姚永新 張國富

肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折是一種嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床處理相當(dāng)棘手，如處理不當(dāng)，容易引起肘關(guān)節(jié)功能障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。我院自2009年10月～2012年12月期間開展肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折雙鈦板內(nèi)固定術(shù)60例，有30例加用透明質(zhì)酸鈉，30例未用，結(jié)果應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉組獲得了更滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例，男38例，女22例;年齡24～62歲，平均44.0歲;致傷原因:交通傷37例，摔傷23例，右例34例，左側(cè)26例;閉合性骨折42例，開放性骨折18例。按照AO/ASIF分類:B型18例，C型42例。所有病例隨機(jī)分成兩組，每組30例，對(duì)照組僅行手術(shù)復(fù)位雙鈦板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面及關(guān)節(jié)腔內(nèi)未做任何處理。觀察組除行手術(shù)復(fù)位雙鈦板內(nèi)固定術(shù)外，術(shù)后創(chuàng)面涂抹醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉。

1.2 方法

兩組患者均在臂叢阻滯或全身麻醉下，取肘后“S”形切口，從肱三頭肌兩側(cè)肌間隙進(jìn)入，將骨折復(fù)位固定，固定完成后，沖洗切口，徹底止血，對(duì)照組直接縫合切口，創(chuàng)面及關(guān)節(jié)腔內(nèi)未作任何處理，而觀察組則在肱三頭肌表面及肌間隙內(nèi)涂抹醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉，然后縫合切口。術(shù)后觀察組再每隔7天關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射一次醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉，共4次。

2 結(jié)果

60例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間10～36個(gè)月，平均18個(gè)月，結(jié)果骨折均骨性愈合，兩組患者術(shù)后都沒有出現(xiàn)切口感染。觀察組患者也沒有出現(xiàn)藥物及排斥反應(yīng)。觀察組患者術(shù)后腫脹，引流量，疼痛明顯少于對(duì)照組，關(guān)節(jié)粘連、僵硬發(fā)生機(jī)率小，關(guān)節(jié)功能好，參照改良Cassebaum評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定肘關(guān)節(jié)術(shù)后療效［1］，即以Cassebaum評(píng)分系統(tǒng)量定肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，優(yōu):伸肘5°至屈肘130°;良:伸肘30°至屈肘120°;可:伸肘40°至屈肘90 ～120°;差:伸肘40°至屈肘90°。然后再將肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍與患者的主觀癥狀相結(jié)合作為最終功能評(píng)分。優(yōu):關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍好，肘關(guān)節(jié)無癥狀;良:關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較好，肘關(guān)節(jié)有主觀癥狀;可:關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍可，肘關(guān)節(jié)無或有癥狀;差:關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍差，功能受限。根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果對(duì)照組優(yōu)良率為76.7%，觀察組優(yōu)良率為93.3%，兩者有顯著性差異(p＜0.05)，見表1。術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率觀察組明顯低于對(duì)照組。

3 討論

3.1 肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折是一種嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多為高能量損傷所致，骨折線常涉及關(guān)節(jié)面及肱骨雙柱，同時(shí)可合并血管、神經(jīng)損傷，治療相當(dāng)棘手。單純非手術(shù)治療，骨折復(fù)位固定相當(dāng)困難，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也差，目前已很少被人采用。手術(shù)治療可以使骨折達(dá)到解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及早期功能鍛煉，但最大的缺點(diǎn)就是，常易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)粘連及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，如何預(yù)防及治療它仍是一大難題。

表1 肘關(guān)節(jié)術(shù)后療效 (n)

3.2 透明質(zhì)酸鈉是一種高分子直鏈多糖，具有纖維網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，可天然降解及吸收的醫(yī)用材料［2］，在肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)中，涂抹在肱三頭肌表面及肌間隙內(nèi)的透明質(zhì)酸鈉，在組織創(chuàng)面的修復(fù)過程中作為機(jī)械保護(hù)劑，對(duì)組織表面進(jìn)行隔離，防止術(shù)后粘連和纖維組織形成，從而阻斷創(chuàng)傷組織外源性修復(fù)，另一方面，它又可以與成纖維細(xì)胞膜表面受體結(jié)合，從而提高成纖維細(xì)胞的遷移能力，改善組織術(shù)后的內(nèi)源性修復(fù);加上透明質(zhì)酸鈉涂抹創(chuàng)面，可以較長時(shí)間不降解，從而可以使創(chuàng)面早期能有序規(guī)則生長，從而達(dá)到術(shù)后防粘連作用。

3.3 透明質(zhì)酸鈉本身是構(gòu)成關(guān)節(jié)液和軟骨基質(zhì)的主要成分，術(shù)中及術(shù)后注射到肘關(guān)節(jié)腔內(nèi)，除了能保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，潤滑關(guān)節(jié)腔，改善關(guān)節(jié)液，抑制疼痛，抵抗感染［3－5］外，還能促進(jìn)患者自身體內(nèi)合成高分子量透明質(zhì)酸參與軟骨修復(fù)［6］，從而促進(jìn)損傷的關(guān)節(jié)軟骨愈合，避免因骨折術(shù)后關(guān)節(jié)面不平整或少許缺損而引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

綜上所述，透明質(zhì)酸鈉能有效減輕肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折術(shù)后粘連的發(fā)生，避免關(guān)節(jié)僵硬。能保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，潤滑關(guān)節(jié)腔，參與軟骨修復(fù)，避免術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

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