徐知菲++唐在榮++姚娟++金峰

[摘要] 目的 觀察小劑量右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）對老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的影響。方法 選擇腰-硬聯(lián)合麻醉下?lián)衿谛畜y部骨折手術(shù)老年患者60例，年齡65～80歲，ASAⅠ或Ⅱ級，隨機分為右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛組（D組）和舒芬太尼鎮(zhèn)痛組（S組），每組30例。分別于術(shù)后6、12、24和48 h采用VAS疼痛評分法進行鎮(zhèn)痛評分，并于術(shù)前1 d、術(shù)后第2、4、6天采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）及譫妄評定法（CAM）對患者精神狀態(tài)進行評估。 結(jié)果 兩組患者術(shù)后各時點 VAS 評分均≤4 分，兩組鎮(zhèn)痛評分無統(tǒng)計學(xué)差異；D組鎮(zhèn)痛泵自控給藥次數(shù)少于S組（P<0.01）；D組第2、4、6 天 MMSE評分高于S組（P<0.05），CAM譫妄評估D組2例，S組8例（6.7% vs 26.7%）（P<0.05）；兩組患者均無呼吸抑制現(xiàn)象。結(jié)論 小劑量右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼用于老年髖部骨折手術(shù)患者PCIA鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果滿意，可降低老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；老年患者；自控鎮(zhèn)痛；術(shù)后譫妄

[中圖分類號] R614 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）30-0052-03

隨著人口老齡化，約25%～30%的老年人需接受各種手術(shù)治療[1]，術(shù)后認(rèn)知功能紊亂（postoperative cognitive disorder，POCD）則為老年患者常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[2]，而術(shù)后譫妄常急性發(fā)病，不僅使患者住院時間延長、醫(yī)療耗費增加，并可嚴(yán)重影響患者術(shù)后身心健康及功能恢復(fù)，甚至導(dǎo)致患者死亡。在非心血管手術(shù)中，髖關(guān)節(jié)手術(shù)后發(fā)病率可高達13%～60%。高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑右美托咪定具有鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)活性以及無呼吸抑制等藥理特性，并具有潛在的神經(jīng)保護作用[3，4]。本研究以小劑量右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼靜脈術(shù)后自控鎮(zhèn)痛（PCIA），觀察其對老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)，并與患者及其家屬簽署知情同意書。選擇本院2013年8月～2014年3月于腰-硬聯(lián)合麻醉下?lián)衿隗y部骨折手術(shù)老年患者60例，其中半、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者43例，股骨粗隆切開復(fù)位內(nèi)固定者17例；年齡65～80歲，ASAⅠ或Ⅱ級，男32例，女28例，排除嚴(yán)重心血管疾病、心動過緩（<55次/min）、房室傳導(dǎo)阻滯者；長期服用β 受體阻滯劑、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑及抗抑郁藥者；肝腎功能異常和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；視、聽障礙及BMI<18 kg/m2或者BMI>24 kg/m2者。隨機分為右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛組（D組）和舒芬太尼鎮(zhèn)痛組（S組），每組30例。

1.2 方法

所有患者均未行術(shù)前用藥。入室后開放上肢靜脈通路，以Philips V24E監(jiān)護儀監(jiān)護BP、ECG、HR、RR和SpO2。選擇L3～4間隙行腰-硬聯(lián)合阻滯，蛛網(wǎng)膜下腔緩慢注入0.5%重比重羅哌卡因1.5 mL（5 mg/mL），硬膜外腔根據(jù)手術(shù)需要間斷推注1.5%利多卡因5 mL，兩組患者術(shù)中不用任何鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，術(shù)后行PCIA，隨機分為右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛組（D組）和舒芬太尼鎮(zhèn)痛組（S組），D組配方為：右美托咪定0.1 μg·（kg·h）+舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊5 mg+生理鹽水配成100 mL；S組以舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊5 mg加生理鹽水配成100 mL；兩組分別于手術(shù)結(jié)束前15 min靜脈緩慢給予負(fù)荷劑量各4 mL，PCIA背景劑量2 mL/h，自控給藥劑量1 mL/次，鎖定時間10 min?；颊咝g(shù)中與術(shù)后常規(guī)吸氧（2 L/min），并維持BP波動于基礎(chǔ)值的30%，否則以烏拉地爾（5～10） mg/次或麻黃堿6 mg/次靜脈注射；當(dāng)HR低于50次/min時，靜脈給予阿托品0.5 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

