胡超婭，周文玲

（四川省成都市第二人民醫(yī)院ICU，四川 成都610017）

機械通氣可以改善氣體交換與左心功能，有效糾正嚴重的低氧血癥，但機械通氣患者較痛苦、煩躁，疼痛會增加心肌耗氧量，因此行機械通氣時要充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛?，F(xiàn)將右美托咪定在急性左心衰患者無創(chuàng)正壓通氣中的應用效果及并發(fā)癥情況總結如下。

1 臨床資料

共43例，均為2010年10月至2013年12月我院急性左心衰患者，具有明確的器質性心臟病病史，排除COPD患者，心功能Ⅳ級，神志清楚，講解后能配合。隨機分成3組。右美托咪定組15例，男9例、女6例，年齡平均（64.38±6.72）歲，冠心病8例、高血壓6例、風心病1例，PH（7.31±0.67）、PO2（63.47±15.69）mmHg、PCO2（38.79±7.36）mmHg、O2sat（83.27±13.52）%。丙泊酚組10例，男7例、女3例，年齡平均（61.43±5.27）歲，冠心病6例、高血壓4例、風心病0例，PH（7.28±0.84）、PO2（66.58±17.31）mmHg、PCO2（41.45±8.63）mmHg、O2sat（85.33±14.19）%。對照組18例，男11例、女7例，年齡平均（63.51±7.33）歲，冠心病11例、高血壓5例、風心病2例，PH（7.33±0.72）、PO2（62.24±17.54）mmHg、PCO2（39.97±9.25）mmHg、O2sat（81.67±16.58）%。3組性別、年齡、病種、動脈血氣等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

3組均給予常規(guī)治療，包括排痰、吸氧，用利尿劑、血管擴張劑、洋地黃、氨茶堿等。在常規(guī)治療的同時加用BiPAP呼吸機面罩正壓通氣治療，鼓勵配合，排痰時可取下面罩。呼吸模式（S/T），吸氣壓8～20cmH2O、呼氣壓4～10cmH2O，隨病情緩解逐漸降低氧濃度，并據(jù)病情適當調整吸氣壓、呼氣壓。右美托咪定組脫機前持續(xù)用右美托咪定0.2～0.7μg/（kg·h）靜脈泵入，丙泊酚組脫機前用丙泊酚0.4～1μg/（kg·h）靜脈泵入。兩組鎮(zhèn)靜藥物使用劑量根據(jù)鎮(zhèn)靜評分（Ramsay評分）調節(jié)，確定每小時評估鎮(zhèn)靜效果，鎮(zhèn)靜評分控制2～3分。對照組不用鎮(zhèn)靜藥物。

3 觀察指標

觀察治療后各組心率、血壓、呼吸頻率，治療前后分別檢測動脈血氣，記錄無創(chuàng)通氣時間、觀察無創(chuàng)改有創(chuàng)通氣率及病死率。

評定舒適度采用視覺模擬評分法H1（visual analogIle scale，VAS），基本方法為用一條長約10cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分（cm）端和“10”分（cm）端，“0”為正常呼吸。“10”分代表所能感覺最不舒適處，使用時將有刻度的一面背向患者，讓患者在直尺上標出能代表自己呼吸舒適程度的相應位置，根據(jù)標出的位置評出分數(shù)。

4 治療結果

3組上機前后氧和指數(shù)及生命體征比較。見表1、表2。

表1 3組上機前及上機后30min氧和指數(shù)及生命體征比較 （±s）

表1 3組上機前及上機后30min氧和指數(shù)及生命體征比較 （±s）

注：與本組上機前比較，*P＜0.05；與對照組上機30min比較，△P＜0.05。

指標 右美托咪定組 丙泊酚組 對照組上機前 上機30min 上機前 上機30min 上機前 上機30min HR（次/min）117.35±18.27 83.12±11.39*△ 123.62±16.88 81.35±12.47*△ 115.64±19.57 107.39±11.25 RR（次/min）41.18±6.42 19.51±4.13*△ 44.37±5.82 21.22±4.36*△ 43.43±6.79 31.58±5.16*MAP（mmHg）87.39±11.46 78.25±7.98 84.87±9.53 79.37±6.84 89.51±10.28 81.16±7.47 SpO2（%）84.45±7.21 93.17±4.35△ 86.32±5.68 94.19±4.06△ 83.49±6.61 88.07±3.83氧和指數(shù) 168.24±37.49 254.33±52.81*△ 153.45±38.66 271.21±53.37*△ 159.42±32.29 193.19±40.57

