劉 晶，宋 濤，姚蘭輝

（1廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，廣東 中山 528400；2新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)中心，烏魯木齊 830054）

膠質(zhì)瘤是常見的顱內(nèi)惡性腫瘤，手術(shù)是否全切是影響患者預(yù)后的重要因素之一[1]。目前國(guó)內(nèi)外研究一致認(rèn)為術(shù)中超聲（IOUS）具有實(shí)時(shí)、方便靈活、安全無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低廉、定位準(zhǔn)確、可反復(fù)檢查等優(yōu)勢(shì)[2]，而且能快速完成任意層面的斷層掃描，但是對(duì)于膠質(zhì)瘤術(shù)后殘余的準(zhǔn)確性判斷，國(guó)內(nèi)外學(xué)者仍有爭(zhēng)議。本研究旨在評(píng)價(jià)術(shù)中超聲能否作為判斷幕上膠質(zhì)瘤術(shù)后殘余的可靠標(biāo)準(zhǔn)，從而獲得一種簡(jiǎn)便易行、安全可靠、易被患者和醫(yī)生接受、判斷結(jié)果簡(jiǎn)單明了的研究方法。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2007年7月－2013年12月MRI和CT疑似腦膠質(zhì)瘤患者44例160個(gè)病灶，包括不同級(jí)別的、不同部位的、不同病程階段的、有或無(wú)并發(fā)癥以及原發(fā)、復(fù)發(fā)和放療后的所有病例。術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)，年齡22～68歲。

1.2儀器應(yīng)用PHILIPS公司HD11和日立5500型專用術(shù)中超聲儀，配備術(shù)中專用凸陣及線陣探頭（L型），頻率范圍為5.0～15.0MHz。常規(guī)開顱，去骨瓣，術(shù)中專用探頭表面涂有耦合劑，外套無(wú)菌塑料袋，經(jīng)硬膜外或直接在腦組織表面探查，記錄病變部位、大小、距離硬膜深度、病變回聲、邊界與周鄰的關(guān)系、血流情況。在腫瘤切除手術(shù)結(jié)束前，由神經(jīng)外科醫(yī)生判斷腫瘤病灶已完全切除后，取出手術(shù)殘腔內(nèi)明膠海綿、腦棉片、組織碎片及凝血塊，反復(fù)沖洗后注滿生理鹽水，分別于腫瘤切除殘腔內(nèi)及腦表面掃查。在超聲判定有無(wú)殘留腫瘤的殘腔各側(cè)壁中間處及底部表面取少許組織，并標(biāo)記取材部位，所有取材組織術(shù)后均行病理組織學(xué)檢查。

1.3判定標(biāo)準(zhǔn)采用前瞻性診斷性試驗(yàn)研究方法，以術(shù)中超聲與病理結(jié)果作同期對(duì)照的盲法研究。根據(jù) Woydt等[2]和陳運(yùn)洪等[3]研究結(jié)果，判斷殘余腫瘤陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：殘腔壁內(nèi)或表面見實(shí)質(zhì)性高回聲團(tuán)，則為陽(yáng)性；未見異?；芈晞t為陰性。殘腔表面薄層強(qiáng)回聲環(huán)不作為陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。（1）將術(shù)中超聲影像與病理結(jié)果（金標(biāo)準(zhǔn)）對(duì)比，對(duì)殘余病灶厚度和膠質(zhì)瘤級(jí)別分別進(jìn)行分層分析，建立四格表。（2）應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，根據(jù)Woydt等[2]和陳運(yùn)洪等[3]研究結(jié)果，以超聲測(cè)定的手術(shù)后殘腔表面高回聲環(huán)/帶厚度（≤2.0、2.0～2.5、2.5～3.0、3.0～3.5、3.5～4.0、4.0～4.5、4.5～5.0和≥5.0mm）來(lái)診斷是否有腫瘤病灶存在的ROC曲線，并運(yùn)用ROC曲線確定最佳臨界值和ROC曲線下面積。

2 結(jié)果

2.1病理診斷結(jié)果病理診斷按照WHO 2000年中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。44例手術(shù)病理診斷：膠質(zhì)瘤Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)10例。病理診斷結(jié)果高級(jí)別膠質(zhì)瘤18例，低度惡性膠質(zhì)瘤28例，見表1。

表1 44例接受術(shù)中超聲患者的病理診斷結(jié)果

2.2術(shù)中超聲與病理學(xué)檢查結(jié)果對(duì)比將160個(gè)殘余病灶術(shù)中超聲結(jié)果與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，術(shù)中超聲對(duì)診斷膠質(zhì)瘤切除后殘余腫瘤的敏感度為88%，特異度為63.3%，假陽(yáng)性率為36.7%，假陰性率為12%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為80%，陰性預(yù)測(cè)值為76%，Kappa值為0.531，見表2。術(shù)中超聲檢查結(jié)果見圖1～6。