由經(jīng)過培訓(xùn)且對該實驗設(shè)計及分組情況雙盲的同一測試者，記錄兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵自控按壓次數(shù)與低血壓、心動過緩及呼吸抑制等不良反應(yīng)，并記錄各組阿托品和麻黃堿使用人次。測試者分別于術(shù)后6、12、24和48 h采用VAS疼痛評分法進行鎮(zhèn)痛評分，并于術(shù)前1 d、術(shù)后第2、4、6天采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）及譫妄評定法（CAM）對患者精神狀態(tài)進行評估。MMSE通過對患者時間、地點、簡易計算能力、事件回顧、語言表達等內(nèi)容評估患者精神狀態(tài)，滿分30分，>24分表示無認(rèn)知功能障礙，≤24分表示可能存在認(rèn)知功能障礙；譫妄評定法（The Confusion Assessment Method，CAM）[5]：①急性起病，病情波動；②注意力不集中或不注意；③思維無序；④意識水平改變。如存在上述第①、②點，加上第③或第④點中任意一點，即可診斷為譫妄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

釆用SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，各時間點的數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，對于組間各時間點上的兩兩比較采用LSD檢驗；計數(shù)資料χ2檢驗進行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、BMI、術(shù)程、出入量及阿托品使用人數(shù)等無統(tǒng)計學(xué)差異，見表1。兩組患者鎮(zhèn)痛評分各時間點無統(tǒng)計學(xué)差異，D組PCIA自控給藥次數(shù)少于S組（P<0.01），見表2。MMSE精神狀態(tài)評分術(shù)后第2、4和6 d D組高于S組，D組譫妄發(fā)生率低于S組（P<0.05），見表3。兩組患者未出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制和低血壓等不良反應(yīng)。

3 討論

譫妄是老年患者術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，每年約1 250萬例年齡在65歲以上的住院患者中，至少有約20%的患者發(fā)生術(shù)后譫妄[6]。術(shù)后譫妄可表現(xiàn)為興奮狀態(tài)和抑制狀態(tài)，臨床上以興奮者為主，其主要表現(xiàn)為言語不清、煩躁易激、定向障礙、時間空間感模糊以及人格社交能力喪失，常于術(shù)后2～6 d內(nèi)起病。盡管術(shù)后譫妄是一種暫時的精神紊亂狀態(tài)，但其卻是導(dǎo)致患者死亡率增加的一個重要獨立相關(guān)因素[1]。老年髖部骨折患者術(shù)前的疼痛焦慮、睡眠剝奪、術(shù)中麻醉方式、藥物等皆為導(dǎo)致術(shù)后譫妄的危險因素，因此，除積極有效的圍術(shù)期管理外，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，對老年患者術(shù)后恢復(fù)顯得尤為重要。endprint

本研究通過小劑量右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼行術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，效果滿意，D組患者PCIA自控給藥次數(shù)少于S組，提示此兩種藥物協(xié)同鎮(zhèn)痛，可減少阿片類藥物的用量及其所致的不良反應(yīng)。

MMSE評分量表對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能狀態(tài)敏感性和特異性較高[7]，與CAM評估法相結(jié)合，對譫妄診斷具有更高的可信度。本研究顯示，在良好的鎮(zhèn)痛條件下，持續(xù)小劑量的右美托咪定可以產(chǎn)生接近生理狀態(tài)的睡眠-覺醒周期，且無呼吸抑制及鎮(zhèn)靜過度等不良反應(yīng)，減少術(shù)后應(yīng)激等不良刺激對患者的影響，可能為譫妄發(fā)生率降低的一個重要因素。Sieber等[8]研究顯示，認(rèn)知功能良好的髖部骨折老年患者于腰麻下以丙泊酚輔助鎮(zhèn)靜，輕度鎮(zhèn)靜者（BIS=80）較深度鎮(zhèn)靜者（BIS=50）術(shù)后譫妄的發(fā)生率可降低50%，提示輕度鎮(zhèn)靜對于患者術(shù)后改善睡眠、消除焦慮及減少譫妄的產(chǎn)生大有裨益。此外，小劑量的右美托咪定持續(xù)輸注，其潛在的腦保護作用[4-9]也可能是本研究中患者術(shù)后譫妄發(fā)生率降低的另一重要因素。Chen等[10]研究認(rèn)為，右美托咪定可增加老年LC手術(shù)患者1周內(nèi)MMSE評分，減少POCD的發(fā)生。有研究顯示，10名術(shù)前存在輕度認(rèn)知功能缺損的70～90歲的老年患者，于全身麻醉下手術(shù)結(jié)束前以（0.2～0.4）μg/（kg·h）速率輸注右美托咪定30～60 min，結(jié)果顯示術(shù)后7名患者鎮(zhèn)靜效果滿意，除2名患者心動過緩?fù)?，未出現(xiàn)其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，認(rèn)為小劑量的右美托咪定可安全有效的用于認(rèn)知功能缺損老年患者的術(shù)后鎮(zhèn)靜[11]。

