戚翔，梁治，盧懷海，薄立軍，高璐超，徐雪

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科，石家莊 050000)

舒芬太尼以其強效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制應(yīng)激作用[1]，常用于小兒全身麻醉誘導(dǎo)[2]。右美托咪定是一種高效高選擇性α2受體激動藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感作用[3]，能夠減少手術(shù)中全身麻醉藥用量[4]。2012 年4至8月，筆者在麻醉趨勢指數(shù)(Narcotrend index，NI)監(jiān)測下，比較不同劑量舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定應(yīng)用于小兒全身麻醉誘導(dǎo)，觀察氣管插管期間患兒血流動力學(xué)和灌注指數(shù)(perfusion index，PI)的變化，探討舒芬太尼和右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用能否協(xié)同抑制插管應(yīng)激反應(yīng)，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全身麻醉擇期下腹部手術(shù)患兒45例，預(yù)計手術(shù)時間 2～3 h，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評級為Ⅰ或Ⅱ級，年齡6～11歲，體質(zhì)量18～41 kg，采用雙盲設(shè)計，計算機產(chǎn)生隨機序號，分為3組，每組15例，分別為舒芬太尼 0.1μg·kg－1+ 右美托咪定組(S1組)、舒芬太尼 0.2μg·kg－1+ 右美托咪定組(S2組)、舒芬太尼 0.3μg·kg－1+ 右美托咪定組(S3組)。排除標(biāo)準(zhǔn):先天性心臟病、竇房結(jié)功能障礙、肺功能異常、肝腎功能障礙、癲、聽力障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。本臨床研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試患兒父母均簽署知情同意書。3組患兒的年齡、身高、體質(zhì)量、性別構(gòu)成比、ASA構(gòu)成比、氣管插管時間等一般情況比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)，見表1。

1.2 麻醉方法 患兒手術(shù)前8 h禁食、4 h禁飲，入手術(shù)室后建立靜脈液路，持續(xù)輸注乳酸鈉林格溶液5mL·kg－1·h－1，不給予手術(shù)前藥，術(shù)間溫度控制在23～26℃，連接 Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀(Narcotrend-Compact，SCHILLER 公司，瑞士)，清潔患兒前額皮膚，連接3個專用NT電極片，通過監(jiān)測儀自檢確保皮膚各電阻 ＜6 kΩ，電阻差值 ＜2.5 kΩ，連續(xù)監(jiān)測腦電圖自動分級(Narcotrend stages，NTS)和NI，采用中指接脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)儀探頭(M1192A，Philips公司)監(jiān)測 PI、SpO2，手及上肢以布類包裹行保溫，同時行收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心電圖(electrocardiogram，ECG)、心率(heart rate，HR)、腋溫(temperature，T)連續(xù)監(jiān)測，經(jīng)面罩吸氧安靜5 min后，右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)2mL∶200μg，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字 H20090248)1μg·kg－1，10 min 靜脈注入，并以 0.5μg·kg－1·h－1維持5 min后，NTS分級于D0以下即 NI＜56 時，分別以 60 s 靜脈滴注 0.1μg·kg－1(S1組)、0.2μg·kg－1(S2組)、0.3μg·kg－1(S3組)舒芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，1mL∶50μg，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20054171)，各組靜脈滴注舒芬太尼2 min后給予羅庫溴銨0.8 mg·kg－1，60 s后由同一位麻醉醫(yī)師進行直視氣管插管操作，插管成功后 Drager primus麻醉機行機械通氣，潮氣量8～10mL·kg－1，呼吸率14～18次·min－1，維持二氧化碳分壓4.66～5.32 kPa。采集數(shù)據(jù)至插管后5 min停止，后續(xù)麻醉維持:吸入 2%七氟烷，靜脈持續(xù)泵入右美托咪定0.5μg·kg－1·h－1，間斷給予肌松藥維持麻醉，手術(shù)結(jié)束前15 min停止右美托咪定泵入，縫皮時停止七氟醚吸入。若NTS分級在D0以上即NI＞64或體動，單次靜脈推注丙泊酚 1～2 mg·kg－1，HR ＜65次·min－1，給予阿托品0.01 mg·kg－1;HR ＞ 100 次 ·min－1，給予丙泊酚 1 ～2 mg·kg－1。麻醉誘導(dǎo)開始即行面罩輔助或控制呼吸，維持SpO2＞98%。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 記錄患兒入手術(shù)室5 min后為基礎(chǔ)值(t0)，右美托咪定 0.5μg·kg－1·h－1靜脈滴注 5 min時(t1)、靜脈滴注舒芬太尼3 min時(t2)、插管即刻(t3)、插管后 1 min(t4)、5 min(t5)的 SBP、DBP、MAP、HR及PI、NI值。記錄各組手術(shù)中阿托品及丙泊酚的應(yīng)用例數(shù)。手術(shù)后觀察呼吸恢復(fù)時間、躁動發(fā)生率、拔管時間、清醒時間、惡心嘔吐發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0版軟件進行處理。所有計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組內(nèi)和組間比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒不同時間點血流動力學(xué)變化及PI、NI的比較 3 組患兒 SBP、DBP、MAP、HR、PI在 t1、t2時點與本組t0比較均顯著下降(P ＜0.05)，S1組SBP、DBP、MAP、HR 在 t3、t4、t5與 t0比較顯著升高(P ＜ 0.05)，且與S2、S3組同時點比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，S2組HR在t3、t4、t5與 S3組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。S1組 PI在 t3、t4、t5較 S2、S3組顯著降低(P ＜0.05)，S2、S3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞ 0.05)。NI各組各時點與基礎(chǔ)值t0比較均顯著下降(P＜0.05)，各組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(表2)。