表2 3組上機后60min、120min氧和指數(shù)及生命體征比較 （±s）

表2 3組上機后60min、120min氧和指數(shù)及生命體征比較 （±s）

注：與本組上機前比較，*P＜0.05；與對照組上機同時間比較，△P＜0.05。

指標 右美托咪定組 丙泊酚組 對照組上機60min 上機120min 上機60min 上機120min 上機60min 上機120min HR（次/mim）76.33±9.52*△ 74.61±10.38*△ 80.41±9.37*△ 76.72±9.51*△ 103.59±13.77 82.15±11.26*RR（次/min）16.82±3.57*△ 15.39±3.77*△ 18.36±3.15*△ 16.94±4.26*△ 26.36±5.29* 15.57±3.42*MAP（mmHg）81.47±8.34 79.66±7.82 76.25±5.19 78.31±6.97 83.15±7.44 79.34±6.59 SpO2（%）96.13±3.48*△ 96.74±2.96*△ 97.21±3.04*△ 96.59±3.64*△ 91.24±3.61* 95.77±2.35*氧和指數(shù) 273.86±69.24*△ 287.69±73.25*△ 291.28±72.35*△ 303.17±76.55*△ 221.78±46.39 274.62±58.35*

3組無創(chuàng)通氣時間、無創(chuàng)通氣舒適度、無創(chuàng)改有創(chuàng)通氣率及病死率比較見表3。

表3 3組無創(chuàng)通氣時間、無創(chuàng)通氣舒適度、無創(chuàng)改有創(chuàng)通氣率及病死率比較 （±s）

表3 3組無創(chuàng)通氣時間、無創(chuàng)通氣舒適度、無創(chuàng)改有創(chuàng)通氣率及病死率比較 （±s）

注：與丙泊酚組及對照組比較，△P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

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5 討 論

急性左心衰發(fā)病機制主要為心臟瓣膜病、冠心病、高血壓型心臟病等導致心輸出量減少，組織液靜水壓增高，血管通透性增高，肺水腫形成，氣體通氣及換氣功能障礙。病理生理變化表現(xiàn)為二氧化碳的潴留及低氧血癥，因此糾正低氧血癥及強心是治療左心衰竭的原則［1］。

治療重癥急性左心衰竭的措施主要有吸氧、擴容、強心等，但是均無法完全糾正低氧血癥。機械通氣能改變肺泡內壓力，增加肺泡氧彌散能力，并且能減少肺泡萎縮，改善通氣及換氣能力，并且機械通氣改善肺內壓后還有助于降低左心室前負荷，對心力衰竭有輔助治療作用［2］。然而，因為緊張、面罩佩戴不舒適、胃腸脹氣等原因常導致無創(chuàng)通氣耐受性差，影響了創(chuàng)通氣的效果，因此需要借助一些方式以提高無創(chuàng)通氣的耐受度。研究證實，通過護理干預可以一定程度提升無創(chuàng)通氣的舒適度，但大多急性左心衰患者入院時嚴重缺氧導致意識恍惚、焦躁不安，護理干預無法做到快速讓患者安靜配合，所以希望通過藥物輔助達到這一目的。

丙泊酚是廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜劑，特點是起效快，作用時間短，撤藥后可迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制，故可作為無創(chuàng)通氣鎮(zhèn)靜治療的選擇，但給藥過快或劑量過大會導致呼吸、循環(huán)過度抑制而發(fā)生危險，在給予維持劑量時應監(jiān)測鎮(zhèn)靜程度，隨時調整藥物劑量。右美托咪定是通過興奮腦干藍斑核內的α2腎上腺素能受體，降低交感活性，抑制去甲腎上腺素釋放，產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用。與苯二氮卓類和丙泊酚等傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥不同，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用的主要部位不在腦皮質，鎮(zhèn)靜效果也不需要激活γ一氨基丁酸（GABA）系統(tǒng)。右美托咪定是美國FDA正式批準作為唯一可以用于重癥患者拔除氣管插管后持續(xù)輸注的鎮(zhèn)靜藥［3］。并且該藥作用時間短，半衰期為6 min，鎮(zhèn)靜水平易于調節(jié)，能迅速調整到預期鎮(zhèn)靜的Ramsay水平［4］。

右美托咪定與丙泊酚能在短時間內改善氧和、穩(wěn)定生命體征，同時能提高無創(chuàng)通氣舒適度，但右美托咪定較丙泊酚無創(chuàng)通氣時間縮短，且無創(chuàng)改有創(chuàng)插管率更低。雖然右美托咪定和丙泊酚較無法降低死亡率，但右美托咪定可改善的預后，提高耐受度。因此，急性左心衰無創(chuàng)呼吸機輔助通氣時給予右美托咪定鎮(zhèn)靜能提高無創(chuàng)通氣的有效性和成功率，彌補了心理干預起效慢的缺點，且安全有效。

［1］李忠元，盛傳玲，劉浩，等.急性左心衰竭的診治進展［J］.醫(yī)學綜述，2009，15（15）：2314-2317.

［2］秦海萍，羅明.無創(chuàng)機械通氣改善急性左心衰竭的搶救成功率［J］.國際心血管病雜志，2012，39（5）：292-294.

［3］石佳，于欽軍.右美托咪啶的藥理作用及在重癥監(jiān)護病房中的應用［J］.國際麻醉學與復蘇雜志，2007，28（6）：540-543.

［4］Kamibayashi T，Maze M.Clinical uses of alpha2-adrenergic agonists［J］.Anesthesiolgy，2000，93：1345-1349.