王波++++++李立宇++++++崔同芳

[摘要] 目的 探討輸尿管鏡在閉合性尿道損傷臨床應(yīng)用的安全及有效性。方法 1995年1月—2013年12月該院共收治閉合性尿道損傷病人63例，開放組采用一期尿道會師牽引術(shù)共26例，腔內(nèi)組采用輸尿管鏡下留置導(dǎo)尿管+會師術(shù)37例，對兩組患者的臨床數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。 結(jié)果 與開放組相比，腔內(nèi)組在手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間及術(shù)后留置尿管時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 術(shù)后并發(fā)癥尿道狹窄、勃起功能障礙及尿失禁發(fā)生差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對于閉合性尿道損傷中輸尿管鏡的應(yīng)用具有安全有效，操作簡單，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 尿道損傷；輸尿管鏡；尿道會師術(shù)

[中圖分類號] R695.5 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）07（b）-0005-03

尿道損傷為泌尿外科急癥常見疾病，早期進行及時正確的處理，對提高療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間有重要意義[1]。傳統(tǒng)的治療方法多樣，但操作復(fù)雜，損傷大且并發(fā)癥較多，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展及其在臨床泌尿外科中的廣泛運用，輸尿管鏡可以在直視下對尿道損傷進行診斷和治療，具有微創(chuàng)，臨床效果好及操作簡單等優(yōu)點。1995年1月—2013年12月該院共收治閉合性尿道損傷病人63例，早期采用一期尿道會師牽引術(shù)，2005年后采用輸尿管鏡下留置導(dǎo)尿管+會師術(shù)，取得良好效果。為便于統(tǒng)計分析，除外急診尿道修補端端吻合術(shù)及膀胱造瘺二期尿道修復(fù)術(shù)的病人，該研究對上述兩種手術(shù)方法的效果進行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按手術(shù)方法不同分為兩組：開放組采用一期尿道會師牽引術(shù)共26例，腔內(nèi)組采用輸尿管鏡下留置導(dǎo)尿管+會師術(shù)37例，均為男性患者，年齡17～72歲，平均35.6歲，臨床表現(xiàn)：尿道外口出血伴排尿困難，尿潴留等。損傷原因：騎跨傷45例，占71%，車禍傷8例，占13%，高處墜落傷6例，占10%，其余4例為自行牽拉導(dǎo)尿管導(dǎo)致尿道損傷，占6%。并發(fā)骨盆骨折14例，穩(wěn)定性骨折9例（開放組5例腔內(nèi)組4例），不穩(wěn)定性骨折5例（開放組1例腔內(nèi)組4例），無骨盆骨折斷端刺破尿道，均伴有不同程度的會陰部淤血及血腫7例（開放組4例腔內(nèi)組3例），尿液外滲（開放組2例腔內(nèi)組2例）。開放組中有一例合并睪丸的損傷，術(shù)中同時行睪丸探查并行患側(cè)睪丸切除術(shù)，腔內(nèi)組有2例分別合并脾破裂及直腸損傷，一例和并股骨骨折并失血性休克，經(jīng)搶救待生命體征平穩(wěn)后與其他科室同時行手術(shù)處理。其余59例入院后生命體征平穩(wěn)，無腹腔臟器及其它部位的損傷。受傷時間：0.5～48 h，入院后病情允許情況下均行尿道造影檢查明確診斷（2005年以后尿道造影已用術(shù)中輸尿管鏡檢查代替）。術(shù)前給以診斷性導(dǎo)尿，但都未能成功。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 開放組急診行一期尿道會師牽引術(shù) 方法如下：連續(xù)硬膜外麻醉或靜吸復(fù)合麻醉下腹部正中切口，顯露恥骨后間隙，清除積血及外滲尿液，切開膀胱，經(jīng)尿道外口插入金屬尿道探子，食指經(jīng)膀胱插入后尿道，與前方的探子尖端會師，在食指引導(dǎo)下將尿道外口插入的尿道探子導(dǎo)入膀胱內(nèi)，將F18導(dǎo)尿管尾端套入尿道探子并退出，將導(dǎo)尿管拉出尿道外口，連接F18-22導(dǎo)尿管并拉入膀胱內(nèi)，留置膀胱造瘺管會師成功。

