馬艷波 王 潔 馬秋莎

黑龍江省醫(yī)院眼科，黑龍江哈爾濱 150001

曲安奈德治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫臨床觀察

馬艷波 王 潔 馬秋莎

黑龍江省醫(yī)院眼科，黑龍江哈爾濱 150001

目的探討曲安奈德四種給藥方式對(duì)視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫（RVO-ME）的治療作用對(duì)比研究。方法回顧性分析2011年1月—2013年12月在黑龍江省醫(yī)院檢查確診并治療RVO-ME患者168例168眼納入研究，其中，男79例79眼，女89例89眼，年齡38～71歲。隨機(jī)分成4組，每組42例，分別給予曲安奈德玻璃體腔注射、后Tenon囊下注射、球后注射、結(jié)膜下注射4種給藥方式，治療前及治療后1，3，6 mo進(jìn)行BCVA、非接觸眼壓、裂隙燈、間接眼底鏡檢查，OCT檢查測(cè)量黃斑厚度。結(jié)果玻璃體腔注射組治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；后Tenon囊下注射組治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。球后注射組治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；結(jié)膜下注射組治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。玻璃體腔注射組、后Tenon囊下注射組、球后注射組及結(jié)膜下注射兩組組間的治療結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論曲安奈德四種給藥方式治療RVO-ME均有療效，4種給藥方式對(duì)RVO-ME療效及安全性無(wú)明顯差別，但玻璃體腔注射風(fēng)險(xiǎn)較大，臨床不推薦應(yīng)用。

視網(wǎng)膜靜脈阻塞；黃斑水腫；曲安奈德；玻璃體腔注射；后Tenon囊下注射；球后注射；結(jié)膜下注射

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（Retinal Vein Occlusion，RVO）引起的黃斑水腫(Macular Edema，ME)是造成視力損害的最主要原因[1]。在2005年之前，有關(guān)RVO繼發(fā)ME（RVO-ME）的治療多采用格柵樣激光光凝療法，但激光光凝對(duì)視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO），激光光凝雖能使ME消退，但視力提高并不明顯[2]，此外，激光光凝治療可致視野和視功能的進(jìn)一步損害。為解決這一嚴(yán)重并發(fā)癥，近年來(lái)臨床使用曲安奈德(Triamcinolone Acetonide，TA)的藥物注射方法控制RVO-ME，已成為主流。該研究回顧性分析2011年1月—2013年12月在黑龍江省醫(yī)院檢查確診并治療RVOME患者168例168眼納入研究，就曲安奈德玻璃體腔注射，后Tenon囊下，球后注射及球結(jié)膜下注射4種給藥方式進(jìn)行對(duì)比研究，觀察四種給藥方式對(duì)RVO-ME療效及安全性進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在黑龍江省醫(yī)院檢查確診并治療RVO-ME患者168例168眼納入研究，其中，男79例79眼，女89例89眼，年齡38～71歲，納入標(biāo)準(zhǔn)：初次就診，既往無(wú)治療史。所有患者均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有眼科手術(shù)史；眼內(nèi)新生血管疾病、眼內(nèi)炎癥性病史、除視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）以外的玻璃體視網(wǎng)膜疾病史；其他原因引起的ME；對(duì)TA和其他類固醇激素過(guò)敏者；有眼部感染的情況。所有患者均在治療前進(jìn)行詳細(xì)的眼科檢查和熒光素眼底血管造影(Fundus Fluorescein Angiography，F(xiàn)FA)檢查和相干光斷層掃描(Optical Coherence Tomography，OCT)檢查，結(jié)果符合RVO的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]所有患者未見(jiàn)虹膜新生血管生成。FFA和OCT證實(shí)出現(xiàn)累及中心凹且有灌注的ME(中央視網(wǎng)膜厚度≥300 μm)。隨機(jī)分TA玻璃體腔注射組、TA后Tenon囊下注射組、球后注射組及球結(jié)膜下注射組各42例42眼，兩組組患者的性別、年齡和病情等情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 眼科檢查 臨床給予下列五項(xiàng)檢查：①眼壓，測(cè)量?jī)x器選用非接觸式眼壓計(jì)。②最佳矯正視力。③眼前、后節(jié)，應(yīng)用直接檢測(cè)眼鏡、裂隙燈及雙目間接檢眼鏡方法。④FFA檢查;⑤OCT測(cè)量黃斑厚度。

1.2.2 玻璃體腔注射 應(yīng)用表面麻醉，常規(guī)無(wú)菌消毒。選用阿米卡星配制的生理鹽水溶液對(duì)患者結(jié)膜囊進(jìn)行沖洗，顳下象限進(jìn)針，距角膜進(jìn)針距離為4.0 mm，將4 mg曲安奈德經(jīng)一次性注射器（1 mL）自睫狀體平坦部注入玻璃體中，注射后抽出針頭，用醫(yī)用棉簽行壓迫止血。手術(shù)后測(cè)量患者眼壓，眼壓高的患者應(yīng)給予經(jīng)角膜緣行前房穿刺放液。