圖1 將水腫腦組織誤診為腫瘤浸潤(rùn)帶

圖2 非衰減聲波在殘腔后方形成類 似腫瘤的高回聲灶

圖3 將殘腔壁的凝血塊誤診為腫瘤組織

圖4 將重疊的腔壁產(chǎn)生的粗糙團(tuán)狀回聲誤診為腫瘤殘余

圖5 超聲能夠明確界定大多數(shù)腫瘤的邊界，無(wú)需造影劑強(qiáng)化

圖6 為放療后患者，殘腔周圍似高回聲灶實(shí)際為放療后改變

2.2.1 按殘腔壁厚度對(duì)術(shù)中超聲與病理學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行分層分析 當(dāng)殘腔壁厚度≤3mm時(shí)，超聲結(jié)果的陽(yáng)性率為50%，病理結(jié)果的陽(yáng)性率為33.3%，Kappa值為0.333；當(dāng)殘腔壁厚度為3～4 mm時(shí)，超聲結(jié)果的陽(yáng)性率為77.8%，病理結(jié)果的陽(yáng)性率為61.1%，Kappa值為0.366；當(dāng)殘腔壁厚度≥4mm時(shí)，超聲結(jié)果的陽(yáng)性率為84.2%，病理結(jié)果的陽(yáng)性率為84.2%，Kappa值為0.604，見表3、4、5。

表3 殘腔壁厚度≤3mm時(shí)術(shù)中超聲與病理學(xué)檢查結(jié)果對(duì)比

表4 殘腔壁厚度3～4mm時(shí)術(shù)中超聲與病理學(xué)檢查結(jié)果對(duì)比

表5 殘腔壁厚度（≥4mm）術(shù)中超聲與病理學(xué)檢查結(jié)果對(duì)比

2.2.2 按膠質(zhì)瘤級(jí)別對(duì)術(shù)中超聲與病理學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行分層分析 低級(jí)別膠質(zhì)瘤（Ⅰ～Ⅱ級(jí)）術(shù)中超聲結(jié)果的陽(yáng)性率為70%，病理結(jié)果的陽(yáng)性率為68%，Kappa值為0.673；高級(jí)別膠質(zhì)瘤（Ⅲ～Ⅳ級(jí)）術(shù)中超聲結(jié)果的陽(yáng)性率為66.7%，病理的陽(yáng)性率為53.3%，Kappa值為0.109，見表6、7。

2.3超聲測(cè)定的殘腔壁厚度來(lái)診斷是否有腫瘤病灶存在的ROC曲線選擇ROC曲線圖上最靠近左上方的點(diǎn)，根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果中各可能切點(diǎn)的靈敏度和特異度，確定術(shù)中超聲診斷殘余腫瘤的最佳臨界值為2.5～3.0mm，該臨界值靈敏度為0.86，特異度為0.533。計(jì)算ROC曲線下面積為0.788（95%的置信區(qū)間為0.691～0.886），表示診斷試驗(yàn)的診斷準(zhǔn)確度中等，見表8和圖7。

表6 低級(jí)別膠質(zhì)瘤（Ⅰ～Ⅱ級(jí)）術(shù)中超聲與病理學(xué)檢查結(jié)果對(duì)比

表7 高級(jí)別膠質(zhì)瘤（Ⅲ～Ⅳ級(jí)）術(shù)中超聲與病理學(xué)檢查結(jié)果對(duì)比

表8 以超聲測(cè)定的殘腔壁厚度來(lái)診斷是否有腫瘤病灶存在的ROC曲線

圖7 ROC曲線

3 討論

腦膠質(zhì)瘤是神經(jīng)外科最常見的顱內(nèi)惡性腫瘤，手術(shù)是治療膠質(zhì)瘤最主要和最根本的方法，在避免功能區(qū)損傷的前提下，徹底切除腫瘤、實(shí)施腫瘤根治術(shù)是神經(jīng)外科醫(yī)生追求的目標(biāo)，以往常規(guī)手術(shù)腫瘤殘余病例甚至高達(dá)70%[1]。普遍認(rèn)為，Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)腦膠質(zhì)瘤最有效的方法是最大程度的手術(shù)切除之后，再進(jìn)行放療和化療[4]。