1.2.2 腔內(nèi)組輸尿管鏡下留置導(dǎo)尿管+會師術(shù) 術(shù)中使用：德國RICHARD WOLF內(nèi)窺鏡有限公司生產(chǎn)R.WLOF F8/9.8（8705.402）硬性輸尿管腎鏡、萊凱醫(yī)療器械（北京）有限公司0.035#斑馬導(dǎo)絲及沈大醫(yī)用加壓器（灌注泵）JR-03。方法如下：連續(xù)硬膜外麻醉或靜吸復(fù)合麻醉下取截石位（不穩(wěn)定骨折患者取平臥位，分開雙下肢），我科使用德國R..WLOF F8/9.8硬性輸尿管腎鏡直視下進入尿道損傷部位，沖洗清除凝血塊并檢查尿道損傷情況，沿正常的尿道粘膜輸尿管鏡直視下進入膀胱內(nèi)，留置萊凱0.035#斑馬導(dǎo)絲于膀胱腔內(nèi)，退出輸尿管鏡，將F18-22導(dǎo)尿管頂端剪開小口，穿入斑馬導(dǎo)絲并在其引導(dǎo)下置入導(dǎo)尿管，氣囊注水15～20 mL。正常情況下尿道損傷多位于尿道腹側(cè)，沿背側(cè)大多可見正常尿道粘膜輸尿管鏡均能順利進入膀胱內(nèi)，但如尿道損傷嚴(yán)重，斷端游離錯位及出血嚴(yán)重為避免進一步加重尿道損傷術(shù)中可同時行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)（膀胱不充盈時可B超定位下穿刺造瘺），輸尿管鏡直視下沿膀胱造瘺管進入尿道內(nèi)口并達到尿道斷端近側(cè)，另一助手用輸尿管鏡經(jīng)尿道進入到尿道損傷斷端遠側(cè)，直視下與之在尿道損傷處會師，并在其引導(dǎo)下進入膀胱內(nèi)，留置斑馬導(dǎo)絲并在其引導(dǎo)下留置尿管及膀胱造瘺管。

1.2.3 開放組中有一例合并睪丸的損傷，術(shù)中同時行睪丸探查并行患側(cè)睪丸切除術(shù)，腔內(nèi)組中有2例分別合并脾破裂及直腸損傷，一例和并股骨骨折并失血性休克，經(jīng)搶救待生命體征平穩(wěn)后與其他科室同時行輸尿管鏡下尿道會師術(shù)。會陰部血腫及尿外滲明顯者切開引流，清除血腫，放置皮片并加壓包扎。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后出常規(guī)使用抗感染藥物3～7 d，對于損傷嚴(yán)重及合并多臟器損傷者適當(dāng)延長藥物使用時間。2～3 d拔除皮片引流。尿道斷裂者術(shù)后給以持續(xù)牽引5～7 d（重量約為500～750 g，角度與軀干呈45度角），使尿道斷端靠攏促進愈合。術(shù)后留置尿管4～6周，拔除尿管隨訪排尿情況，最大尿流率以及有無勃起功能障礙6～12個月。對于出現(xiàn)排尿困難尿道狹窄病人，行尿道造影檢查明確狹窄部位、長度及程度，開放組7例腔內(nèi)組2例，通過尿道擴張，每周1次，連續(xù)5～7次，以后逐漸延長尿道擴張間隔時間，其中開放組7例腔內(nèi)組2例反復(fù)尿道擴張無效，給予尿道內(nèi)切開及尿道狹窄切除端端吻合術(shù)治愈。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，對兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間及并發(fā)癥的發(fā)生等進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料正態(tài)分布（x±s），計量資料兩樣本間的比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料兩樣本間的比較采用Fishers確切概率法及χ2檢驗。endprint

