王春雨 王海鵬 劉 潔

1）北京航天總醫(yī)院干部醫(yī)療科 北京 100076 2）北京航天總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 北京 100076

腦梗死又稱缺血性卒中，由腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或軟化。其發(fā)病率、致殘率、病死率均高，在對(duì)其進(jìn)行有效治療同時(shí)，積極開展針對(duì)腦血管病危險(xiǎn)因素的預(yù)防非常重要。目前認(rèn)為，頸動(dòng)脈粥樣硬化是其常見原因，隨著頸動(dòng)脈粥樣硬化的研究，認(rèn)為蛋白質(zhì)代謝紊亂參與了動(dòng)脈粥樣硬化的形成，同時(shí)交聯(lián)蛋白的降解產(chǎn)物D－二聚體，與頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性相關(guān)。本研究通過對(duì)2011－12—2013－12在我院治療的初發(fā)急性腦梗死患者121例，進(jìn)行臨床資料回顧，測(cè)定其血HCY、DD水平與頸動(dòng)脈斑塊的關(guān)系進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2011－12—2013－12住院治療的初發(fā)急性腦梗死患者121例，男89例 ，女32例；年齡39～76歲，平均（51.95±8.79）歲。診斷符合全國第4屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭MRI或頭CT證實(shí)，病程在1周內(nèi)，排除甲狀腺疾病、肝腎疾病、血液病及其他部位血栓、腫瘤等疾病，近期未應(yīng)用過肝素類、維生素類等藥物。121例中有頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊者89例，男61例，女28例，平均年齡（52.90±8.60）歲；高 血 壓 史 占 62.9%，糖 尿 病 史 占29.2%。無粥樣硬化斑塊者32例，男21例，女11例，平均年齡（49.63±9.07）歲；高血壓史占50.0%，糖尿病史占25.0%。2組年齡、性別、糖尿病、高血壓史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1 頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢測(cè)：儀器使用GE公司的logec9彩色多普勒的超聲診斷儀，探頭10MHz。頸動(dòng)脈斑塊的超聲檢查均經(jīng)過專業(yè)的檢測(cè)人員負(fù)責(zé)。測(cè)定頸總、勁外、頸內(nèi)動(dòng)脈及其分叉處的內(nèi)中膜厚度，明確有無斑塊。其頸動(dòng)脈斑塊是指：頸動(dòng)脈內(nèi)膜與中層厚度之差＞2mm，斑塊呈現(xiàn)出局部隆起，且呈向血管的腔內(nèi)突出癥狀［1］。根據(jù)頸部多普勒超聲結(jié)果分為有斑塊組及無斑塊組。

1.2.2 血清Hcy測(cè)定：患者入院3d內(nèi)抽取清晨空腹靜脈血2mL。使用酶法檢測(cè)血Hcy，Hcy正常值為＜15umol／L，＞500μg／L此值時(shí)定義為高Hcy血癥。

1.2.3 血漿D－D檢測(cè)：患者入院3d內(nèi)清晨空腹使用抗凝管抽取靜脈血2mL，使用HS試劑盒，采用免疫比濁法，在ACLTop儀器上測(cè)定，＜500μg／L為陰性，＞500μg／L為陽性。

2 結(jié)果

2.1 2組血Hcy水平比較有斑塊組47例血Hcy（18.35±10.93）μmol／L水平高于無斑塊組8例血 Hcy（12.61±5.11）μmol／L，P＜0.05。

2.2 2組血D－二聚體水平比較有斑塊組16例血D－二聚體（284.44±277.95）μg／L水平明顯高于無斑塊組1例血 D－二聚體（114.22±94.19）μg／L 。

3 討論

腦梗死是威脅人類的三大死因之一，其發(fā)病率、致殘率、病死率均高，據(jù)TOAST病因分型，動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死是腦梗死中最常見類型。而頸動(dòng)脈粥樣硬化是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可將其作為預(yù)測(cè)腦梗死危險(xiǎn)的重要指標(biāo)。本文資料提示，對(duì)于初發(fā)急性腦梗死患者，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊檢出率為74%，與文獻(xiàn)資料大致相符。此文資料提示存在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊組的血Hcy、D－D水平均高于無斑塊組，由此可推測(cè)血Hcy、D－D水平升高可能促進(jìn)斑塊形成。

