云南省昆明市延安醫(yī)院（650051）朱明 曲海

機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）常用的治療手段，挽救了無(wú)數(shù)危重癥患者的生命，但作為一種侵襲性操作，其也是導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的直接原因。VAP是指在入院前未罹患而在行機(jī)械通氣48h后至拔管后48h內(nèi)罹患的新的肺部感染，VAP加重了患者的病情，經(jīng)常導(dǎo)致治療失敗、住院時(shí)間延長(zhǎng)、治療費(fèi)用增多和死亡率增高。如何有效的治療VAP是ICU病房一直以來(lái)非常重視的問(wèn)題，但由于ICU病房環(huán)境復(fù)雜，加上近年來(lái)抗菌藥物大量在臨床應(yīng)用，VAP的病原菌譜也發(fā)生了明顯變化，其耐藥形勢(shì)也越來(lái)越嚴(yán)峻，并且地區(qū)性差異明顯，故而筆者對(duì)2010年1月～2012年6月所在醫(yī)院ICU的113例VAP患者的病原菌構(gòu)成和耐藥情況進(jìn)行分析，以期更好地指導(dǎo)臨床合理用藥。報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2012年6月云南省昆明市延安醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科行機(jī)械通氣發(fā)生VAP的113例患者，VAP診斷依據(jù)1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》。首先排除肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺不張等肺部疾病，然后須符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)械通氣＞48h發(fā)?。虎谳^機(jī)械通氣前比較，胸部X線(xiàn)片出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)陰影或新的炎性病變；③肺部實(shí)變體征和/或肺部聽(tīng)診可聞及濕啰音，并滿(mǎn)足下列三項(xiàng)之一：白細(xì)胞（WBC）＞10.0×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核轉(zhuǎn)移；發(fā)熱，體溫＞37.5℃，并且呼吸道有大量膿性分泌物；發(fā)病后痰標(biāo)本培養(yǎng)出新的致病菌。113例患者包括男性68例，女性45例，年齡28～81歲，平均（65.4±14.2）歲，其中慢性阻塞性肺疾?。–OPD）46例，創(chuàng)傷及大型外科手術(shù)22例，腦血管意外19例、心血管疾病16例、有機(jī)磷中毒5例、休克2例、燒傷1例。

1.2 研究方法 用一次性無(wú)菌吸痰管或纖維支氣管鏡毛刷獲得下呼吸道痰標(biāo)本，置于無(wú)菌試管中，立即送檢。將痰標(biāo)本接種于血平板、巧克力平板，在35℃條件下恒溫培養(yǎng)24h，細(xì)菌鑒定采用法國(guó)生物梅里埃公司的VITEK 32全自動(dòng)微生物鑒定儀。操作過(guò)程嚴(yán)格依據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。藥敏試驗(yàn)采用K-B紙片法，試驗(yàn)材料由英國(guó)OXIOD公司提供，結(jié)果以美國(guó)臨床標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（NCCLS）為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將上述所得結(jié)果輸入Excel表格，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，結(jié)果以百分率表示，并進(jìn)行排序。

2 結(jié)果

2.1 病原菌構(gòu)成 113份標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性104份，陽(yáng)性率為92.04%。從104份標(biāo)本中共分離出106株病原菌，其中2例為雙重感染。革蘭陰性菌83株，占78.30%；革蘭陽(yáng)性菌18株，占16.98%；真菌5株，占4.72%。分布最多的為鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單孢菌，分別占33.96%和20.75%。見(jiàn)附表1。

2.2 常見(jiàn)革蘭陰性菌的耐藥性分析 鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單孢菌對(duì)氨芐西林、氨曲南、磺胺甲唑惡唑、美羅培南和亞胺培南高度耐藥，對(duì)慶大霉素、阿米卡星、頭孢曲松、頭孢吡肟和頭孢哌酮呈中等強(qiáng)度的耐藥，對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和頭孢吡肟耐藥性低；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢他啶耐藥性中等。與鮑曼不動(dòng)桿菌比較，銅綠假單孢菌除了對(duì)慶大霉素和阿米卡星耐藥率較低之外，其他情況基本類(lèi)似。結(jié)果見(jiàn)附表2。

