牟連生，薛南平

(重慶市梁平縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 405200)

顱腦創(chuàng)傷在發(fā)病早期即可繼發(fā)明顯的腦水腫，從而引起顱內(nèi)壓(ICP)增高，治療不及時或不當(dāng)可能危及生命，因此控制ICP是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。手術(shù)干預(yù)固然無可替代，但術(shù)后的降ICP等治療也相當(dāng)重要。目前用于治療腦水腫最常見的藥物有高滲脫水劑、強效利尿劑和高滲鹽水。長期以來，臨床上主要依靠應(yīng)用甘露醇脫水降低ICP，但甘露醇是一種高滲脫水劑，在提高血漿滲透壓的同時，使血腦屏障完整的正常腦組織也產(chǎn)生脫水，在血腦屏障破壞的挫傷灶區(qū)脫水劑從血管內(nèi)流到病區(qū)腦組織內(nèi)，反而加重病區(qū)腦水腫。另外，甘露醇的脫水作用存在明顯的反跳現(xiàn)象，且易誘發(fā)急性腎功能不全、電解質(zhì)紊亂、心功能不全等并發(fā)癥。因此，作為高效利尿脫水劑的呋塞米和各種濃度的高滲鹽水成了熱門選擇。筆者應(yīng)用呋塞米聯(lián)合甘露醇用于治療腦水腫，療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

隨機(jī)選取在我院神經(jīng)外科住院的腦水腫患者138例，均排除原發(fā)性腦干傷，肝、腎功能不全，心功能不全，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重消化道出血者。其中男85例，女53例;年齡25～58歲;車禍傷95例，打擊傷13例，墜落傷11例，砸傷8例，跌傷5例，腦膜炎4例，腦瘤2例;入院格拉斯哥(GCS)評分3～8分，ICP為25～28 mmHg。隨機(jī)分成兩組，呋塞米+甘露醇(FM)組和高滲鹽水(HS)組，各69例。兩組患者的年齡、性別、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。

1．2 方法

FM組采用呋塞米(粉劑，湖南五洲通藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號為13051521，規(guī)格為20 mg)20 mg加入0．9%氯化鈉注射液10 mL靜脈注射與20%甘露醇(水劑，山東齊都藥業(yè)有限公司，批號為13063003，規(guī)格為250 mL)125 mL靜脈滴注，每6小時1次。HS組在10～15 min內(nèi)靜脈滴注7．5%高滲鹽水(高滲鹽水配置方法:10%氯化鈉注射液220 mL+0．9%氯化鈉注射液80 mL配制成7．5%氯化鈉注射液)4 mL/kg，然后以10%右旋糖酐500 mL靜脈滴注，以延長擴(kuò)容時間。所有患者均于用藥前、用藥后15，30，60，90，120 min 和 3，4，5 h 以側(cè)腦室穿刺插管外引流。

連續(xù)監(jiān)測6 h內(nèi)ICP、MAP和尿量;7 d后進(jìn)行效果評估。包括一般情況，如血壓、脈搏、尿量、各種并發(fā)癥情況;神經(jīng)系統(tǒng)情況包括 ICP、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、意識、瞳孔、GCS評分;生化檢查包括用藥前后及治療過程中抽取靜脈血，檢測血、尿常規(guī)，電解質(zhì)水平，肝、腎功能)。

1．3 療效評判標(biāo)準(zhǔn)[1]

顯效:頭痛、嘔吐等癥狀在用藥后24 h減輕，3～5 d消失，神志逐漸清醒，瞳孔等大等圓，光反射靈敏，ICP較用藥前增高部分下降75% 以上，CT檢查腦水腫范圍較用藥前減輕75% 以上;有效:頭痛、嘔吐等癥狀在用藥后48 h減輕，5～7 d消失，神志、瞳孔改善明顯較顯效慢，ICP增高部分下降25% ～75%，CT檢查腦水腫范圍較用藥前減輕25% ～75%;無效:用藥7 d后臨床癥狀無緩解，ICP下降24%以下，CT檢查腦水腫范圍較用藥前減輕24%以下或不明顯。顯效+有效=總有效。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 10．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 臨床療效