高Hcy血癥指血漿中游離Hcy及與蛋白結(jié)合的Hcy異常升高的情況，其中蛋白結(jié)合的Hcy占70%～80%；正常人Hcy總量為5～15μmol／L［2］。血 Hcy水平升高時(shí)，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的產(chǎn)生及發(fā)展起到重要促進(jìn)作用，同時(shí)二者之間存在明顯的量效關(guān)系［3］。高Hcy血癥導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制尚不清楚，人體及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示，高Hcy血癥致使動(dòng)脈硬化其特點(diǎn)為血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷部位可見血小板大量聚集和血小板含量豐富的血栓形成［4］。其可能機(jī)制有以下幾種：（1）血管的損傷：林曉慧等［5］學(xué)者研究提示，同型半氨酸作為一種含硫醇基氨基酸，當(dāng)該物質(zhì)在血管內(nèi)皮細(xì)胞積蓄過多時(shí)，可直接導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。發(fā)生機(jī)制：①自身的氧化作用。②促進(jìn)氧化的作用。③一氧化氮（NO）合成的減少。血Hcy可使NO合成及生物活性受到抑制，并加速氧自由基生成，從而引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷［6］。（2）誘導(dǎo)斑塊形成：Hcy氧化后生成的過氧化物可引起血管內(nèi)皮的功能障礙［7］，而其在氧化過程中通過所產(chǎn)生的自由基升高了氧化修飾型的LDL水平，而后者使泡沫細(xì)胞更易形成，同時(shí)氧化修飾型LDL為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的重要組成成分，可促使血管內(nèi)壁增厚導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄；同時(shí)，血Hcy的升高，可刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖和影響脂質(zhì)代謝，二者相互作用，促進(jìn)動(dòng)脈硬化形成［8］。（3）凝血系統(tǒng)損傷：血Hcy可使血管內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)的蛋白細(xì)胞活性降低，使內(nèi)源性凝血因子（受蛋白細(xì)胞調(diào)節(jié)的）活性增強(qiáng)，同時(shí)內(nèi)皮纖溶活性受到干擾，繼而抗凝凝血系統(tǒng)出現(xiàn)失衡［9］。

高Hcy易導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，而斑塊在血管痙攣及血流沖擊因素作用下，易發(fā)生破裂，斑塊破裂后暴露的脂質(zhì)和膠原激活血小板，從而啟動(dòng)了凝血反應(yīng)導(dǎo)致血栓形成，凝血和纖溶系統(tǒng)的失衡對(duì)斑塊的影響已日益受到重視。纖溶酶可降解為纖維蛋白、纖維蛋白原及可溶性纖維蛋白單體，也可降解為交聯(lián)纖維蛋白，這過程中形成諸多碎片，其中最簡單產(chǎn)物是D－二聚體。因此，D－二聚體為交聯(lián)纖維蛋白在降解過程中產(chǎn)生的一種特異性產(chǎn)物，是反映體內(nèi)的纖溶活性的一項(xiàng)重要指標(biāo)［10］，同時(shí)可作為體內(nèi)纖溶亢進(jìn)和高凝狀態(tài)的分子標(biāo)記物。D－二聚體的增高，是體內(nèi)纖維蛋白水平偏高的13－42反映，易導(dǎo)致血栓形成，同時(shí)還具有促進(jìn)局部的炎癥細(xì)胞釋放一些細(xì)胞因子（如IL－1）的作用，而這些細(xì)胞因子可能會(huì)增加內(nèi)皮細(xì)胞的分泌及合成，導(dǎo)致纖溶酶原激活物的抑制劑－1（PAI－1）增多，進(jìn)一步加重了凝血和血栓形成，是動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素。PAI－1是血管內(nèi)皮細(xì)胞的細(xì)胞外基質(zhì)組成成份，是纖溶系統(tǒng)的主要抑制因素，近年的研究資料發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中PAI－1的活性增強(qiáng)，而且血管的局部病變可調(diào)節(jié)PAI－1的增加。當(dāng)血管局部的PAI－1增高時(shí)，纖溶酶被激活的過程受阻，可導(dǎo)致纖維蛋白的沉積及細(xì)胞外基質(zhì)聚集，促使斑塊形成。

腦血管疾病的高發(fā)，嚴(yán)重威脅人民健康，隨著人口老齡化的加速，為社會(huì)和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，重視腦血管疾病的一、二級(jí)預(yù)防，使腦血管疾病的防治陣線前移，具重要的戰(zhàn)略意義。關(guān)注及研究初發(fā)腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣斑塊的危險(xiǎn)因素，可從病因上早期預(yù)防動(dòng)脈硬化斑塊形成，提高對(duì)缺血性腦血管病的防治，為臨床工作中，腦血管病的一級(jí)預(yù)防提供參考。

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