綜上所述，小劑量右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼用于老年髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果滿意，可降低老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率，但需對鎮(zhèn)痛過程中心率過緩應(yīng)予以重視。由于老年患者術(shù)后譫妄因素復(fù)雜，各研究中入選對象、評估方法、給藥時機以及樣本量的大小均可導(dǎo)致研究結(jié)果存在較大的差異，因此，尚需大樣本、多中心的研究以探討右美托咪定對老年患者術(shù)后譫妄的作用。

[參考文獻]

[1] Terri G，Monka，Catherine C，et al. Postoperative cognitive disorders[J]. Current Opinion in Critical Care，2011，17（4）：376-381.

[2] Monk TG，Weldon BC，Garvan CW. Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery[J]. Anesthesiology，2008，108（1）：18-30.

[3] 何征宇，王祥瑞. 右美托咪定在術(shù)后譫妄防治中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（4）：361-363.

[4] Sanders RD，Xu J，Januszewski A，et al. Dexmedetomidine attenuates isoflurane-induced neurocognitive impairment in neonatal rats[J]. Anesthesiology，2009，100（5）：1077-1085.

[5] Inouye SK，Van Dyck CH，Alessi CA，et al. Clarifying confusion： the confusion assessment method. A new method for detection of delirium[J]. Ann Intern Med，1990，113（12）：941-948.

[6] Inouye SK. Delirium in older persons[J]. N Engl J Med，2006，354（11）：1157-1165.

[7] 方梅，努爾波拉提，張冰，等. 右美托咪定對老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（12）：1175-1177.

[8] Sieber FE，Zakriya KJ，Gottschalk A，et al. Sedation depth during spinal anesthesia and the development of postoperative delirium in elderly patients undergoing hip fracture repair[J]. Mayo Clin Proc，2010，85（1）：18-26.

[9] Riker RR，Shehabi Y，Bokesch P，et al. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients： a randomized trial[J]. JAMA，2009，301（5）：489-499.

[10] Chen JJ，Yan JQ，Han XP. Dexmedetomidine may benefit cognitive function after laparoscopic cholecystectomy in elderly patients[J]. Experimental and Therapeutic Medi-cine，2013，5（2）：489-494.

[11] Ohtsuka M. Dexmedetomidine for postoperative sedation in elderly patients with cognitive impairment[J]. Masui，2012，61（4）：379-383.

（收稿日期：2014-06-27）endprint

本研究通過小劑量右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼行術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，效果滿意，D組患者PCIA自控給藥次數(shù)少于S組，提示此兩種藥物協(xié)同鎮(zhèn)痛，可減少阿片類藥物的用量及其所致的不良反應(yīng)。