本研究為前瞻性研究，采用術(shù)中超聲評(píng)估44例患者腫瘤切除的程度，并與病理組織學(xué)結(jié)果進(jìn)行比較。檢查時(shí)機(jī)選擇在外科醫(yī)生認(rèn)為已達(dá)到完全切除和顯微鏡下已無(wú)殘余腫瘤而準(zhǔn)備結(jié)束手術(shù)時(shí)。選擇這個(gè)時(shí)機(jī)，可以客觀評(píng)價(jià)術(shù)中超聲是否能準(zhǔn)確識(shí)別外科醫(yī)生鏡下不能確認(rèn)的殘余病灶。本組病理結(jié)果診斷陰性的60個(gè)病灶中，超聲假陽(yáng)性診斷共22例。4例發(fā)生在研究早期，由于缺乏經(jīng)驗(yàn)，對(duì)殘腔內(nèi)填充物的聲像圖認(rèn)識(shí)不夠，未將明膠海綿取出，將殘腔內(nèi)明膠海綿塊誤診殘余腫瘤。4例將殘腔表面的凝血塊誤診為腫瘤組織，在對(duì)殘腔深部進(jìn)行探查時(shí)，應(yīng)盡量反復(fù)沖洗殘腔，消除手術(shù)腔內(nèi)此類情況對(duì)檢查的影響（圖3）。4例由超聲偽像造成，當(dāng)聲速穿過(guò)液體時(shí)，衰減程度低于周圍實(shí)性組織，由于儀器的預(yù)設(shè)放大功能，其回聲振幅會(huì)高于周圍組織，因此在瘤腔后方出現(xiàn)局限性的增強(qiáng)區(qū)域，影響殘余腫瘤的判斷（圖2）。5例由于腦組織移位和殘腔沖洗不徹底，而將殘腔底部重疊的腔壁形成的不規(guī)則團(tuán)狀回聲誤診為殘余腫瘤（圖4），1例為放療后患者，將殘腔周圍高回聲灶誤認(rèn)為腫瘤組織，實(shí)際為放療后改變（圖5）。因此在檢查過(guò)程中，可在殘腔內(nèi)充滿生理鹽水，同時(shí)用腦壓板向外牽拉殘腔側(cè)壁，使重疊腔壁分離。另外4例將水腫腦組織誤診為腫瘤浸潤(rùn)帶（圖1），4例均發(fā)生于高級(jí)別膠質(zhì)瘤，超聲難以區(qū)分腫瘤邊界與瘤周水腫組織帶。需要注意的是，目前的成像技術(shù)沒(méi)有充分反映腫瘤的生物程度。也就是說(shuō)，微觀檢測(cè)腦實(shí)質(zhì)周圍的腫瘤細(xì)胞是不可行的，超聲僅限于對(duì)邊界清楚的腫瘤有價(jià)值。

本組病理結(jié)果診斷陽(yáng)性的100個(gè)病灶中，術(shù)中超聲假陰性診斷共12例，其中4例將＜2mm的高回聲帶診斷為凝血塊，8例將腫瘤浸潤(rùn)帶誤診為水腫腦組織。多數(shù)超聲研究表明，腦腫瘤的邊緣很容易與周圍腦組織區(qū)別開來(lái)[5]。一些研究甚至報(bào)道，超聲能夠區(qū)分CT和MR成像很難鑒別的水腫與腫瘤實(shí)質(zhì)[6]。然而，有研究指出，相比CT而言，超聲顯示腫瘤邊界欠清晰[7]，而且有時(shí)低級(jí)別膠質(zhì)瘤的邊界也不能界定[8]。

本研究結(jié)果表明，在幕上膠質(zhì)瘤切除術(shù)中，當(dāng)殘腔壁厚度≥4mm時(shí)，術(shù)中超聲對(duì)發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤具有較高特異性；對(duì)低級(jí)別膠質(zhì)瘤（Ⅰ～Ⅱ級(jí)），超聲結(jié)果與病理結(jié)果有較高的符合率。采用超聲測(cè)定的殘腔壁厚度來(lái)診斷是否有腫瘤病灶存在的ROC曲線表明，術(shù)中超聲診斷殘余腫瘤的最佳臨界值為2.5～3.0mm，該臨界值靈敏度為0.86，特異度為0.533；ROC曲線下面積為0.788，表示診斷試驗(yàn)的診斷準(zhǔn)確度中等。

近幾年，為解決膠質(zhì)瘤手術(shù)殘余的問(wèn)題，CT、MRI等技術(shù)手段相繼應(yīng)用于神經(jīng)外科術(shù)中，但由于其費(fèi)用昂貴和其他各種條件的限制，不能在臨床廣泛使用[9]。本研究表明，術(shù)中超聲可以很清楚地顯示顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，對(duì)顱內(nèi)病變進(jìn)行準(zhǔn)確定位，明確病變與周圍組織的解剖關(guān)系（圖5），這對(duì)體積小、位置深或靠近重要功能區(qū)病變的定位及確定腫瘤邊界尤為重要；而且隨著超聲設(shè)備的不斷進(jìn)步，超聲造影技術(shù)和彈性成像技術(shù)也將在一定程度上提高對(duì)腫瘤邊界的判斷?？傊g(shù)中超聲可以協(xié)助手術(shù)醫(yī)生快速、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)病變，確定最佳的皮層入路，最大限度地切除腫瘤，從而提高患者的生存質(zhì)量。

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