2.2 3組患兒手術(shù)后反應(yīng)及手術(shù)中阿托品、丙泊酚應(yīng)用例數(shù)比較 手術(shù)后呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、清醒時間、阿托品應(yīng)用例數(shù)S1、S2組與S3組比較顯著降低(P＜0.05)，丙泊酚應(yīng)用例數(shù)、手術(shù)后躁動發(fā)生率S1組比S2、S3組顯著增多(P＜0.05)，各組惡心、嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(表3)。

表1 3組患兒一般資料比較Tab.1 Comparison of general characteristics among three groups of children

表1 3組患兒一般資料比較Tab.1 Comparison of general characteristics among three groups of children

組別 例數(shù) 男 女/s S1組例年齡/歲身高/cm體質(zhì)量/kg氣管插管時間15 8 7 8.5 ±1.8 138.5 ±9.8 35.2 ±5.7 12.3 ±1.3 S2組 15 6 9 7.8 ±1.9 140.3 ±5.2 35.9 ±6.2 13.4 ±2.6 S3組15 7 8 8.3 ±1.6 136.8 ±10.9 32.3 ±4.6 11.1 ±1.4

表2 3組患兒不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)及PI、NI比較Tab.2 Comparison of hemodynamics，PI and NI at different time points among three groups of children

表2 3組患兒不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)及PI、NI比較Tab.2 Comparison of hemodynamics，PI and NI at different time points among three groups of children

與本組 t0比較，F(xiàn) ＞5.132，*1 P ＜0.05;與 S2組同時間點比較，F(xiàn) ＞5.934，*2 P ＜0.05;與 S3組同時間點比較，F(xiàn) ＞6.276，*3 P ＜0.05Compared with t0 in the same group，F(xiàn) ＞5.132，*1 P ＜0.05;compared with S2 group at the same time point，F(xiàn) ＞ 5.934，*2 P ＜ 0.05;compared with S3 group at the same time point，F(xiàn) ＞6.276，*3 P ＜0.05

