花銘心

電視胸腔鏡輔助下肺葉切除術的麻醉處理分析

花銘心

目的 對電視胸腔鏡輔助下肺葉切除術時使用單肺通氣的安全時限進行探討。方法 實施肺葉切除手術的40例患者均采用靜吸復合麻醉法, 對其結果進行研究分析。結果 40例患者中3例雙腔管插管失敗經改單腔管麻醉下手術, 患者翻身后雙腔管錯位5例, 雙腔管定位良好者32例。手術時間60～245 min均順利通過手術麻醉, 其中單次OLV 68 min以上者29例, 70 min以上者18例, 單次OLV時間最長148 min, 麻醉后肺水腫3例發(fā)生在拔管后, 經處理后好轉, 術后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結論 相關數(shù)據(jù)表明, 單肺通氣最佳時間為1 h以內。但由于現(xiàn)在醫(yī)療水平還未得到完善, 我國有單肺通氣超過2 h的病例,國外還有單肺通氣超過3 h的病例。專家學者指出, 在不影響手術正常進行的情況下, 單肺通氣時間越短, 治療效果越好, 在患者情況良好的情況下, 不必進行雙肺通氣。

麻醉；電視胸腔鏡；肺葉切除術

臨床上, 肺葉切除手術風險極高, 因此, 控制呼吸是肺手術關鍵, 必須在控制呼吸條件下完成。單肺通氣可使病側肺萎陷, 有利于手術順利進行, 而單肺通氣時間仍有爭論［1］。本院選取2010年6月～2011年6月在本院實施肺葉切除手術的40例患者, 主要對單肺通氣的安全時限進行研究, 現(xiàn)將麻醉處理結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月～2011年6月在本院實施肺葉切除手術的40例患者, 男21例, 女19例。年齡19～80歲。體重42～80 kg。其中, 肺腫瘤21例, 肺大泡、自發(fā)性氣胸19例。術前, 對患者肺功能進行評定, 輕度通氣功能障礙4例, 中、重度通氣功能障礙2例。心電監(jiān)護機顯示, 不完全性右束支傳阻滯4例, 右室肥大1例。

1.2 方法 本組患者全部應用靜吸復合麻醉法。麻醉過程中, 采用北美2B麻醉呼吸機給予患者氧氣。并對患者呼吸量,呼吸次數(shù)及吸人氧濃度進行觀察記錄, 并用心電監(jiān)護機監(jiān)護心電。術前, 對患者進行全面檢查, 保證患者心肺功能正常。入室后, 注射0.4 mg東莨菪堿, 并對患者各項指標進行監(jiān)測。插入雙腔氣管導管前, 需給予2～4 mg/kg異丙酚、0.1 mg芬太尼、80～100 mg乙酰琥珀膽堿進行靜脈誘導。術中, 給予8～10 μg/ kg芬太尼、4～5 mg/h維庫溴銨微泵泵入, 維持肌松并輔以0.5%～1.0%安氟醚吸入。使患側肺處于萎陷狀態(tài), 保證手術正常進行。密切監(jiān)測氣道壓力、調節(jié)氣量和呼吸頻率,保證呼氣量6～9 ml/kg之間, 頻率12～15次/min, 必要時加測動脈血氣分析和電解質。另外, 值得注意的是, 保持血容量穩(wěn)定是最為關鍵的。術畢, 由單肺通氣改為雙肺通氣, 待患者神志清醒、呼吸恢復后, 方可拔管［2］。

2 單肺通氣安全時限及并發(fā)癥預防

研究結果表明：隨著單肺通氣時間的延長, 二氧化碳含量也隨之增加。因此, 單肺通氣安全時限有多大, 現(xiàn)仍未有準確數(shù)據(jù)。相關數(shù)據(jù)表明, 單肺通氣最佳時間為1 h以內。但目前我國有超過2 h的病例, 國外還有單肺通氣超過3 h的病例。本院專家認為, 在保證手術順利進行的情況下, 單肺通氣時間越短越好；如果患者身體狀況良好, 呼末二氧化碳、末梢氧濃度都在正常范圍內, 可不必進行60 min吸氧, 為防止并發(fā)癥發(fā)生, 醫(yī)護人員不僅要有較高的技術水平和管理水平。不管單肺通氣時間長短, 復張時一定要緩慢吹張萎陷肺, 防止復張過急, 造成肺泡損傷, 引起復張性肺水腫。此外, 拔管前和吸痰后, 一定要使肺充分膨脹, 尤其是萎陷側, 以免拔管后出現(xiàn)肺部膨脹不對稱的狀況, 以此增加治療難度。

3 結果

40例患者中3例雙腔管插管失敗經改單腔管麻醉下手術, 患者翻身后雙腔管錯位5例, 雙腔管定位良好者32例。手術時間60～245 min均順利通過手術麻醉關, 其中單次OLV 68 min以上者29例, 70 min以上者18例, 單次OLV時間最長148 min, 麻醉后肺水腫3例發(fā)生在撥管后經處理后好轉,術后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

電視胸腔鏡輔助下進行肺葉切除時, 為確保手術順利進行, 需擴張萎陷肺, 一般情況下, 采用單肺通氣與肺隔離技術, 該操作具有較高風險, 直接影響到手術的成敗及患者的生命安全。因此需要具有良好的麻醉技術和管理水平。單肺通氣是指, 在肺部插入雙腔支氣管導管, 一側肺通氣, 術側與大氣相通。本次研究結果顯示, 除1例患者插管困難外,其余患者均能順利進行雙腔插管, 該患者改為單腔插管, 插管成功率高達97.5%。本院認為, 在進行雙腔插管時, 首先應仔細閱讀胸片, 了解患者情況, 根據(jù)患者實際情況選擇合適雙腔管, 插管后, 要仔細聽雙肺通氣時的呼吸音, 定位后進行固定, 按照上述要求進行操作, 可提高插管成功率［3］。雙腔插管后, 單肺通氣將會引發(fā)一系列并發(fā)癥, 為避免并發(fā)癥的發(fā)生, 降低高碳酸血癥和低氧血癥的發(fā)生率才是關鍵。值得注意的是, 如患者出現(xiàn)低氧血癥并未得到改善者, 為保證患者生命安全, 應改為雙肺通氣。在麻醉選擇和準備方面,靜吸復合全麻為最佳麻醉方法, 對術后鎮(zhèn)痛起到關鍵性作用,保證患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定。術后, 醫(yī)護人員對患者進行24 h監(jiān)護, 對患者呼吸情況, 麻醉蘇醒情況, 心電監(jiān)護等進行觀察并及時處理監(jiān)護人員應時刻觀察心電監(jiān)測機及呼吸機, 保證患者正常呼吸。電視胸腔鏡輔助下進行肺葉切除時, 靜吸復合全麻的方法為最佳麻醉方法, 該治療效果明顯, 患者滿意度較高, 值得臨床廣泛應用。

［1］ 劉誠, 張傳漢, 周碧云, 等.比較地氟醚與異丙酚在電視胸腔鏡手術中對病人氧合的影響.中華麻醉學雜志, 2012, 20(6): 338-340.

［2］ 王風學.心胸外科麻醉手冊.沈陽：遼寧科學技術出版社, 1996:42.

［3］ 趙俊.新編麻醉學.北京：人民軍醫(yī)出版社, 2012:7.

2014-06-20］

130021 吉林省人民醫(yī)院