3 討論

VAP是導(dǎo)致ICU行機(jī)械通氣患者治療失敗和死亡的主要原因。ICU聚集了醫(yī)院最先進(jìn)的治療手段和器械，是搶救各類(lèi)危重癥患者的場(chǎng)所，但由于ICU患者來(lái)源于各個(gè)科室，病情復(fù)雜且不統(tǒng)一，來(lái)往人員復(fù)雜，醫(yī)護(hù)人員也常常處于忙碌狀態(tài)，病房環(huán)境相對(duì)較差，一直以來(lái)都是發(fā)生醫(yī)院感染的高危場(chǎng)所[1]。VAP作為機(jī)械通氣的常見(jiàn)并發(fā)癥，與機(jī)械通氣本身、患者的疾病狀況和病房環(huán)境都有關(guān)系，尤其是近年來(lái)廣譜抗菌藥物的濫用，篩選出了大量耐藥菌株，單純的經(jīng)驗(yàn)性用藥往往使治療失敗，選擇合理敏感的抗菌藥物是治療VAP的關(guān)鍵。

調(diào)查結(jié)果顯示，病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為92.04%，陽(yáng)性率非常高，說(shuō)明大部分VAP患者都可以分離出致病菌，這為合理選擇抗菌藥物提供了前提。共分離出106株病原菌，其中2例為雙重感染，均為鮑曼不動(dòng)桿菌和白色假絲酵母菌復(fù)合感染，感染情況相對(duì)惡劣。病原菌分布中以革蘭陰性菌為主，占78.30%；其次為革蘭陽(yáng)性菌，占16.98%；然后是真菌，占4.72%，這與文獻(xiàn)報(bào)道[2][3[4]基本相同。分布最多的為鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單孢菌，分別占33.96%和20.75%。鮑曼不動(dòng)桿菌廣泛存在于自然界中，易在潮濕環(huán)境中生存，其粘附力極強(qiáng)，經(jīng)常粘附在各類(lèi)醫(yī)療材料上，主要引起呼吸道感染，其在醫(yī)院中長(zhǎng)期存在，對(duì)危重癥患者和ICU患者的威脅最大，老年患者、使用呼吸機(jī)、燒傷、氣管切開(kāi)、手術(shù)創(chuàng)傷的患者均為易感人群[5]。銅綠假單孢菌同樣在自然界分布也是非常廣泛，在潮濕環(huán)境中生存，但由于其可定植于正常人的咽部，當(dāng)氣管切開(kāi)行機(jī)械通氣治療時(shí)，就有可能使其位置發(fā)生改變而造成肺部感染。

革蘭陰性菌的耐藥形勢(shì)相當(dāng)嚴(yán)峻。結(jié)果顯示兩種細(xì)菌均表現(xiàn)出多重耐藥性，對(duì)氨芐西林、氨曲南和磺胺甲唑惡唑均表現(xiàn)出非常高的耐藥性，除了銅綠假單孢菌對(duì)頭孢他啶天然敏感外，兩種細(xì)菌對(duì)除第四代頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物頭孢吡肟外，均表現(xiàn)出中等強(qiáng)度的耐藥性；兩種細(xì)菌對(duì)氨基糖苷類(lèi)的耐藥性有明顯差別，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨基糖苷類(lèi)的耐藥率相對(duì)較高，而銅綠假單孢菌對(duì)氨基糖苷類(lèi)的耐藥率相對(duì)較低，兩種病菌對(duì)喹諾酮類(lèi)的耐藥性相對(duì)較低，表明沙星類(lèi)藥物依然在醫(yī)院抗感染治療中發(fā)揮著重要作用。盡管其他許多地區(qū)報(bào)道的碳青霉烯類(lèi)是非常敏感的抗菌藥物，但在我科現(xiàn)在銅綠假單孢菌對(duì)阿米卡星、慶大霉素的耐藥率一般在25%左右，但對(duì)美洛培南和亞胺培南的耐藥率在80%左右；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)美洛培南和亞胺培南的耐藥率也在80%左右，這可能與之前碳青霉烯類(lèi)敏感而在醫(yī)院大規(guī)模使用有關(guān)，這表現(xiàn)出明顯的地區(qū)性差異，是我院CAP致病菌耐藥性非常明顯的特點(diǎn)，必須引起臨床重視，以防出現(xiàn)全耐藥菌株的出現(xiàn)。

附表1 106株病原菌構(gòu)成情況分析

附表2 常見(jiàn)革蘭陰性菌的耐藥性分析

綜上所述，VAP在醫(yī)院中的感染形勢(shì)相當(dāng)嚴(yán)峻，耐藥問(wèn)題非常突出，臨床必須要摒除經(jīng)驗(yàn)性用藥的觀念，及時(shí)做微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以選擇合理敏感的抗菌藥物。但臨床過(guò)程中，應(yīng)貫徹以預(yù)防為主的觀念，強(qiáng)化無(wú)菌操作意識(shí)，嚴(yán)格手衛(wèi)生，定期進(jìn)行病房空氣消毒，以降低VAP的發(fā)生率。