董紅娜，陳 婭，羅曉蕾，韓傳君

加速康復外科是由丹麥外科醫(yī)師Kehlet于2001年提出的，是指應(yīng)用各種有效措施對手術(shù)患者進行干預(yù)，盡可能地減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者術(shù)后康復的新學科［1］，近來廣泛應(yīng)用于食管癌的手術(shù)治療過程中［2］。與傳統(tǒng)方法相比，它能夠顯著縮短住院時間、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及醫(yī)療費用等，加快了患者從手術(shù)創(chuàng)傷中的康復，增加了患者的滿意度，減輕患者的負擔，降低了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。但術(shù)后的護理對患者的康復及治療效果至關(guān)重要。筆者所在醫(yī)院在食管癌患者的治療過程中采用加速康復外科，同時改變傳統(tǒng)的護理模式，將Orem的3個護理系統(tǒng)應(yīng)用于患者的護理中，滿足患者及家屬的自理需要、最大限度地恢復其活動功能及生活自理能力，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2010年01月—2012年06月在筆者所在醫(yī)院胸外科行食管癌切除術(shù)的60例食管癌患者作為觀察組，術(shù)前均經(jīng)食管吞鋇X線攝片、胸部CT及病理活檢確診為食管癌，均擇期行食管癌根治性切除術(shù)。病例納入標準：①無手術(shù)禁忌證；②無頸部淋巴結(jié)腫大，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝、腎等功能障礙；③無腸梗阻及腹瀉；④術(shù)前均未行化療等抗癌治療；⑤患者及家屬同意配合。其中男48例，女12例；平均年齡（55±7．5）歲；病程 3～12 個月。腫瘤＜5 cm 者 15 例，5～8 cm者27例，＞8 cm者18例。腫瘤位于胸上段12例，胸中段37例，胸下段11例。病理分型為鱗癌41例，腺癌8例，腺鱗癌11例。選取同期40例食管癌患者作為對照組。兩組患者性別，年齡，病程，腫瘤部位、病理類型等臨床資料無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。

1．2 手術(shù)及護理方法 對照組食管癌患者圍術(shù)期采用傳統(tǒng)常規(guī)處理及護理方法。觀察組在患者術(shù)中及術(shù)后采用一系列的新的快速康復理念，同時在不同時期采用Orem自理理論?？焖倏祻屠砟畎ǎ翰贿M行常規(guī)腸道準備，術(shù)前不常規(guī)進行常規(guī)灌腸清洗及常規(guī)留置胃管和導尿管，術(shù)前2 h開始靜脈補充極化液，增加能量。手術(shù)麻醉盡量采用短半衰期麻醉藥以利于患者術(shù)后盡快清醒，嚴格控制輸液量和輸液速度，維持循環(huán)穩(wěn)定。術(shù)時注意保溫，術(shù)后控制補液量（＜2500 ml／d），術(shù)后盡早拔除導尿管；若無特殊情況，術(shù)后第1天清晨拔除導尿管，下午拔除胸腔引流管，第3天清晨拔除胃管。術(shù)后注意保溫，靜脈補液和鼻飼液體均使用輸液加溫器加溫。術(shù)后控制靜脈補液量在1000～2000 ml／d。Orem自理理論包括：麻醉恢復期采用全補償護理系統(tǒng)：由于麻醉藥物作用，患者活動受限，需要護士滿足其所需，包括維持患者生命活動及各種生活需要。術(shù)后恢復期采用部分補償系統(tǒng)，此期患者有一定的自理能力，需要護士和患者共同參與護理活動，引導患者及家屬參與到護理中來，分階段指導胸腔引流管及鼻飼管、縱隔引流管的護理，讓患者及家屬參與部分各種管道的操作，并介紹注意事項。術(shù)后第1～5天鼻飼安體舒通20 mg，2次／d。術(shù)后第5天經(jīng)口流質(zhì)飲食，第7天改半流質(zhì)飲食；術(shù)后早期下床活動，早期由護士或患者家屬攙扶，逐步自行行走，指導并協(xié)助患者做好生活護理，加強心理護理，幫助患者正確面對患癌癥的事實。支持－教育系統(tǒng)：根據(jù)患者不同時期的需要給以信息支持、情感支持，教育患者提高自理能力。無論入院后的任何時期，護士都必須經(jīng)常地向患者及家屬提供有關(guān)信息，給家屬相應(yīng)指導，使其具有術(shù)后護理的相關(guān)知識及技巧，利于其參與到患者術(shù)后護理工作中來。