2 結(jié)果

開放組26例，均順利完成一期尿道會師術(shù)，其中一人合并睪丸的損傷，術(shù)中同時行睪丸探查并行患側(cè)睪丸切除術(shù)，腔內(nèi)組37人輸尿管鏡輔助下留置尿管，6例于恥骨膀胱穿刺造瘺下行輸尿管鏡下會師術(shù)。腔內(nèi)組中2例分別合并脾破裂及直腸損傷，一例和并股骨骨折并失血性休克，經(jīng)搶救待生命體征平穩(wěn)后與其他科室同時行輸尿管鏡下留置尿管+會師術(shù)。與開放組相比，腔內(nèi)組在手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間及術(shù)后留置尿管時間統(tǒng)計學(xué)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），認(rèn)為腔內(nèi)組手術(shù)時間短、處理簡單、損傷小及術(shù)后恢復(fù)快，見表1。

術(shù)后隨訪6～12個月，腔內(nèi)手術(shù)組37例，拔出尿管后2例出現(xiàn)尿道狹窄，通過尿道擴張后1例排尿通暢，1例3個月后行尿道內(nèi)狹窄疤痕切開術(shù)治愈，該組病人中無陰莖勃起功能障礙、無尿失禁及尿瘺，治愈率為94.6%。開放手術(shù)組26例，拔出尿管后7例出現(xiàn)尿道狹窄，行尿道擴張后4例排尿通暢，3例行尿道內(nèi)狹窄疤痕切開術(shù)，再次復(fù)發(fā)1例行尿道疤痕切除端端吻合術(shù)治愈，該組患者中發(fā)生陰莖勃起功能障礙4例，尿失禁3例，尿瘺1例，治愈率為42.3%。兩組治愈率、術(shù)后尿道狹窄、陰莖勃起功能障礙、尿失禁發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在尿瘺上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

尿道損傷為泌尿外科常見急診手術(shù)，多見于男性，以閉合性損傷為主，根據(jù)損傷部位可分為前尿道（陰莖部、球部）及后尿道損傷（膜部、前列腺部損傷常見小兒），結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查可明確診斷。其中逆行尿道造影檢查是最經(jīng)典的輔助檢查，可以幫助判斷損傷的程度及位置[2]。尿道損傷的處理發(fā)方法多樣，目前尚無定論，但優(yōu)先處理危及生命的合并傷，然后恢復(fù)尿道的連續(xù)性，引流膀胱內(nèi)尿液及處理相關(guān)并發(fā)癥為大家所共識[3]。

傳統(tǒng)的一期急診尿道吻合及尿道會師術(shù)能較好的恢復(fù)尿道的連續(xù)性，引流尿液，同時能清除外滲的尿液及血腫，減少術(shù)后感染及尿道狹窄的發(fā)生機會，但由于患者病情不穩(wěn)定，手術(shù)操作有可能進一步加重骨折、出血的機會，同時合并其他臟器損傷，一同手術(shù)處理有較大手術(shù)難度，對術(shù)者的技術(shù)要求高，不易推廣。且術(shù)中局部損傷、出血導(dǎo)致解剖層次不清，術(shù)中不可避免的損傷肌肉、神經(jīng)，造成術(shù)后性功能障礙、尿失禁和術(shù)后狹窄的發(fā)生率升高[4-5]。Webster等[6]分析報道了538例患者不同手術(shù)療效的對比結(jié)果，尿道吻合術(shù)、會師術(shù)和造瘺術(shù)后患者陽痿的發(fā)生率分別為44%、36%和11.6%，其中以一期尿道吻合術(shù)的陽痿發(fā)生率為最高。而恥骨上膀胱造瘺二期尿道修復(fù)術(shù)主要針對于病情危重合并其他臟器損傷及骨盆骨折的患者，手術(shù)過程簡單，避免了急診手術(shù)帶來的進一步損傷，但需3～6個月后二期手術(shù)處理，術(shù)后長期留置膀胱造瘺管，增加患者痛苦及感染的機會，治療時間延長，費用增加，且尿道斷端分離、錯位，導(dǎo)致復(fù)雜性尿道狹窄及閉鎖可能，二次手術(shù)處理難度大。趙英奇等[7]報道263例后尿道損傷的早期處理療效，行恥骨上膀胱造瘺術(shù)者53例，后期均形成尿道狹窄甚至閉鎖。

