張代龍 吳立平 鄧景陽(yáng)

南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞石龍人民醫(yī)院，廣東東莞 523326

雙額葉重度腦挫裂傷并發(fā)中央型腦疝的手術(shù)治療

張代龍 吳立平 鄧景陽(yáng)

南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞石龍人民醫(yī)院，廣東東莞 523326

目的探討雙額葉重度腦挫裂傷并發(fā)中央型腦疝的手術(shù)治療。方法選擇該院2008年1月—2013年1月收治的經(jīng)CT確診為雙額葉重度腦挫裂傷并發(fā)中央型腦疝患者32例，根據(jù)患者的CT結(jié)果及臨床表現(xiàn)，應(yīng)用單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)或雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療，對(duì)手術(shù)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果術(shù)后隨訪1年后結(jié)果顯示，32例患者中存活28例，死亡4例，死亡率為12.5%；其中單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)死亡1例，雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)死亡1例，呼吸衰竭死亡1例，多器官衰竭死亡1例。根據(jù)GCS評(píng)分評(píng)價(jià)治療效果，結(jié)果顯示：良好12例(37.5%)，輕殘11例(34.38%)，重殘3例(9.38%)，植物生存2例(6.25%)，死亡4例(12.5%)。結(jié)論雙側(cè)額葉重度腦挫傷患者往往臨床表現(xiàn)比較隱匿，病情進(jìn)展快，應(yīng)及時(shí)根據(jù)手術(shù)指征采取手術(shù)治療，可有效改善患者預(yù)后。

雙額葉重度腦挫裂傷；腦疝；手術(shù)

由于額葉為腦功能相對(duì)的“啞區(qū)”，受傷早期患者意識(shí)障礙相對(duì)較輕，因此，雙額葉腦挫裂傷不容易引起醫(yī)生及患者家屬的重視，往往延誤治療[1]。由于特殊的解剖部位，隨著腦水腫的逐漸加重，極易發(fā)生中央型腦疝，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能衰竭，甚至死亡[2-3]。該研究為探討了雙額葉重度腦挫裂傷并發(fā)中央型腦疝的手術(shù)治療，該研究選取該院2008年1月—2013年1月收治的經(jīng)CT確診為雙額葉重度腦性裂傷并發(fā)中央型腦疝患者32例為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院2008年1月—2013年1月收治的經(jīng)CT確診為雙額葉重度腦挫裂傷并發(fā)中央型腦疝患者32例，男19例，女13例，年齡5~62歲，平均年齡（41.8±8.3）歲。車(chē)禍傷15例，鈍器擊打傷8例，滑跌傷2例，墜落傷4例，其他3例。傷后至入院時(shí)間1~10 h，平均（8.4±1.2）h。

1.2 臨床表現(xiàn)

意識(shí)清楚、頭痛、惡心、嘔吐18例，意識(shí)模糊14例，淺昏迷7例，昏迷4例，深昏迷2例，去腦強(qiáng)直1例。21例患者初期意識(shí)障

礙不明顯而后出現(xiàn)意識(shí)障礙，5例傷后即出現(xiàn)原發(fā)性昏迷，6例存在中間清醒期隨后昏迷。瞳孔單側(cè)散大9例，雙側(cè)散大6例，肢體偏癱12例，腦膜刺激征陽(yáng)性19例，錐體束征陽(yáng)性15例。GCS評(píng)分：3～8分7例，9～12分19例，13～15分6例。所有患者均符合手術(shù)適應(yīng)證，排除手術(shù)禁忌證后，急診行手術(shù)治療。

1.3 CT檢查

傷后患者急診CT檢查顯示，廣泛雙額葉腦挫裂傷，雙額葉底部或雙額葉內(nèi)有斑片狀挫裂傷灶或高密度出血灶，伴有高密度多發(fā)性小血腫25例，其中硬腦膜外血腫7例，硬腦膜下血腫18例。所有患者均表現(xiàn)為雙側(cè)側(cè)腦室額角、環(huán)池、鞍上池、第三腦室、四疊體池、基底池受壓縮小甚至消失，中線無(wú)明顯移位。合并蛛網(wǎng)膜下腔出血及少量薄層硬膜下血腫8例，伴有額部硬膜外血腫3例。

