翟 希 鐘 貞 胡卡明

（成都中醫(yī)藥大學2010 級碩士研究生· 610075）

腎氣丸見于《金匱要略》，方用干地黃八兩，山藥、山茱萸各四兩，澤瀉、丹皮、茯苓各三兩，桂枝、炮附子各一兩。

觀腎氣丸之組成，桂、附均能溫心、脾、腎之陽，腎陽得溫則五臟陽氣之源充，脾陽得溫則后天化源足。又重用“三補”以大補陰精，為陽氣化生提供物質(zhì)基礎(chǔ)。寓少量溫陽之品于大隊滋陰藥物中，微微生火，鼓舞腎氣，取其少火生氣之義，且溫而不燥，補而不滯。因氣化不行，濕濁內(nèi)生，濁陰不去，精髓難生，且有郁而化火之虞，故用澤瀉去腎濁，丹皮清熱活血，茯苓健脾除濕，通調(diào)水道。與葉天士所說：“通陽不在溫，而在利小便”有異曲同工之妙。本方溫陽之力雖緩，但可謂制方嚴謹，用藥周全，陰陽并補，邪正兼顧。

那么溫陽是否都應(yīng)考慮孤陽不生，而必陰中求陽呢？在這里有必要討論一下另一首溫陽的名方：四逆湯，因其針對陰寒內(nèi)盛，陽氣衰微的危重病證，緩補勢不可行，也無暇兼顧陰精和邪氣，當務(wù)之急是大辛大熱以回陽救逆。故用一派純陽之品。附子辛溫大熱，透表達里，慮其走而不守，熱易耗散而不能留，故加干姜溫心、脾、肺之陽，先后天共濟，且守而不走，制約附子辛散之力。用炙甘草之甘緩，制姜附之猛峻，中土得補，火得伏藏而光焰不熄。值得注意的是此處作湯劑，取湯者蕩也之義，從方藥到劑型都力求在最短的時間內(nèi)破陰寒以挽救一線之元陽，也是考慮到本方為純陽之劑，久服傷陰，縮短用藥時間，以將傷陰之弊減到最小。筆者認為腎氣丸是由四逆湯減其陽熱而增其陰柔之性，不僅因為其方藥組成，還因其為丸劑，藥性緩和，相對四逆湯是一陰劑，可作為服四逆湯病情緩解后繼續(xù)調(diào)補陰陽的方藥。

柯琴《傷寒來蘇集》中其友孫氏序記載一病案，孫氏咯血，初用芩、連而愈，后復(fù)發(fā)，寒涼不效，更進參芪而愈，后再復(fù)發(fā)，溫補，寒涼之法均不效，遂請柯琴診之，以金匱腎氣丸而愈，并謂此證乃陰虛而陽盛，以寒藥治之，陽少衰，故病少愈耳，復(fù)進寒涼而陽亦虛，得溫補而病稍愈耳，再進溫補而陰愈虛，復(fù)進寒涼而陰陽俱虛。并言腎氣丸此處為壯水之主，以制陽光。仔細分析，為何此案孫氏前兩次咯血治療方法截然不同而都會有效？陰陽虛衰之間的轉(zhuǎn)化為何如此明顯？正如柯韻伯所言“以寒藥治之陽少衰……復(fù)進寒涼而陽亦虛……復(fù)進寒涼而陰陽俱虛”，可見腎陽與腎陰的關(guān)系絕不是簡單的一分為二，前醫(yī)治療效果不佳就在于對陰陽之間的一些微妙關(guān)系把握不足，本案咯血為陰虛火盛，火載血升，治以苦寒雖有一時之快但最易傷中，胃氣傷則化源竭，脾氣傷則統(tǒng)血無權(quán)，治以溫補雖能益陽攝血但氣有余便是火，火盛而血絡(luò)傷，況黃芪升陽之品氣升則血隨之出。此將陰陽割裂看待，必然顧此失彼?？率现沃阅I氣丸，山茱萸養(yǎng)肝而血得藏，山藥養(yǎng)脾而血得統(tǒng)，地黃，丹皮養(yǎng)陰涼血以制亢陽，且相火上炎，不得以水濕折之，要從其性，引陽入陰，使火得伏藏，桂、附引火歸原，又能活血行血，使血自循經(jīng)絡(luò)，而無溢出之患。由此也可看出，腎氣丸是陰陽并調(diào)而無偏盛之弊的。

腎氣丸并非純補真陰之方，而是育陰于溫陽之中，溫陽化氣的同時也有壯水之功。若言補陰，于大隊滋陰之品中加少量補陽藥物以達到更好補益陰精效果的代表方首推左歸丸，體現(xiàn)了張景岳“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不竭”的思想，后世醫(yī)家常以此言論述陰陽互根，其實這一思想在張仲景的一些名方（如腎氣丸、炙甘草湯）中亦是有所體現(xiàn)的。

