程麗霞

糖尿病是目前臨床最為常見(jiàn)的一種內(nèi)分泌疾病, 其外周血管、腦血管、冠脈及微血管病變等并發(fā)癥已經(jīng)成為糖尿病患者致殘、致死的主要原因［1］。大量研究表明胰島素抵抗及炎癥因子對(duì)于糖尿病外周血管病變等并發(fā)癥的發(fā)生起著重要的作用。本試驗(yàn)旨在通過(guò)對(duì)2型糖尿病下肢動(dòng)脈病變患者血清超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、脂聯(lián)素(APN)及血脂等指標(biāo)的檢測(cè), 探討其與2型糖尿病下肢動(dòng)脈病變之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選取2011年3月～2013年3月在我院內(nèi)分泌科診斷治療的2型糖尿病患者62例和30例在我院健康體檢者進(jìn)行研究。62例患者中男性33例、女性29例, 平均年齡(56±1.14)歲, 病程6.5～37年。合并高血壓54例、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病48例、慢性肺心病9例、慢性胃潰瘍4例、腦梗死23例。根據(jù)踝肱動(dòng)脈指數(shù)(ABI)的水平將患者分為下肢動(dòng)脈病變組(PAD組)和非PAD組。PAD組31例(男性17例、女性14例), 非PAD組31例(男性16例、女性15例)和正常對(duì)照組30例(男性15例、女性15例), 平均年齡(55±1.48)歲。三組患者的性別、年齡、癥狀、病程、基礎(chǔ)病等一般資料基線統(tǒng)計(jì), 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2,3］所有納入病例均符合1999年WHO制訂的糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、2005年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及Mogensen糖尿病外周血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選的糖尿病下肢動(dòng)脈病變患者均為初次發(fā)現(xiàn)和治療。同時(shí)排除其他如嚴(yán)重感染、原發(fā)性高血壓、心衰、急(慢)性腎炎、酮癥酸中毒、惡性腫瘤、精神失常及其他造血功能障礙的患者。

1.3 研究方法

1.3.1 指標(biāo)采集 PAD組、非PAD組和正常對(duì)照組均測(cè)量血壓、體質(zhì)量指數(shù)和腰圍, 測(cè)定脂聯(lián)素、白細(xì)胞介素-6、超敏C-反應(yīng)蛋白及空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂譜［ (膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)］及ABI。

1.3.2 指標(biāo)測(cè)定方法 所有研究對(duì)象于入院當(dāng)日測(cè)定血壓、體質(zhì)量指數(shù)、腰圍。次日清晨空腹采集靜脈血, 測(cè)定FBG、HbA1c 、hs-CRP、IL-6、TC、TG、HDL-C、LDL-C水平。其中, FBG、HbA1c 、TC、TG、HDL-C、LDL-C 采用全自動(dòng)血液生化分析儀測(cè)定；hs-CRP采用免疫散射比濁法檢測(cè)；IL-6采用放射免疫分析法測(cè)定。APN測(cè)定:采用放射免疫法。ABI采用VS-1000多普勒血流探測(cè)儀測(cè)定, 雙側(cè)ABI中有一項(xiàng)<0.9, 即入選下肢動(dòng)脈病變組(PAD組), ABI均≥0.9者入選非PAD組。

1.3.3 多普勒檢查 PAD組患者經(jīng)彩色多普勒檢查雙下肢動(dòng)脈, 包括股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈以及脛動(dòng)脈(脛前、脛后動(dòng)脈)。觀察動(dòng)脈內(nèi)膜有無(wú)斑塊、管腔有無(wú)狹窄、狹窄位置及程度［4］。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察三組納入患者的脂聯(lián)素(APN)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)的水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 試驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì), 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)資料用率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組間血脂、血糖及糖化血紅蛋白比較 2型糖尿病非PAD組、PAD組患者血清FPG、HbA1c、TC、TG、HDL-C、LDL-C較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。PAD組與非PAD組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 三組患者APN、IL-6、hs-CRP的比較 2型糖尿病非PAD、PAD組患者h(yuǎn)s-CRP、IL-6顯著高于正常對(duì)照組(P<0.01)。APN較對(duì)照組顯著降低差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。PAD組hs-CRP、IL-6數(shù)值較非PAD組升高, 二組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。APN較非PAD組顯著降低差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 對(duì)照組、非PAD組、PAD組三組血脂、血糖及糖化血紅蛋白比較(±s)

表1 對(duì)照組、非PAD組、PAD組三組血脂、血糖及糖化血紅蛋白比較(±s)