隨著腔鏡設(shè)備及應(yīng)用技術(shù)廣泛用于臨床，微創(chuàng)理念深入人心。開放手術(shù)已經(jīng)逐漸被腔鏡手術(shù)取代，對于閉合性尿道損傷行腔鏡下留置尿管+尿道會師術(shù)，已經(jīng)取得良好的治療效果[8-10]。輸尿管鏡直視下操作，能清楚辨認(rèn)尿道損傷部位及損傷程度，代替了傳統(tǒng)的尿道造影檢查，尤其對于病情危重及合并骨盆骨折不能配合的患者來說更顯重要，做到檢查及治療同步進行[11-12]，特別對于不穩(wěn)定骨折患者來說操作過程無需截石位，平臥雙側(cè)下肢略分開就能完成手術(shù)。腔內(nèi)組患者中2例分別合并脾破裂及直腸損傷，一例合并股骨骨折并失血性休克，經(jīng)搶救生命體征平穩(wěn)后配合其他科室同時行輸尿管鏡輔助下留置尿管+會師術(shù)恢復(fù)尿道的連續(xù)性，手術(shù)簡單易行，未增加手術(shù)風(fēng)險及二次損傷，術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率及處理難度明顯減低。自1995年起該院統(tǒng)計了兩種尿道會師術(shù)63例患者，相對于一期開放尿道會師術(shù)，腔鏡下手術(shù)無能在手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間及術(shù)后留置尿管時間上，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后無陰莖勃起功能障礙、尿失禁及尿瘺，考慮與輸尿管鏡直視下操作，未加重組織損傷就能恢復(fù)尿道的連續(xù)性，避免開放手術(shù)因術(shù)中出血及局部組織損傷致解剖層次不清而造成的二次損傷。對于尿道狹窄開放組有7例，治愈率為73.1%，腔內(nèi)組有2例，治愈率為94.6%，兩組對比P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與方志啟[13]報道的50例尿道損傷中，一期尿道吻合術(shù)20例，尿道狹窄6例，治愈率為70%，腔鏡下留置尿管30例，尿道狹窄2例，治愈率為93.3%比較，無論急診一期尿道吻合或尿道會師術(shù)，其成功率均為70%左右，遠小于腔鏡下手術(shù)。

通過該研究我們認(rèn)為輸尿管鏡下處理閉合性尿道損傷具有以下優(yōu)點[14-16]：①輸尿管鏡直視下操作，能明確尿道損傷部位及程度，診斷的同時完成治療。②輸尿管鏡鏡體纖細，有一定彈性，與尿道之間間隙大，能將凝血塊沖出，在保持視野清楚的情況下控制沖洗液的壓力及速度，對尿道的二次損傷小，直視下操作更易通過損傷部位進入膀胱，避免了開放尿道會師術(shù)的盲目性。③術(shù)中未能肯定斷裂尿道近端，輸尿管鏡可經(jīng)膀胱造瘺處進入并在其引導(dǎo)下留置尿管會師成功，手術(shù)操作簡單，成功率高。④對于病情復(fù)雜危重合并臟器損傷及盆骨折的患者，輸尿管鏡下操作有不可替代的優(yōu)越性，未增加手術(shù)風(fēng)險，操作不成功不會影響其它手術(shù)方式的處理。⑤手術(shù)過程操作簡單，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，住院費用低，能夠讓廣大患者及家屬接受。

對于閉合性尿道損傷，輸尿管鏡下留置導(dǎo)尿管+會師術(shù)具有操作簡單、安全有效，損傷小且經(jīng)濟等優(yōu)點，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-04-15）endprint