左歸丸與腎氣丸中均有“三補”，但左歸丸中加入枸杞、龜板膠，滋陰養(yǎng)血之力更勝。所用鹿角膠，菟絲子等陽藥溫潤不燥，且均善補精填髓，補益之力甚強。腎氣丸中桂、附等陽藥燥熱有余，以補火散寒為長，而補益精血之力不足，且加“三瀉”以去濁陰。故世之皆謂左歸丸為補陰之要方，而將腎氣丸歸入補陽方劑中。但本質(zhì)上兩方是有相類之處的，均為大量陰藥中配伍少量陽性藥物，都體現(xiàn)了陽中求陰之意，但左歸丸峻補真陰，純補無瀉，用于陰虛重癥。而腎氣丸中因桂、附之大熱而以化氣為主，但因用量少而藥性平和，不僅絲毫不礙其溫潤中益陰之效，相反鼓舞腎中頹墮之氣含陰上行心肺之分，利其布散。在腎氣丸“壯水之主，以制陽光”功效的發(fā)揮中，起著至關(guān)重要的作用，故其有補水之功應(yīng)該是確切的。

柯琴此案陰陽俱虛，火不暖土，入胃之藥物屬有形質(zhì)之陰物，無陽氣使之化生精血輸布全身，但增下趨之勢而已，藥物與邪無二致，正如石壽棠所說：“陰者，乃人身之真陰，陽中之陰，非堅凝寒結(jié)之濁陰，濁陰無陽則為水”，故加桂、附，使其源源化生，補而不滯，從另一方面反映了要陽中有陰，陰中有陽方能生化無窮的道理。

筆者認為腎氣丸調(diào)補陰陽更體現(xiàn)在其調(diào)理人身陰陽升降一面。陽升必涵陰，陰升因于陽，若為孤陽上升則必亢越失制，孤陰上升則必為邪水上犯，腎陰腎陽為人身陰陽之根本，腎陽上通各臟腑之陽，腎陰得腎陽之助上騰以養(yǎng)各臟腑之陰，腎氣丸以“三補”養(yǎng)腎陰，兼補肝、脾之陰，而桂、附溫腎陽，兼益心、脾之陽。陽助陰升，腎陰以涵肝木，木氣繁榮，使肝藏血正常，疏泄有度，肝得上騰之陰以養(yǎng)心火，則心火溫潤不亢，心得上升之陰以養(yǎng)脾土，脾土健運，統(tǒng)血有權(quán)。脾得上升之陰以養(yǎng)肺金，肺居上焦，為華蓋，肺得陰涵則不至宣發(fā)過度，肺之陽氣得陰而降于腎，則陽氣潛藏而不妄越，下降之陽亦助腎中之陽，又助腎陰以升。則陰陽相交，氣機條暢，化生無窮。所謂“動靜相召，上下相臨，陰陽交錯，而變由生也”（《素問·天元紀大論》）?？梢娔I氣丸區(qū)區(qū)八味藥物，卻直中人身陰陽之根本，順其升降，達到陰陽并補之效。

而為什么“三補”量多而桂、附量小，筆者認為也可考慮腎為水臟，以靜藏為順，封藏密固，方能養(yǎng)命火，注髓海，故養(yǎng)陰填精斂降之藥多，而桂、附大辛大熱要取其溫陽化氣之功又避其辛熱耗散，壯火食氣之害，故用量少。也提示用藥應(yīng)注意臟腑本身的陰陽屬性，如鎮(zhèn)肝熄風湯在諸滋陰、鎮(zhèn)納之品中加茵陳、麥芽兩味也是考慮到肝體陰用陽，喜條達，惡抑郁的特點。

朱熹《語類》說：“陰陽雖是兩個字，然卻是一氣之消息，一進一退，一消一長，進處便是陽，退處便是陰，長處便是陽，消處便是陰”。如何進退則要求醫(yī)者根據(jù)疾病陰陽之間的動態(tài)消長平衡來掌握，與病人當前證型及體質(zhì)有關(guān)，如錢乙因小兒為稚陰稚陽之體，生長之氣偏旺，陽氣相對亢盛，陰氣相對不足。在治療小兒腎陰不足證時用金匱腎氣丸去桂附得六味地黃丸治之。岳美中治療小兒慢性腎炎兼見浮腫時用六味地黃丸，并特別強調(diào)禁用金匱腎氣丸，以免助陽為害。這些都是結(jié)合體質(zhì)看待陰陽的體現(xiàn)。

張景岳道：“醫(yī)道雖繁，而可以一言蔽之者，曰陰陽而已?！笨梢婈庩柕闹匾?。而陰陽本就是同一事物相對立的兩方面，只不過在研究具體問題時分開，何時當一分為二，何時又當合二為一？全在于醫(yī)者在辨證時仔細把握。在中醫(yī)學習中我們應(yīng)該重視對陰陽的體會，靈活的看待陰陽，不可割裂陰陽，偏執(zhí)于一方。

［1］石壽棠.醫(yī)原［M］.江蘇科學技術(shù)出版社.1983

［2］尤在涇.金匱要略心典［M］.上海人民出版社.1975

［3］柯琴.傷寒來蘇集［M］.上海衛(wèi)生出版社.1956

［4］孫廣仁，等.中醫(yī)基礎(chǔ)理論［M］.中國中醫(yī)藥出版社.2002