1.4 手術(shù)治療方法

所有患者均采用全身麻醉，冠狀切口開(kāi)顱手術(shù)治療，單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)11例，雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)17例，標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓4例，術(shù)中清除血腫及壞死腦組織病灶，以充分減壓，頭皮全層嚴(yán)密縫合。術(shù)中對(duì)患者生命體征密切監(jiān)測(cè)。術(shù)后囑患者抬頭不超過(guò)30°，20%甘露醇注射液125 mL靜脈滴注，3次/d。術(shù)后電話隨訪1年，觀察治療效果。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)GCS評(píng)分評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，①良好：成人能正常工作、學(xué)習(xí)；②輕殘：生活能自理；③重殘：生活需他人照顧；④植物生存。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪1年后結(jié)果顯示，32例患者中存活28例，死亡4例，死亡率為12.5%；其中單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)死亡1例，雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)死亡1例，呼吸衰竭死亡1例，多器官衰竭死亡1例。

根據(jù)GCS評(píng)分評(píng)價(jià)治療效果，結(jié)果顯示：良好12例(37.5%)，輕殘11例(34.38%)，重殘3例(9.38%)，植物生存2例(6.25%)，死亡4例(12.5%)。

3 討論

目前，隨著車(chē)禍、意外傷害等事故的頻發(fā)，腦挫裂傷的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)。雙額葉挫裂傷的患者在受傷初期多神志清醒或嗜睡，無(wú)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，一旦發(fā)生中央型腦疝，病人立即陷入昏迷狀態(tài)，甚至呼吸、心跳驟停而死亡[4]。雙側(cè)額葉挫傷的腦組織可以導(dǎo)致嚴(yán)重的腦水腫或腦內(nèi)血腫形成，顱內(nèi)壓急劇升高，同時(shí)壓迫腦中線結(jié)構(gòu)并使之向下移位，導(dǎo)致中央腦疝的形成[5]。中央型腦疝逐漸發(fā)展，可以造成嚴(yán)重的顱腦損傷的臨床癥狀[6]。結(jié)合CT檢查結(jié)果、患者Homer征，以及初期意識(shí)障礙不明顯，而后意識(shí)障礙加重、瞳孔的變化則可以確診[7]。該組患者21例患者初期意識(shí)障礙不明顯而后出現(xiàn)意識(shí)障礙，5例傷后即出現(xiàn)原發(fā)性昏迷，6例存在中間清醒期隨后昏迷。瞳孔單側(cè)散大9例，雙側(cè)散大6例，因此，在選擇治療時(shí)，不能根據(jù)患者的意識(shí)狀態(tài)、血腫大小等來(lái)選擇方案及時(shí)機(jī)?；颊咴诒Ｊ刂委熎陂g，應(yīng)每日行 CT復(fù)查，如患者意識(shí)障礙逐漸加重，瞳孔發(fā)生變化，GCS評(píng)分下降，CT示顱內(nèi)血腫增大，水腫明顯，腦室、腦池及額角由于受壓明顯變小甚至消失，則應(yīng)立即行手術(shù)治療[8]。該組患者均于全麻下行開(kāi)顱術(shù)，選擇術(shù)式根據(jù)以下原則：先處理血腫較大一側(cè)，單側(cè)血腫＞30 mL者行單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)；雙側(cè)血腫等大的患者，為防止清除一側(cè)血腫后另一側(cè)血腫繼續(xù)發(fā)展，故應(yīng)對(duì)雙側(cè)血腫同時(shí)處理，采取雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)。該組采用單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)11例，雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)17例。該組術(shù)后隨訪1年后結(jié)果顯示，32例患者中存活28例，死亡4例，死亡率為12.5%；其中單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)死亡1例，雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)死亡1例，呼吸衰竭死亡1例，多器官衰竭死亡1例。根據(jù)GCS評(píng)分評(píng)價(jià)治療效果，結(jié)果顯示：良好12例(37.5%)，輕殘11例(34.38%)，重殘3例(9.38%)，植物生存2例(6.25%)，死亡4例(12.5%)。陳晉等[4]也觀察了37例重度雙額葉腦挫裂傷并發(fā)中央型腦疝的治療方法，結(jié)果顯示良好17例，輕殘14例，重殘1例，植物生存2例，死亡3例，結(jié)果與該次結(jié)果相一致，提示，對(duì)于該類(lèi)患者必須采取盡早手術(shù)，必要時(shí)可以去骨瓣減壓，能夠明顯改善患者的預(yù)后。