FM組69例，顯效19例，有效29例，無效21例，總有效率為69．57%;HS組69例，顯效22例，有效33例，無效14例，總有效率為79．71%。兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。

2．2 ICP及24 h尿量比較

FM組用藥后約1 h達(dá)到ICP降壓高峰，約在用藥后3 h開始反彈，HS組起效時間快于FM組，但降壓幅度FM組高于HS組，詳見表1。FM組的利尿效果明顯優(yōu)于HS組，HS組在用藥后4 h尿量變化比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，詳見表2。

表1 兩組患者ICP檢測變化(，mmHg)

表1 兩組患者ICP檢測變化(，mmHg)

注:與治療前相比，★P ＜0．05;與 HS組相比，◇P ＜0．05。下表同。

時間用藥前用藥后 0．5 h 1 h 2 h 3 h 4 h 5 h 6 h第7天FM組26．85 ± 0．95 25．31 ± 1．24◇16．56 ± 2．12★◇17．34 ± 1．42★◇20．62 ± 1．17★◇22．23 ± 0．72★23．74 ± 1．86★24．41 ± 1．02★14．64 ± 1．04★HS組26．85 ± 0．95 17．31 ± 1．24★21．56 ± 2．12★23．34 ± 1．42★23．62 ± 1．17★24．23 ± 0．72 24．74 ± 1．86 25．41 ± 1．02 13．60 ± 1．24

表2 兩組患者尿量變化比較(，mL)

表2 兩組患者尿量變化比較(，mL)

時間用藥前24 h總尿量用藥后 0．5 h 1 h 2 h 3 h 4 h 5 h 6 h第7天FM組1 842±425 164±20◇262±15◇168±14◇142±13◇124±15◇95±10◇85±13◇3 985±365★◇HS組1 846±430 100±12 181±24 92±32 83±18 71±13 68±7 62±10 1 953±232

2．3 MAP 變化比較

FM組治療后MAP顯著升高(P＜0．05)，約1 h達(dá)高峰，升幅為(2．3±3．2)mmHg，有效持續(xù)時間為(3．7 ±1．2)h;HS 組治療后 MAP 亦顯著升高(P ＜0．05)，約 0．5 h達(dá)高峰，升幅為(8．6±2．1)mmHg，有效持續(xù)時間僅(2．7 ±1．4)h。6 h 后 MAP 變化值，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。7 d后，兩組MAP比較，差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。

2．4 治療后生化檢查比較

FM組6 h后血鈉、血鉀明顯下降(P＜0．05)，出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，均通過及時補鈉、補鉀治療后，24 h血鈉、血鉀無異常。HS組血鈉和血鉀無明顯變化(P＞0．05)。

2．5 神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果

兩組治療7 d后，GCS評分均優(yōu)于治療前(P＜0．05)，兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。

2．6 不良反應(yīng)發(fā)生情況

FM組電解質(zhì)紊亂11例，腎功能異常13例，尿常規(guī)異常9例;HS組電解質(zhì)紊亂2例，腎功能異常3例，ICP反跳1例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。

3 討論

呋塞米作為治療腦水腫的強效利尿劑，主要是通過快速增加尿量提高血漿滲透壓而起到降顱壓的作用，亦能有效減少腦脊液的分泌而達(dá)到降ICP作用。但單用呋塞米作用有限，作用時間短，易致電解質(zhì)紊亂，而與甘露醇合用，則會增加ICP降壓效果和持續(xù)時間[2]。而近年來對高滲鹽水的研究相對更多，在治療腦水腫方面，已有實驗室和臨床研究等各方面數(shù)據(jù)支持，HS已被證實具有降低ICP、改善腦水腫情況，有望作為腦水腫脫水治療的一線藥物[3]。高滲鹽水的濃度有很多，但大部分的臨床研究認(rèn)為7．5%的高滲鹽水用于腦水腫更優(yōu)[3－4]。目前，臨床研究的主要是甘露醇與高滲鹽水，或單獨使用甘露醇，或單獨使用呋塞米，呋塞米和甘露醇聯(lián)合使用，而關(guān)于甘露醇和呋塞米聯(lián)合使用與高滲鹽水進(jìn)行比較的研究目前還較少。