注： 與對(duì)照組比較a, P<0.05, b, P<0.01, 與非PAD組比較c, P>0.05

組別 例數(shù) FPG (mmol/L) HbAlc(mmol/L) TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)對(duì)照組 30 4.73±1.06 5.57±1.39 4.69±0.53 1.75±0.36 1.89±0.57 1.86±0.39 PAD 組 31 11.37±1.62bc 9.53±1.52bc 6.37±0.81ac 3.02±0.52bc 1.02±0.39ac 3.63±0.41ac非 PAD 組 31 9.36±1.58b 9.68±1.46b 5.48±0.93a 2.47±0.48a 1.36±0.48a 2.62±0.45a

表2 對(duì)照組、非PAD組、PAD組APN、IL-6、hs-CRP的比較(±s)

表2 對(duì)照組、非PAD組、PAD組APN、IL-6、hs-CRP的比較(±s)

注： 與對(duì)照組比較a, P<0.01, 與非PAD組比較b, P<0.05, c, P<0.01

組別 例數(shù) hs-CRP(ng/L)IL-6(ng/L)APN(mg/L)對(duì)照組 30 2.54±1.03 6.27±1.05 12.18±1.35 PAD 組 31 19.38±1.76ab 16.86±1.34ac 4.37±1.46ac非PAD組 31 16.75±1.82a 11.29±1.48a 8.52±1.39a

2.3 PAD組患者經(jīng)彩色多普勒檢查結(jié)果分析 PAD組患者經(jīng)彩色多普勒檢查雙下肢動(dòng)脈管腔的硬化斑塊、狹窄、閉塞的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組(P<0.05), 具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組和PAD組患者經(jīng)彩色多普勒檢查結(jié)果分析［n(%)］

3 討論

胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞功能減退是2型糖尿病起病的主要環(huán)節(jié)和關(guān)鍵因素［5］。炎癥學(xué)說(shuō)認(rèn)為, 炎癥因子在胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞損傷的發(fā)生、發(fā)展中起著重要的作用,炎癥因子是胰島素抵抗的觸發(fā)因素和基本病理機(jī)制, 所以,許多醫(yī)學(xué)工作者把糖尿病稱之為先天性免疫和低度慢性炎癥性疾病。研究顯示, 由脂肪細(xì)胞分泌的促炎性細(xì)胞因子如hs-CRP和IL-6等是引起胰島素抵抗的主要原因, 在糖尿病及血管并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用。

IL- 6是由多種細(xì)胞合成的一種多肽糖蛋白, 具有高度的生物學(xué)活性。主要的生理作用是調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答和作為炎性因子參與炎性反應(yīng), 與神經(jīng)遞質(zhì)及內(nèi)分泌激素等一起調(diào)節(jié)胰島β細(xì)胞的分化、生長(zhǎng)和分泌［6］。hs-CRP是一種非特異性的炎性反應(yīng)因子, 由炎性淋巴因子IL- 6、IL-1 等刺激肝臟細(xì)胞合成的一種炎性反應(yīng)蛋白, 是炎性反應(yīng)最敏感的指標(biāo)之一。2型糖尿病患者由于胰島素抵抗或胰島素分泌不足, 引起高血糖, 長(zhǎng)期持久的高血糖狀態(tài)可以促進(jìn)IL-6等炎性因子的分泌, 大量炎性因子作用肝臟使hs-CRP的生成增加, 進(jìn)一步降低胰島素的敏感性, 在一定程度上加重糖尿病病情［7］。同時(shí), hs-CRP還可以通過(guò)多種途徑參與和引起動(dòng)脈粥樣硬化及血管的病變, 縮短了糖尿病血管并發(fā)癥自然出現(xiàn)的時(shí)程?？梢?jiàn), 動(dòng)脈粥樣硬化其實(shí)是一種慢性炎癥增生性疾?。?］。本試驗(yàn)表明2型糖尿病非PAD、PAD組患者的hs-CRP、IL-6水平顯著高于正常對(duì)照組(P<0.01), 提示hs-CRP和IL- 6 參與了糖尿病及其血管病變并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