1.2.3后Tenon囊下注射 術(shù)眼先行表面麻醉常規(guī)消毒鋪孔巾，同樣應(yīng)用阿米卡星配制的生理鹽水溶液對(duì)患者結(jié)膜囊進(jìn)行沖洗，角膜剪將顳下角鞏膜緣后3~4 mm處Tenon囊及球結(jié)膜剪開(kāi)，切開(kāi)約1 mm，充分暴露鞏膜，將25號(hào)針頭彎曲成弧形，用1 mL注射器從外直肌與下直肌間隙，沿鞏膜面進(jìn)入赤道后部，進(jìn)針深度24 mm左右，注射20 mg的TA，注射后，結(jié)膜囊涂抹抗生素眼膏，選用無(wú)菌眼墊將患者手術(shù)的眼部覆蓋。

1.2.4 球后注射 眼瞼皮膚常規(guī)消毒，球后注射針頭，由眶下緣中外1/3交界處稍上方的皮膚面進(jìn)針，先向后垂直進(jìn)針約1 cm，再轉(zhuǎn)向內(nèi)上方緩緩?fù)七M(jìn)，深入眶內(nèi)直達(dá)球后，回抽并確定無(wú)回血后緩慢注入1 mL/40mgTA。術(shù)后抗生素眼膏涂眼。

部球結(jié)膜下注射

1.2.5 結(jié)膜下注射 在倍諾喜表麻下,1 mL注射器于下方球結(jié)膜下注射曲安奈德0.25 mL(10 mg)，注藥完成后結(jié)膜囊涂抗生素眼膏，無(wú)菌眼墊覆蓋術(shù)眼。

1.3 隨訪

治療后1，3，6mo進(jìn)行BCVA、非接觸眼壓、裂隙燈、間接眼底鏡檢查，OCT檢查測(cè)量黃斑厚度。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用方差分析。

2 結(jié)果

2.1 BCVA

治療前后各時(shí)間點(diǎn)BCVA存在差別 （F=137.594，P=0.000＜0.05），各檢測(cè)時(shí)間BCVA與給藥方式間存在交互作用（F=2.229，P=0.46＜0.05），各給藥方式間 BCVA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （F= 0.595，P=0.619＞0.05）。

2.2 非接觸眼壓

治療前后各時(shí)間點(diǎn)眼壓間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （F=2.311，P= 0.113＞0.05），各檢測(cè)時(shí)間非接觸眼壓與給藥方式間無(wú)交互作用（F=0.761，P=0.574＞0.05），各給藥方式間非接觸眼壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.221，P=0.061＞0.05）。

2.3 黃斑厚度

治療前后各時(shí)間點(diǎn)黃斑厚度存在差別（F=948.507，P=0.000＜0.05），各檢測(cè)時(shí)間黃斑厚度與給藥方式間存在交互作用 （F= 5.339，P=0.000＜0.05），各給藥方式間黃斑厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.000，P=0.395＞0.05）。

3 討論

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）是以視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張迂曲，沿靜脈分布區(qū)域的視網(wǎng)膜有出血、水腫和滲出為主要表現(xiàn)的一種常見(jiàn)眼底血管性疾病，其病因較復(fù)雜，為多因素致病，如得不到有效、及時(shí)的治療將會(huì)嚴(yán)重影響視力。慢性黃斑水腫是RVO病理性改變及其主要并發(fā)癥，是導(dǎo)致中心視力下降的直接原因。長(zhǎng)期囊樣水腫可造成黃斑退行性病變，引發(fā)神經(jīng)組織受損及黃斑纖維增生。因此臨床對(duì)于黃斑囊樣水腫的防治對(duì)提高視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者視力有重要意義。

藥物治療中，TA是最常應(yīng)用的藥物之一，它是一種人工合成的含氟長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，難溶于水，造成局部用藥吸收緩慢，但藥效可謂之2~3周，或者更長(zhǎng)[4]。TA對(duì)降低炎癥血管滲透性及抑制新生血管形成、抑制上皮細(xì)胞增生有重要作用，對(duì)花生四烯酸通路具有非特異性抑制作用，對(duì)血-視網(wǎng)膜屏蔽的破壞有減輕效果，更好的治療黃斑水腫[5]。Ozdek等人[6]臨床研究發(fā)現(xiàn)，TA的玻璃體內(nèi)注射及Tenon囊下注射1~3個(gè)月后，對(duì)黃斑水腫及視力的改善作用不顯著，同時(shí)，采取玻璃體內(nèi)注射極易引發(fā)白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎、青光眼及眼內(nèi)出血等并發(fā)癥，對(duì)患者視力恢復(fù)造成嚴(yán)重影響[7]。