MMSE評分量表對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能狀態(tài)敏感性和特異性較高[7]，與CAM評估法相結(jié)合，對譫妄診斷具有更高的可信度。本研究顯示，在良好的鎮(zhèn)痛條件下，持續(xù)小劑量的右美托咪定可以產(chǎn)生接近生理狀態(tài)的睡眠-覺醒周期，且無呼吸抑制及鎮(zhèn)靜過度等不良反應(yīng)，減少術(shù)后應(yīng)激等不良刺激對患者的影響，可能為譫妄發(fā)生率降低的一個重要因素。Sieber等[8]研究顯示，認(rèn)知功能良好的髖部骨折老年患者于腰麻下以丙泊酚輔助鎮(zhèn)靜，輕度鎮(zhèn)靜者（BIS=80）較深度鎮(zhèn)靜者（BIS=50）術(shù)后譫妄的發(fā)生率可降低50%，提示輕度鎮(zhèn)靜對于患者術(shù)后改善睡眠、消除焦慮及減少譫妄的產(chǎn)生大有裨益。此外，小劑量的右美托咪定持續(xù)輸注，其潛在的腦保護作用[4-9]也可能是本研究中患者術(shù)后譫妄發(fā)生率降低的另一重要因素。Chen等[10]研究認(rèn)為，右美托咪定可增加老年LC手術(shù)患者1周內(nèi)MMSE評分，減少POCD的發(fā)生。有研究顯示，10名術(shù)前存在輕度認(rèn)知功能缺損的70～90歲的老年患者，于全身麻醉下手術(shù)結(jié)束前以（0.2～0.4）μg/（kg·h）速率輸注右美托咪定30～60 min，結(jié)果顯示術(shù)后7名患者鎮(zhèn)靜效果滿意，除2名患者心動過緩?fù)?，未出現(xiàn)其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，認(rèn)為小劑量的右美托咪定可安全有效的用于認(rèn)知功能缺損老年患者的術(shù)后鎮(zhèn)靜[11]。

綜上所述，小劑量右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼用于老年髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果滿意，可降低老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率，但需對鎮(zhèn)痛過程中心率過緩應(yīng)予以重視。由于老年患者術(shù)后譫妄因素復(fù)雜，各研究中入選對象、評估方法、給藥時機以及樣本量的大小均可導(dǎo)致研究結(jié)果存在較大的差異，因此，尚需大樣本、多中心的研究以探討右美托咪定對老年患者術(shù)后譫妄的作用。

[參考文獻]

[1] Terri G，Monka，Catherine C，et al. Postoperative cognitive disorders[J]. Current Opinion in Critical Care，2011，17（4）：376-381.

[2] Monk TG，Weldon BC，Garvan CW. Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery[J]. Anesthesiology，2008，108（1）：18-30.

[3] 何征宇，王祥瑞. 右美托咪定在術(shù)后譫妄防治中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（4）：361-363.

[4] Sanders RD，Xu J，Januszewski A，et al. Dexmedetomidine attenuates isoflurane-induced neurocognitive impairment in neonatal rats[J]. Anesthesiology，2009，100（5）：1077-1085.

[5] Inouye SK，Van Dyck CH，Alessi CA，et al. Clarifying confusion： the confusion assessment method. A new method for detection of delirium[J]. Ann Intern Med，1990，113（12）：941-948.

[6] Inouye SK. Delirium in older persons[J]. N Engl J Med，2006，354（11）：1157-1165.

[7] 方梅，努爾波拉提，張冰，等. 右美托咪定對老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（12）：1175-1177.

[8] Sieber FE，Zakriya KJ，Gottschalk A，et al. Sedation depth during spinal anesthesia and the development of postoperative delirium in elderly patients undergoing hip fracture repair[J]. Mayo Clin Proc，2010，85（1）：18-26.

[9] Riker RR，Shehabi Y，Bokesch P，et al. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients： a randomized trial[J]. JAMA，2009，301（5）：489-499.

[10] Chen JJ，Yan JQ，Han XP. Dexmedetomidine may benefit cognitive function after laparoscopic cholecystectomy in elderly patients[J]. Experimental and Therapeutic Medi-cine，2013，5（2）：489-494.

[11] Ohtsuka M. Dexmedetomidine for postoperative sedation in elderly patients with cognitive impairment[J]. Masui，2012，61（4）：379-383.