1．3 評估指標 比較兩組患者住院期間的舒適度、護理質(zhì)量的滿意度。①舒適度由專業(yè)護士對患者的主觀感受來評價，其中包括疼痛、恐懼、飲食障礙、睡眠障礙及娛樂活動缺乏等分值量化，所得總分的平均數(shù)＜1為輕度不適，1～2為中度不適，＞2分為重度不適；②護理質(zhì)量滿意度：根據(jù)山東省醫(yī)院護理工作管理規(guī)范標準定統(tǒng)一的護理質(zhì)量考察標準，對患者及家屬進行護理工作的滿意度調(diào)查，記錄兩組患者術(shù)后排氣時間、術(shù)后拔除胸腔引流管時間、術(shù)后住院時間。

1．4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13．0統(tǒng)計分析軟件進行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用t檢驗，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2．1 兩組患者的舒適度及滿意度調(diào)查比較 與對照組比較，觀察組患者不適度明顯減低，滿意度明顯提高（P＜0．05），見表1。

表1 兩組患者的舒適度及滿意度

2．2 兩組患者術(shù)后排氣時間、術(shù)后拔除胸腔引流管時間、術(shù)后住院時間的比較 與對照組比較，觀察組患者的術(shù)后排氣時間，術(shù)后拔除胸腔引流管時間及術(shù)后住院時間明顯減低（P＜0．05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后排氣時間、拔除胸腔引流管時間、住院時間（±s，d）

表2 兩組患者術(shù)后排氣時間、拔除胸腔引流管時間、住院時間（±s，d）

注：與對照組比較，＊P＜0．05

組別 n 排氣時間 拔除胸腔引流管時間 住院時間觀察組 60 2．1±0．4＊ 3．5±1．6＊ 7．2±2．4＊對照組 40 2．9±0．6 4．8±1．4 9．8±3．1

3 討 論

食管癌因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)和重要生理功能，具有住院時間長、預(yù)后差、并發(fā)癥多和恢復慢等特點。手術(shù)創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)可通過多種途徑影響患者的免疫功能，從而影響了患者術(shù)后的康復。隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，人們已逐漸認識到醫(yī)療的目的不僅是延長生命，同時更應(yīng)重視生命質(zhì)量。加速康復外科采用了一系列圍術(shù)期優(yōu)化處理措施，以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復，從而減少或降低手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷，使患者獲得快速康復。同時，護理質(zhì)量的好壞對患者術(shù)后的恢復至關(guān)重要［3］。Orem自理理論又稱自我照顧模式［4］，是由美國護理專家奧瑞姆（Orem）首先提出而命名，由護理結(jié)構(gòu)、自理缺陷結(jié)構(gòu)和自理結(jié)構(gòu)3個理論結(jié)構(gòu)組成。其核心是自理缺陷理論，主要是強調(diào)人的自我護理能力，即個體為維持生命、健康和完整而需要自己采取的有目的的行動，但是當這種需要大于自理能力時就需要護理照顧。幫助患者正視自我護理缺陷，引導患者及其家屬主動參與護理，成為自我護理和康復治療的主體，提高患者自我護理能力，促進其早日康復。在應(yīng)用0rem自理模式的理論框架時，護理哲學從“我來照顧您”（母性主義）轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔以谶@里提供幫助照顧您”（助人關(guān)系）［5］，強調(diào)護理的輔助性而非替代性。在食管癌患者術(shù)后的不同時期采用0rem自理理論的不同模式，結(jié)果表明患者的舒適度及滿意度明顯提高，術(shù)后早期下床活動能夠降低下肢靜脈血栓的形成，促使肺部早期復張及肺功能的恢復，從而能夠早期拔除胸腔引流管、腸道早期排氣及縮短住院時間，減輕患者的經(jīng)濟負擔，術(shù)后早期流質(zhì)飲食，能夠促進胃腸道功能的恢復，早期發(fā)現(xiàn)吻合口漏等并發(fā)癥［6］。本文結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組患者的術(shù)后排氣時間，術(shù)后拔除胸腔引流管時間及術(shù)后住院時間明顯減低，與前人的研究結(jié)果相仿［7，8］。Orem自理模式對護士在食管癌圍術(shù)期護理及健康教育能力方面提出了更高的要求，因此護士必須要具有豐富的專業(yè)知識和解決問題的能力，具備良好的溝通技巧和高度的責任心，通過系統(tǒng)的護理模式及健康教育指導來滿足患者的需求［9］。

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