組別與時間SBP DBP MAP mmHg HR/(次·min－1)PI NI S1組t0 108.2 ±9.3 59.0 ±5.7 75.4 ±5.5 88.5 ±9.0 1.7 ±0.2 97.8 ±0.8 t1 95.7 ±5.2*1 54.0 ±3.9*1 67.1 ±3.9*1 78.3 ±2.2*1 3.0 ±0.3*1 40.5 ±6.3*1 t2 93.2 ±2.6*1 52.8 ±3.1*1 66.3 ±2.2*1 75.8 ±2.5*1 3.1 ±0.3*1 39.8 ±3.6*1 t3 125.2 ±7.1*1*2*3 76.6 ±3.5*1*2*3 92.7 ±3.4*1*2*3 99.0 ±4.6*1*2*3 1.0 ±0.4*2*3 50.5 ±2.7*1 t4 121.0 ±4.1*1*2*3 74.3 ±6.4*1*2*3 89.6 ±4.5*1*2*3 104.5 ±4.4*1*2*3 0.9 ±0.2*2*3 42.2 ±2.6*1 t5 120.3 ±5.3*1*2*3 72.8 ±7.2*1*2*3 88.5 ±5.6*1*2*3 95.0 ±3.2*1*2*3 1.5 ±0.3*2*3 41.1 ±3.6*1 S2組t0 107.2 ±14.0 60.7 ±6.1 75.7 ±5.2 86.7 ±8.6 1.6 ±0.4 96.5 ±1.6 t1 97.3 ±7.4*1 55.5 ±4.2*1 69.4 ±4.5*1 74.0 ±5.1*1 3.2 ±0.5*1 41.3 ±6.6*1 t2 93.5 ±6.1*1 52.5 ±3.4*1 66.2 ±1.7*1 71.3 ±2.4*1 3.5 ±0.4*1 38.2 ±3.2*1 t3 99.6 ±5.5 60.3 ±3.3 73.7 ±2.8 80.3 ±2.3*3 2.3 ±0.5 43.2 ±5.4*1 t4 97.5 ±6.3 64.8 ±5.1 77.7 ±2.7 87.2 ±2.9*3 2.5 ±0.2 41.8 ±3.0*1 t5 99.3 ±3.6 61.8 ±4.7 74.2 ±3.6 78.3 ±4.0*3 2.7 ±0.3 41.2 ±5.6*1 S3組t0 102.5 ±8.0 61.5 ±6.9 75.2 ±4.1 87.2 ±9.5 1.6 ±0.2 97.2 ±1.5 t1 95.0 ±8.1*1 59.0 ±5.5*1 71.0 ±5.6*1 73.7 ±5.4*1 3.4 ±0.6*1 41.4 ±4.1*1 t2 92.5 ±4.3*1 54.2 ±5.8*1 67.0 ±3.8*1 69.2 ±2.8*1 3.5 ±0.5*1 37.7 ±6.1*1 t3 92.7 ±4.6 55.7 ±2.3 68.0 ±2.8 68.7 ±3.6*1 2.4 ±0.2 41.3 ±4.3*1 t4 102.7 ±5.5 61.8 ±3.9 75.4 ±2.6 64.3 ±3.8*1 2.6 ±0.3 40.8 ±5.6*1 t5 100.0 ±2.8 59.2 ±3.4 72.8 ±2.6 62.8 ±6.9*1 3.1 ±0.4 40.6 ±6.5*1

3 討論

NI是唯一結(jié)合不同年齡具有不同腦電信號這一特點計算而得出的，因此對小兒麻醉深度監(jiān)測更具有客觀、準(zhǔn)確性，備受小兒麻醉師的關(guān)注[5]。MUNTE等[6]研究結(jié)果驗證了在應(yīng)用丙泊酚達至同等鎮(zhèn)靜狀態(tài)時不同年齡組的小兒NI值不同，本研究以此為依據(jù)，將6～11歲患兒納入觀察對象，使研究結(jié)果更為可靠。

雖然右美托咪定的說明書及用藥指南中并未提及小兒的應(yīng)用范疇及用藥劑量，但近年來，大量國外研究證實右美托咪定可應(yīng)用于小兒麻醉[7-9]，其負荷量為1.0μg·kg－1，并以 0.5μg·kg－1·h－1維持能夠提供良好的鎮(zhèn)靜，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，并無呼吸抑制的發(fā)生[10]。依此研究結(jié)論行前期預(yù)試驗，筆者發(fā)現(xiàn):1.0μg·kg－1負荷劑量右美托咪定輸注后雖然患兒意識程度有降低，但NI監(jiān)測未能達到試驗要求水平，但繼之以維持量0.5μg·kg－1·h－1輸注3 ～5 min 后 NI值可快速達到理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，考慮是因為右美托咪定在體內(nèi)達到了穩(wěn)定的血藥濃度，故試驗中以右美托咪定維持量 0.5μg·kg－1·h－15 min 后行插管以充分發(fā)揮其作用。

表3 3組手術(shù)后觀察指標(biāo)及特殊用藥情況例數(shù)比較Tab.3 Comparison of postoperative observation and special drugs among three groups of children

表3 3組手術(shù)后觀察指標(biāo)及特殊用藥情況例數(shù)比較Tab.3 Comparison of postoperative observation and special drugs among three groups of children