（收稿日期：2014-06-27）endprint

本研究通過小劑量右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼行術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，效果滿意，D組患者PCIA自控給藥次數(shù)少于S組，提示此兩種藥物協(xié)同鎮(zhèn)痛，可減少阿片類藥物的用量及其所致的不良反應(yīng)。

MMSE評分量表對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能狀態(tài)敏感性和特異性較高[7]，與CAM評估法相結(jié)合，對譫妄診斷具有更高的可信度。本研究顯示，在良好的鎮(zhèn)痛條件下，持續(xù)小劑量的右美托咪定可以產(chǎn)生接近生理狀態(tài)的睡眠-覺醒周期，且無呼吸抑制及鎮(zhèn)靜過度等不良反應(yīng)，減少術(shù)后應(yīng)激等不良刺激對患者的影響，可能為譫妄發(fā)生率降低的一個重要因素。Sieber等[8]研究顯示，認(rèn)知功能良好的髖部骨折老年患者于腰麻下以丙泊酚輔助鎮(zhèn)靜，輕度鎮(zhèn)靜者（BIS=80）較深度鎮(zhèn)靜者（BIS=50）術(shù)后譫妄的發(fā)生率可降低50%，提示輕度鎮(zhèn)靜對于患者術(shù)后改善睡眠、消除焦慮及減少譫妄的產(chǎn)生大有裨益。此外，小劑量的右美托咪定持續(xù)輸注，其潛在的腦保護作用[4-9]也可能是本研究中患者術(shù)后譫妄發(fā)生率降低的另一重要因素。Chen等[10]研究認(rèn)為，右美托咪定可增加老年LC手術(shù)患者1周內(nèi)MMSE評分，減少POCD的發(fā)生。有研究顯示，10名術(shù)前存在輕度認(rèn)知功能缺損的70～90歲的老年患者，于全身麻醉下手術(shù)結(jié)束前以（0.2～0.4）μg/（kg·h）速率輸注右美托咪定30～60 min，結(jié)果顯示術(shù)后7名患者鎮(zhèn)靜效果滿意，除2名患者心動過緩?fù)?，未出現(xiàn)其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，認(rèn)為小劑量的右美托咪定可安全有效的用于認(rèn)知功能缺損老年患者的術(shù)后鎮(zhèn)靜[11]。

綜上所述，小劑量右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼用于老年髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果滿意，可降低老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率，但需對鎮(zhèn)痛過程中心率過緩應(yīng)予以重視。由于老年患者術(shù)后譫妄因素復(fù)雜，各研究中入選對象、評估方法、給藥時機以及樣本量的大小均可導(dǎo)致研究結(jié)果存在較大的差異，因此，尚需大樣本、多中心的研究以探討右美托咪定對老年患者術(shù)后譫妄的作用。

[參考文獻]

[1] Terri G，Monka，Catherine C，et al. Postoperative cognitive disorders[J]. Current Opinion in Critical Care，2011，17（4）：376-381.

[2] Monk TG，Weldon BC，Garvan CW. Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery[J]. Anesthesiology，2008，108（1）：18-30.

[3] 何征宇，王祥瑞. 右美托咪定在術(shù)后譫妄防治中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（4）：361-363.

[4] Sanders RD，Xu J，Januszewski A，et al. Dexmedetomidine attenuates isoflurane-induced neurocognitive impairment in neonatal rats[J]. Anesthesiology，2009，100（5）：1077-1085.

[5] Inouye SK，Van Dyck CH，Alessi CA，et al. Clarifying confusion： the confusion assessment method. A new method for detection of delirium[J]. Ann Intern Med，1990，113（12）：941-948.

[6] Inouye SK. Delirium in older persons[J]. N Engl J Med，2006，354（11）：1157-1165.

[7] 方梅，努爾波拉提，張冰，等. 右美托咪定對老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（12）：1175-1177.

[8] Sieber FE，Zakriya KJ，Gottschalk A，et al. Sedation depth during spinal anesthesia and the development of postoperative delirium in elderly patients undergoing hip fracture repair[J]. Mayo Clin Proc，2010，85（1）：18-26.

[9] Riker RR，Shehabi Y，Bokesch P，et al. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients： a randomized trial[J]. JAMA，2009，301（5）：489-499.

[10] Chen JJ，Yan JQ，Han XP. Dexmedetomidine may benefit cognitive function after laparoscopic cholecystectomy in elderly patients[J]. Experimental and Therapeutic Medi-cine，2013，5（2）：489-494.

[11] Ohtsuka M. Dexmedetomidine for postoperative sedation in elderly patients with cognitive impairment[J]. Masui，2012，61（4）：379-383.

（收稿日期：2014-06-27）endprint