本研究結(jié)果顯示，兩組在ICP、MVP等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05);FM組利尿性和ICP降壓持續(xù)時間優(yōu)于HS組;在對血鈉和血鉀的影響上，HS組明顯優(yōu)于FM組;從不良反應(yīng)發(fā)生情況看，HS組優(yōu)于FM組。

呋塞米和甘露醇聯(lián)合應(yīng)用確實減少了單獨使用甘露醇或單獨使用呋塞米所帶來的風(fēng)險，并增強了效果，但其安全性還值得研究。而高滲鹽水雖然比較安全，但其持續(xù)時間較短，在顱內(nèi)壓方面，ICP在用藥1 h后大幅度上升，對于ICP高的患者來說是不安全因素。

近年來，有報道新的長效吡啶磺酰脲類強效袢利尿劑托拉塞米治療腦水腫的療效和安全性均高于呋塞米和甘露醇[5]，但由于其價格高昂和新藥推廣困難，我國大部分醫(yī)院尚未引進(jìn)，依然使用呋塞米。呋塞米作為一種使用廣泛而便宜的藥物，其研究還將繼續(xù)。另外，高滲鹽水會出現(xiàn)腎衰竭[6]、低鉀血癥[1]、高血鉀、ICP反跳[7]、高鈉血癥[8]、腦橋中央髓鞘溶解[9－10]等不良反應(yīng)。而高滲鹽水在其使用濃度及劑量、給藥方式及速度(持續(xù)靜脈輸注，重復(fù)靜脈輸注，一次性靜脈輸注)等方面，仍需要大量的動物試驗及大宗病例的臨床研究來明確。近年來也有中藥治療腦水腫的相關(guān)報道，如β－七葉皂苷鈉[11]。相信通過不斷的探索和研究，關(guān)于腦水腫的脫水治療將會變得更安全、有效。

[1]顏玉峰，姚慧斌，沈 曉，等．高滲鹽水治療創(chuàng)傷性腦水腫合并顱內(nèi)高壓的療效分析[J]．創(chuàng)傷外科雜志，2013，15(4):296－300．

[2]李維平，黃國棟，王建中，等．重型顱腦損傷患者甘露醇、速尿和白蛋白降顱壓作用的臨床觀察[J]．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2005，4(4):377－379．

[3]柴福民，羅小玲，馬 亮，等．腦水腫使用高滲鹽水及甘露醇的療效觀察[J]．中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3(19):23 －24．

[4]梁碧先．各種濃度高滲鹽水對重型顱腦外傷后腦水腫的效果觀察[J]．河北醫(yī)學(xué)，2011，4(4):434－437．

[5]熊鵬舉，錢鎖開．托拉塞米治療顱腦創(chuàng)傷后急性腦水腫60例療效分析[J]．現(xiàn)代診斷與治療2010，21(2):81－83．

[6]Huang PP，Stucky FS，Dimick AR，et al．Hypertonic sodium resuscitation is associated with renal failure and death[J]．Ann Surg，1995，221:543 － 554．

[7]Qureshi A，Suarez J．Use of hypertonic saline solutions in treatment of cerebral edema and intracranial hypertension[J]．Crit Care Med，2002，28(9):3 301－3 313．

[8]李小林，邱銀冰，曾祥俊，等．連續(xù)使用7．27%高滲鹽水治療急性腦水腫的臨床研究[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(15):139－140．

[9]黃燕飛．滲透性脫髓鞘綜合征4例臨床分析[D]．山東:山東大學(xué)，2010．

[10]Singhi SC，Tiwari L．Management of intracranial hypertension[J]．Indian J Pediatr，2009，76(5):519 － 529．

[11]余紅麗，陳奇翰，吳曼麗．β－七葉皂苷鈉治療腦水腫48例[J]．中國藥業(yè)，2012，21(9):58．