楊 靜，江 穎，劉麗霞，張鐵華，章 靜，楊 濤

(河北省玉田縣醫(yī)院，河北 唐山 064100)

淚小管斷裂在眼科較常見，如不及時(shí)吻合、重建淚道，將造成 終身流淚，給患者日常生活與工作帶來極大影響[1]。淚小管斷裂吻合術(shù)是目前治療淚小管斷裂的主要方法，筆者于2010年7月至2013年2月對(duì)40例(46眼)淚小管斷裂患者在行淚小管斷裂吻合術(shù)同時(shí)采用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(貝復(fù)舒)眼用凝膠沖洗、滴眼以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2010年7月至2013年2月行淚小管斷裂吻合術(shù)治療的下淚小管斷裂患者 82例(96眼)，年齡 18～67歲，平均(40．8±11．2)歲;其中男 61 例(72眼)，女 21例(24 眼);車禍所致38例，拳擊傷所致27例，玻璃等銳器刺傷17例;就診時(shí)距受傷時(shí)間 45 min～72 h，平均(15．4±6．8)h。所有患者術(shù)前均行 CT以檢查排除鼻骨、眶骨骨折，并詢問既往病史排除外傷前合并淚道阻塞、淚囊炎等疾病。隨機(jī)分為試驗(yàn)組40例(46眼)和對(duì)照組42例(50眼)。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 治療方法

術(shù)前完善患者血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖等各項(xiàng)術(shù)前檢查后，對(duì)兩組患者均采取淚小管斷裂吻合術(shù)。所有患者均行滑車神經(jīng)、眶下神經(jīng)阻滯麻醉，局部可采取少量浸潤(rùn)麻醉。麻醉成功后牽引并充分暴露傷口，先用沖洗針頭探入淚小點(diǎn)以查找淚小管側(cè)斷端，再根據(jù)淚道解剖走向探尋淚小管鼻側(cè)斷端。淚小管鼻側(cè)斷端略呈白色，為一喇叭口樣管狀結(jié)構(gòu)，經(jīng)沖洗針頭向鼻側(cè)斷端注入0．9%氯化鈉注射液，有水流入鼻咽部即可證實(shí)。術(shù)中可先用規(guī)尺直接初步判斷淚小管鼻側(cè)斷端位置，如直接探尋失敗，可通過沿淚囊探尋淚總管法、探針插入指引法、捏鼻憋氣法等尋找淚小管鼻側(cè)斷端，并用0．9%氯化鈉注射液沖洗驗(yàn)證。待確定鼻側(cè)斷端后放置硅膠淚道引流管并用0．9%氯化鈉注射液沖洗以確定引流通暢，試驗(yàn)組此時(shí)用沖洗針頭向淚道內(nèi)注入少量貝復(fù)舒(珠海億勝生物制藥有限公司，批號(hào)為20090503)并留置片刻。置管成功后，用10－0縫線進(jìn)行斷端無張力吻合，同時(shí)用5－0縫線對(duì)位縫合、固定周圍軟組織，并分層縫合眼瞼板、眼周肌肉及皮膚。術(shù)后3 d常規(guī)抗感染治療，術(shù)后應(yīng)用0．9%氯化鈉注射液每3～4天進(jìn)行1次淚道沖洗，直至患者淚道通暢且淚小點(diǎn)處無紅腫;術(shù)后3個(gè)月拔管，拔管后每周沖洗1次，連續(xù)沖洗4周。試驗(yàn)組則在該沖洗外，于術(shù)后每周應(yīng)用貝復(fù)舒沖洗1次，連續(xù)沖洗4周;同時(shí)試驗(yàn)組術(shù)后給予貝復(fù)舒滴眼，白天4～5次，晚上1～2次;對(duì)照組術(shù)后給予左氧氟沙星滴眼，次數(shù)與試驗(yàn)組相同。兩組均連續(xù)滴眼1～2個(gè)月。

1．3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組術(shù)后局部紅腫、疼痛、鼻塞不適等并發(fā)癥情況。兩組拔管后均隨訪半年，觀察患者溢淚、淚道堵塞等情況，并以此判定治療療效。

1．4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]

治愈:患者拔管后半年內(nèi)無溢淚癥狀，且沖洗淚道時(shí)通暢無阻;好轉(zhuǎn):患者拔管后半年內(nèi)仍有輕度溢淚癥狀，沖洗淚道時(shí)通暢但阻力較大，且可見部分反流;未愈:患者拔管后半年內(nèi)仍常有溢淚，且沖洗淚道時(shí)不通暢，部分患者可見膿性分泌物。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

兩組并發(fā)癥發(fā)生率及療效比較采取 χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1和表2。

表1 兩組患者療效比較[眼(%)]

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 [眼(%)]

