(jí)資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)后安靜和活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分 手術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)安靜時(shí)VAS評(píng)分及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分治療組較對(duì)照組明顯降低(P＜0.05)。見表2。

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生率及患者滿意度 治療組瘙癢和呼吸抑制發(fā)生率較對(duì)照組低(P＜0.05)，患者綜合滿意度兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

3 討論

良好的手術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)于促進(jìn)患者手術(shù)后康復(fù)具有重要意義。傳統(tǒng)的阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果確切，但單一應(yīng)用時(shí)不僅用藥量大，且惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)多，因此目前臨床上提倡多模式平衡鎮(zhèn)痛，即根據(jù)不同鎮(zhèn)痛藥的作用機(jī)制及作用時(shí)間，合理復(fù)合用藥，以減少單一藥物劑量，減少不良反應(yīng)，提高鎮(zhèn)痛效果。

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)雖然屬于微創(chuàng)手術(shù)，但手術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間氣腹的建立和消除可引起大量炎癥遞質(zhì)釋放，手術(shù)范圍較廣，應(yīng)激反應(yīng)劇烈，患者手術(shù)后可遭受中重度程度的疼痛[3]。氟比洛芬酯是新型非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，可抑制中樞及外周環(huán)氧化酶的活性，減少前列腺素的合成。其靶向性可提高手術(shù)切口和炎癥部位的藥物濃度，減少傷害性刺激的傳入，減輕手術(shù)創(chuàng)傷所致的炎癥反應(yīng)。但非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛具有封頂效應(yīng)，常與其他鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用[4]。地佐辛是阿片受體激動(dòng)拮抗藥，主要激動(dòng)κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，對(duì)μ受體具有激動(dòng)拮抗雙重作用，呼吸抑制和依賴性發(fā)生率低。本研究將地佐辛與氟比洛芬酯復(fù)合應(yīng)用，并與傳統(tǒng)芬太尼鎮(zhèn)痛相比較。結(jié)果表明，兩組患者安靜時(shí)VAS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分無明顯差別，但活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分治療組較對(duì)照組明顯降低，提示地佐辛復(fù)合氟比洛芬酯對(duì)運(yùn)動(dòng)痛具有較好的抑制作用，這與劉曉宇等[5]的多中心臨床研究結(jié)果一致。

表1 兩組患者一般資料比較

表1 兩組患者一般資料比較

mg對(duì)照組 30 45±7 21 9 55± 9 176±57 2018±210 1239±175 1.9組別 例數(shù) 年齡/歲男 女例體質(zhì)量/kg手術(shù)時(shí)間/min手術(shù)中輸液量/mL丙泊酚用量 瑞芬太尼用量±0.3治療組 30 46±8 23 7 56±10 171±45 2210±178 1165±159 2.0 ±0.5

表2 兩組患者安靜和活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分

表2 兩組患者安靜和活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分

與對(duì)照組比較，*1 P＜0.05

組別與時(shí)間 例數(shù) VAS評(píng)分安靜 活動(dòng)Ramsay評(píng)分/分對(duì)照組306 h 2.17 ±0.43 3.95 ±0.64 3.61 ±0.3518 h 1.96 ±0.57 3.71 ±0.78 3.12 ±0.3324 h 1.85 ±0.67 3.55 ±0.54 2.43 ±0.1548 h 1.57 ±0.67 3.13 ±0.70 2.15 ±0.21治療組 306 h 2.01 ±0.56 2.45 ±0.61*1 3.56 ±0.4318 h 1.87 ±0.47 2.15 ±0.66*1 2.98 ±0.2724 h 1.72 ±0.59 2.08 ±0.57*1 2.67 ±0.3448 h 1.67 ±0.68 1.85 ±0.76*1 2.47 ±0.39

惡心嘔吐是手術(shù)后鎮(zhèn)痛主要不良反應(yīng)之一，也是影響患者綜合滿意度的重要因素。雖然文獻(xiàn)報(bào)道地佐辛可使胃腸道平滑肌松弛，減少惡心、嘔吐的發(fā)生。但筆者前期研究觀察到腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)后患者較易發(fā)生不同程度的惡心嘔吐，因此本研究鎮(zhèn)痛泵內(nèi)均加入抗嘔吐藥托烷司瓊12 mg，但兩組仍有部分患者發(fā)生惡心，但無嘔吐，提示此類手術(shù)后鎮(zhèn)痛要加強(qiáng)惡心、嘔吐的預(yù)防。本研究中治療組不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組明顯減少，提示地佐辛復(fù)合氟比洛芬酯較單純應(yīng)用阿片類藥物鎮(zhèn)痛更為安全舒適。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率及患者滿意度比較

綜上所述，地佐辛復(fù)合氟比洛芬酯可安全有效地用于腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者PCIA，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]李慎占，董河.地佐辛的臨床應(yīng)用研究[J].醫(yī)學(xué)綜述，2012，18(23):4021 －4023.

[2]辜曉嵐，魯振，萬梅方，等.氟比洛芬酯復(fù)合芬太尼用于胸科手術(shù)后鎮(zhèn)痛[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26(5):391－393.

[3]KIRCHHOFF P，DINCLER S，BUCHMANN P.A multivariate analysis of potential risk factors intra-and postoperative complications in 1316 elective laparoscopic colorectal procedures[J].Ann Surg，2008，248(2):259 －265.

[4]LANGFORD R M，MEHTA V.Selective cyclooxygenase inhibition:its role in pain and anaesthesia[J].Biomed Pharmacother，2006，60(7):323 －328.

[5]劉曉宇，段滿林，王建華，等.地佐辛復(fù)合氟比洛芬酯用于上腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛的多中心臨床研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28(3):213 －215.