與 S3組比較，F(xiàn) ＞5.988 或 χ2＞25.86，*1 P ＜0.05;與 S2組比較，F(xiàn) ＞7.054 或 χ2＞25.86，*2 P ＜0.05Compared with S3 group，F(xiàn) ＞5.988 or χ2 ＞25.86，*1 P ＜0.05;compared with S2 group，F(xiàn) ＞7.054 or χ2 ＞25.86，*2 P ＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)后呼吸恢復(fù)時間/min手術(shù)后躁動/例拔管時間 清醒時間 惡心嘔吐 應(yīng)用阿托品 應(yīng)用丙泊酚min 例S1組 15 5.7 ±1.2*1 4*1*2 12.4 ±3.6*1 20.1 ±1.8*1 0 0*1 6*2 S2組 15 6.3 ±1.5*1 0 13.7 ±2.3*1 22.3 ±3.1*1 0 0*1 0 S3組15 9.0 ±2.1 0 19.5 ±4.3 30.4 ±2.7 1 3 0

0.3 μg·kg－1舒芬太尼復(fù)合丙泊酚能有效地抑制小兒氣管插管時的應(yīng)激反應(yīng)，而 0.1μg·kg－1舒芬太尼復(fù)合丙泊酚對控制插管引起的心血管反應(yīng)較差[11-12]，但由于本研究中應(yīng)用的右美托咪定本身具有抗應(yīng)激作用[2]，故各組舒芬太尼劑量仍以 0.1，0.2，0.3μg·kg－1為標(biāo)準(zhǔn)。研究結(jié)果顯示，舒芬太尼0.1μg·kg－1聯(lián)合右美托咪定，仍不能有效抑制插管反應(yīng)，表現(xiàn)為 SBP、DBP、MAP、HR插管操作期間顯著高于基礎(chǔ)值，追加丙泊酚例數(shù)顯著多于S2、S3組。由此可見，該劑量麻醉誘導(dǎo)應(yīng)用尚需復(fù)合其他措施，以減弱插管反應(yīng)。

與S1組相比，S2組、S3組在氣管插管過程中表現(xiàn)出良好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性，說明舒芬太尼 0.2，0.3μg·kg－1聯(lián)合右美托咪定均能夠有效抑制氣管插管應(yīng)激。但S3組竇性心動過緩發(fā)生比率增高，可見0.3μg·kg－1舒芬太尼與右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用使心臟負性頻率作用增加，應(yīng)用阿托品例數(shù)顯著增多。

PI通常由末梢血氧探頭無創(chuàng)測得，可反映小動脈的搏動強度，即反映血流灌注能力。低溫、血管收縮、組織灌注不足等均可使其降低，故PI值可迅速、有效地反映氣管插管和手術(shù)切皮等傷害性刺激反應(yīng)[13-14]。本研究中S1組插管操作期間PI明顯降低，從另一方面證實該劑量舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定不能完全抑制傷害性刺激。S2組、S3組在t3、t4時點循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)與基礎(chǔ)值相比較均無顯著差異，PI比基礎(chǔ)值升高，提示較強的插管刺激沒有對S2組、S3組患兒產(chǎn)生不良影響，表現(xiàn)為末梢血管無收縮，灌注良好，說明該兩組劑量均對氣管插管刺激產(chǎn)生了有效的抑制作用。與既往0.3μg·kg－1舒芬太尼為最佳插管劑量[11-12]相比，本研究在聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定后舒芬太尼劑量0.2μg·kg－1時即可有效抑制插管期間血流動力學(xué)波動，可見二者產(chǎn)生了協(xié)同鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗應(yīng)激作用。且S2組手術(shù)后呼吸恢復(fù)時間和蘇醒時間顯著短于S3組。

隨著阿片類藥物劑量增加，藥物不良反應(yīng)會加大，惡心、嘔吐發(fā)生率增高，但本試驗手術(shù)后觀察各組之間惡心、嘔吐發(fā)生率并無顯著差異，考慮與合用右美托咪定有關(guān)，與國外文獻報道一致[15]，具體機制有待研究。S1組手術(shù)后躁動例數(shù)明顯增加，分析與手術(shù)后鎮(zhèn)痛不全有關(guān)，手術(shù)后應(yīng)適時追加鎮(zhèn)痛藥物。

綜上所述，小兒全身麻醉下腹部手術(shù)麻醉誘導(dǎo)應(yīng)用 0.2μg·kg－1舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定插管，可維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)，手術(shù)后蘇醒快，不良反應(yīng)發(fā)生率降低。

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