3 討論

淚小管是眼內(nèi)淚液的重要引流通道，其中尤以下淚小管最為重要，幾乎承擔(dān)了75%淚液的導(dǎo)流。但受淚小管解剖位置表淺、管壁薄等影響，當(dāng)外力作用于眼瞼造成眼瞼損傷時(shí)，也極易波及淚小管而引起淚小管斷裂，其中尤以下淚小管斷裂最常見。淚小管斷裂后若不能及時(shí)有效復(fù)位，患者將可能留有終生流淚的后遺癥而給其生活、工作造成嚴(yán)重影響。因此，淚小管斷裂吻合術(shù)不僅要考慮到如何有效恢復(fù)淚小管解剖位置，而且也應(yīng)考慮患者日后生活、工作的美容需求。

堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)是目前已知作用最強(qiáng)的促細(xì)胞生成因子，可有效促進(jìn)神經(jīng)中胚層、外胚層來源的組織(如上皮組織、成纖維細(xì)胞等)修復(fù)、再生。目前，該生長(zhǎng)因子已廣泛用于臨床促創(chuàng)面愈合、血管生成及組織損傷修復(fù)。湯凌浩等[3]報(bào)道，bFGF能有效刺激鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后鼻黏膜內(nèi)成纖維細(xì)胞增殖與膠原纖維合成，利于黏膜損傷愈合;吳偉等[4]將其用于人角膜上皮細(xì)胞培養(yǎng)，觀察發(fā)現(xiàn)bFGF對(duì)人角膜上皮細(xì)胞具有促增殖、細(xì)胞遷徙的作用，這說明bFGF對(duì)眼表創(chuàng)傷愈合也有積極作用。近年來，不少專家學(xué)者已將其應(yīng)用范圍拓展至皮膚美容，以期通過bFGF在激發(fā)成纖維細(xì)胞增加、促愈素增多的同時(shí)也可調(diào)節(jié)多種氨基酸、膠原纖維、彈性蛋白等多種物質(zhì)的平衡而維持皮膚活力、保持皮膚彈性，目前bFGF已在消除皮膚皺紋、美白滋潤(rùn)肌膚、清除黃褐斑、治療表皮燙傷等方面取得了一定進(jìn)展與療效[5－6]。

在本研究中，筆者將bFGF用于淚小管斷裂吻合術(shù)輔助治療。所用貝復(fù)舒眼用凝膠主要成分即重組牛bFGF，目前該藥已廣泛應(yīng)用于臨床研究。同時(shí)貝復(fù)舒所用藥物基質(zhì)為卡波姆，是一種人工淚液類似物，在眼眶內(nèi)具有自動(dòng)成膜、流變性好等優(yōu)點(diǎn)，可用于保護(hù)或修復(fù)眼部損傷。本研究結(jié)果顯示，給予貝復(fù)舒術(shù)中、術(shù)后沖洗及滴眼，患眼淚小管斷裂吻合術(shù)治愈率顯著提高，且術(shù)后淚小點(diǎn)紅腫、感染及眼部異物感發(fā)生率明顯降低。該研究結(jié)果與江穎等[2]報(bào)道的結(jié)果相符，提示貝復(fù)舒對(duì)淚小管斷裂吻合術(shù)有積極意義。筆者還發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組有2例患者在拔管前因眼部異物感，用手指摳眼角時(shí)不慎將引流管拖出少許，后經(jīng)探針成功推送至鼻淚管內(nèi)。說明術(shù)后護(hù)理是確保淚小管斷裂吻合術(shù)手術(shù)成功的保障。為此，筆者總結(jié)了兩點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn):1)除常規(guī)術(shù)后護(hù)理及健康教育外，術(shù)后尤其應(yīng)向患者強(qiáng)調(diào)不可摳刮眼角，以防硅膠管拖出;同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)并示范患者正確的滴眼方法，指導(dǎo)患者如何自下而上擦拭眼周分泌物及淚液，盡可能減少眼部感染概率。2)拔管后定期沖洗對(duì)預(yù)防吻合口粘連所致淚道狹窄具有重要意義，故住院期間護(hù)理人員尤其要向患者強(qiáng)調(diào)定期沖洗的重要性;患者淚道沖洗時(shí)，護(hù)理人員也應(yīng)事先向患者講解配合方法，并做好患者心理護(hù)理，以減輕患者的恐懼心理，提高其依從性。

綜上所述，貝復(fù)舒眼用凝膠對(duì)提高淚小管斷裂吻合術(shù)治愈率并減少術(shù)后并發(fā)癥具有積極作用，做好術(shù)后護(hù)理對(duì)確保淚小管斷裂吻合術(shù)療效也至關(guān)重要。但考慮到bFGF也可能造成成纖維細(xì)胞等的過度增殖，故貝復(fù)舒在淚小管斷裂吻合術(shù)中的遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步研究。

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