該研究對(duì)TA玻璃體腔注射、后Tenon囊下注射、球后注射、結(jié)膜下注射4種給藥方式，的療效與安全性進(jìn)行對(duì)比研究。

通過(guò)該次試驗(yàn)發(fā)現(xiàn):TA 4種給藥方式均可以減輕黃斑水腫、改善視力，對(duì)RVO-ME均有顯著療效；而且每組之間在改善視力和減輕黃斑水腫方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；4種給藥方式前后眼壓波動(dòng)上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；雖然有報(bào)道在眼科手術(shù)中使用TA引發(fā)眼內(nèi)炎的病例[8]，但是該研究截至目前為止尚未發(fā)現(xiàn)此種情況。臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，玻璃體腔內(nèi)注射的風(fēng)險(xiǎn)很大，雖然4種給藥方式對(duì)于治療RVO-ME均有很好的療效，但是其他3種給藥方式操作相對(duì)簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少，是臨床上治療RVO-ME一種安全有效的治療方式，尤其是結(jié)膜下注射，如果出現(xiàn)高眼壓用藥后不能緩解，可通過(guò)簡(jiǎn)單手術(shù)方法即可取出TA，1周后降低眼壓[9]。因TA是一種長(zhǎng)效制劑，半衰期為 1.6 d，在玻璃體腔內(nèi)的存留時(shí)間可達(dá)2～5 mo，并且不會(huì)對(duì)眼內(nèi)組織產(chǎn)生毒性作用[10]。球結(jié)膜下注射后吸收極為緩慢,維持作用時(shí)間長(zhǎng),有報(bào)道[9]觀察最長(zhǎng)的達(dá)9月才吸收，3例4眼患者注藥后2~3月手術(shù)取出時(shí)與注入時(shí)的藥物體積無(wú)明顯變化。所以在給藥時(shí)間上一定要注意給藥時(shí)間間隔，以免造成藥物的蓄積產(chǎn)生并發(fā)癥。相對(duì)于常見(jiàn)并發(fā)癥高眼壓處理上，結(jié)膜下注射引起的激素性青光眼可行結(jié)膜下切除激素沉積物來(lái)降低眼壓，簡(jiǎn)單易行，所以可依據(jù)患者的自身情況選擇不同的給藥方式，以便安全有效治療治療黃斑水腫，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。

TA 4種給藥方式可以治療RVO-ME，能顯著提高患者視力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。但由于該研究納入的病例數(shù)較少，研究時(shí)間點(diǎn)不夠多，且隨訪時(shí)間較短，其起效時(shí)間的早晚，遠(yuǎn)期療效和安全性的差異還需深入研究，以便更好的指導(dǎo)臨床選擇給藥方式及給藥間隔時(shí)間，從臨床應(yīng)用情況看，建議不采取玻璃體腔內(nèi)注射，其他3種方法可推廣應(yīng)用。

[1]McIntosh RL,Rogers SL,Lim L,et al.Natural history of central retinal vein occlusion:an evidence-based systematic review［J］.Ophthalmology, 2010,117:1113-1123.

[2]Evaluation of grid pattern photocoagulation for macular edema in central vein occlusion:the Central Vein Occlusion Study Group M report［J］.Ophthalmology,1995,102:1425-1433.

[3]Hahn P,Mruthyrnjaya P,Fekrat S,Central retina vein occlusion//Ryan SJ. Retina(vol II).5th ed.London:Elsevier Sauders,2013:1039-1049.

[4]Wu H，Liu DC，Luo L，et al.Effects of intravitreal triamcinolone acetonide for diffuse diabetic macular edema[J].Int J Ophthalmol(Guoji Yanke Zazhi)，2008，8(7):1598－1600.

[5]金有豫.藥理學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:285－292.

[6]Ozdek S，Bah eci UA，Gürelik G，et al.Posterior subtenon and intravitreal triamcinolone acetonide for diabetic macular edema[J].J Diabetes Complications，2006，20(4):246-251.

[7]Massin P，Audren F，Haouchine B，et al.Intravitreal triamcinolone acetonide for diabetic diffuse macular edema:pre-liminary results of a prospective controlled trial[J].Ophthalmology，2004，111(2):218-224.

[8]Sakamoto T，Ishibashi T，Ogura Y，et al.Survey of triamcinolone-related non-infectious endophthalmitis[J].Nihon Ganka Gakkai Zasshi，2011，115(6):523-528.

[9]覃淑華，朱峰，鄧顯峰.球結(jié)膜下注射曲安奈德致高眼壓4例[J].眼科新進(jìn)展，2006,26（9）：659.

[10]Lee HY，Lee SY，Park JS.Comparison of photocoagulation with combined intravitreal triamcinolone for diabetic macular edema[J].Korean J Ophthalmol，2009，23(3):153－158.

R774.5

A

1674-0742（2014）08（a）－0131-03

2014-04-25）

馬艷波（1978-），碩士研究生，主治醫(yī)師。

王潔(1973-)，主任醫(yī)師，E-mail：53454737@qq.com。