脂聯(lián)素(APN)是1999年由Scherer等發(fā)現(xiàn)的一種由脂肪細(xì)胞分泌的肽類, 之后Arita 等將其命名為Adiponectin(APN)?，F(xiàn)在研究顯示, APN由244 個(gè)氨基酸構(gòu)成的, 有脂聯(lián)素受體1(AdipoR1)和脂聯(lián)素受體2(AdipoR2)兩種亞型, 通常以三聚體、六聚體和寡聚復(fù)合體形式存在于人體的血漿中。它與糖尿病及其并發(fā)癥的關(guān)系非常密切, 近年的臨床試驗(yàn)表明脂聯(lián)素具有增加胰島素敏感性、抗炎、抗動(dòng)脈粥樣硬化的形成等功能［9］。Lee MH等［10］通過(guò)運(yùn)用外源性的方式將脂聯(lián)素注射于小鼠模型的試驗(yàn)表明APN可以有效的降低血糖濃度和逆轉(zhuǎn)胰島素的抵抗現(xiàn)象, 增強(qiáng)胰島素的敏感性, 改善糖尿病的相關(guān)并發(fā)癥。此外, APN能促進(jìn)葡萄糖、脂肪代謝, 減少動(dòng)脈血管事件的發(fā)生率。本試驗(yàn)研究表明, 2型糖尿病患者體內(nèi)的APN較正常健康人顯著降低差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),且2型糖尿病下肢動(dòng)脈病變患者(PAD)較非PAD患者也顯著性下降(P<0.01)?？梢?jiàn), 機(jī)體內(nèi)脂聯(lián)素的水平與2 型糖尿病及其大血管病變的發(fā)生、發(fā)展有著非常密切的關(guān)系。

糖尿病的持續(xù)高血糖狀態(tài)引起了糖、脂肪等代謝的紊亂, 引起高血壓、腦血管、心血管及周圍血管的病變。本試驗(yàn)研究表明2型糖尿病患者的血清FPG 、HbA1c、TC、TG、HDL-C、LDL-C較正常對(duì)照組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 說(shuō)明在宮頸癌組織中其呈低表達(dá)狀態(tài),在宮頸上皮不典型增生演化過(guò)程中PTEN基因扮演了重要角色。PTEN蛋白表達(dá)可作為監(jiān)測(cè)宮頸癌發(fā)生的輔助手段之一。

PCNA是近年來(lái)反應(yīng)腫瘤生物學(xué)行為可靠的標(biāo)志物。PCNA含量在正常增殖和轉(zhuǎn)化的細(xì)胞中, 有明顯的周期性變化, 是一種細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋白。Morawski K等［6］在對(duì)喉癌術(shù)后患者的研究中發(fā)現(xiàn), 原位復(fù)發(fā)組PCNA增殖指數(shù)顯著高于未復(fù)發(fā)組。本研究結(jié)果顯示PCNA的陽(yáng)性表達(dá)率隨著宮頸病變發(fā)展有遞增趨勢(shì), 且在宮頸癌中的陽(yáng)性表達(dá)明顯高于CIN組, CIN組高于正常宮頸組。說(shuō)明PCNA蛋白積累在宮頸癌發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起著重要和關(guān)鍵的作用。PCNA蛋白高表達(dá)可能促使宮頸鱗狀上皮細(xì)胞過(guò)度增生并發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化。研究還發(fā)現(xiàn)宮頸癌組和CIN II～I(xiàn)II組之間無(wú)顯著性差異, 推測(cè)PCNA蛋白積累可能在宮頸癌發(fā)生增殖過(guò)程的早期起著重要作用, 其高表達(dá)與宮頸癌的發(fā)生及宮頸癌切除術(shù)后早期的復(fù)發(fā)、增殖密切相關(guān)。檢測(cè)PCNA能夠較為客觀地反映細(xì)胞的增殖活性及生長(zhǎng)速度, 是評(píng)估患者預(yù)后的良好指標(biāo)。

Survivin在宮頸癌發(fā)生的早期或初始已過(guò)度表達(dá), 可以作為評(píng)判宮頸癌發(fā)生或復(fù)發(fā)的早期診斷指標(biāo)。在宮頸癌中Survivin與PTEN的表達(dá)存在負(fù)相關(guān)性, 可能在宮頸癌細(xì)胞的增殖和凋亡中發(fā)揮協(xié)同作用, 兩者共同影響和參與了宮頸癌發(fā)生、增殖、惡變和復(fù)發(fā)。Survivin在宮頸癌組織中的高表達(dá)與PCNA的高表達(dá)具有一致性, 提示Survivin、PCNA在宮頸癌發(fā)生、浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移過(guò)程中起著重要作用。Survivin、PTEN和PCNA異常表達(dá)作為一種潛在的預(yù)測(cè)CIN轉(zhuǎn)歸的指標(biāo)起著重要意義。

［1］吳愛(ài)如.婦科惡性腫瘤的流行病學(xué).中國(guó)腫瘤, 1997, 6(2):3-5.

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［5］馬玉芳, 劉銘球, 易建華, 等.腫瘤抑癌基因PTNE在宮頸鱗癌中的表達(dá)及其與分化程度的關(guān)系.鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2003,22(1):12.

［6］Morawski K, Namyslowski G, Gabriel A, et al.Assessment of usefulness of PCNA and oncoprotein p53 staining in prediction of the recurrences in subjects operated on for laryngeal carcinoma.Otolaryngol Pol, 2000, 54(4):393-399.