綜上所述，臨床醫(yī)師對(duì)于雙側(cè)額葉腦挫裂傷未達(dá)到手術(shù)指征需要進(jìn)行保守治療的患者，要嚴(yán)密觀察病情的變化，放寬手術(shù)指征，及時(shí)采取手術(shù)治療，以免造成嚴(yán)重后果。術(shù)中要做到充分減壓，使疝下的腦組織及時(shí)復(fù)位，術(shù)后采取正確的輔助治療方法，可取的比較滿意的治療效果。

[1]朱青峰，王國(guó)芳，周志國(guó).雙額葉腦挫裂傷不同時(shí)期去骨瓣減壓術(shù)臨床效果分析[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2013,36（23）：65-67.

[2]Dong JR，Cai XJ，Wang B，et al.Intracranial pressure monitoring for special patterns0ffrontal lobe contusions[J].Chin J Tmumai01，2010，13 (1)：51-54.

[3]李鑫，劉少波.單側(cè)開(kāi)顱大腦鐮下切開(kāi)治療雙額葉腦挫裂傷：附30例報(bào)告[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16(7)：427-428.

[4]陳晉.李玻，鄭文明.雙額葉重度腦挫裂傷并發(fā)中央型腦疝的手術(shù)治療[J].國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2009，36(5)：403-405.

[5]王飛，冉啟山，李航，等.雙額葉重度腦挫裂傷的早期救治體會(huì)[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010,35（7）：1127-1128.

[6]范洪庚.軟通道與硬通道介入技術(shù)治療高血壓腦出血臨床療效對(duì)比[J].中國(guó)綜合臨床，2010，26(11)：1206-1208.

[7]陳煜.賴(lài)潤(rùn)龍，李勇.對(duì)沖性前額葉腦挫裂傷診治策略[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2010，17(14)：1915-1916.

[8]黃文飛，黎岳強(qiáng)，郭柞國(guó)，等.“三3”分法在顳額葉腦挫裂傷治療決策中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2011，18(4)：502-504.

Surgical Treatment for Severe Bilateral Frontal Brain Contusion Complicated by Central Herniation

ZHANG Dailong WU Liping DENG Jingyang
Dongguan Shilong People's Hospital Affiliated to Southern Medical University,Dongguan,Guangdong Province,523326,China

ObjectiveTo investigate the surgical treatment for severe bilateral frontal brain contusion complicated by central herniation.Methods32 patients diagnosed as severe bilateral frontal brain contusion complicated with central herniation by CT in our hospital from January 2008 to January 2013 were selected.According to the results of CT and clinical manifestations,the patients were treated with unilateral decompressive craniectomy or bilateral decompressive craniectomy,and the surgical results were summarized and analyzed.ResultsThe result of postoperative 1-year follow-up showed that of the 32 cases,28 cases survived,4 cases died,including 1 case died of unilateral decompressive craniectomy,1 case died of bilateral decompressive craniectomy,1 case died of respiratory failure,and 1 case died of multi-organ failure,the mortality rate was 12.5%.The therapeutic effect was evaluated by GCS score,the results showed that good in 12 cases(37.5%),mild disability in 11 cases(34.38%),severe disability in 3 cases(9.38%),plant survival in 2 cases(6.25%),4 cases of death(12.5%).ConclusionThe clinical manifestations of severe bilateral frontal brain contusion are often dormant,and the disease progresses rapidly,timely surgical treatment based on the surgical indications can effectively improve the prognosis of the patients.

Severe bilateral frontal brain contusion;Cerebral hernia;Surgery

R4

A

1674-0742（2014）08（a）－026-02

2014-05-04）

張代龍(1971.3-)，男，湖北人，研究生，副主任醫(yī)生，研究方向：神經(jīng)外科。