溫振杰等

[摘要] 目的 分析連續(xù)性腎臟替代療法治療老年膿毒血癥的療效。方法 對分析該院收治的60例老年膿毒血癥患者采用連續(xù)性腎臟替代療法治療，分析療效。 結(jié)果 死亡率16.6%；單次治療前后患者各項指標差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 連續(xù)性腎臟替代療法治療老年膿毒血癥能效果顯著。

[關(guān)鍵詞] 連續(xù)性腎臟替代療法；老年；重度膿毒血癥

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）07（a）-0027-02

[Abstract] Objective To analyze the curative effect of continuous renal replacement therapy in the treatment of elderly patients with sepsis. Methods 60 cases of elderly patietns with sepsis admitted in our hosptial were given the treatment of continuous renal replacement therapy， and the curative effect was analzed. Results The mortality rate was 16.6%； the differences in indexes of the patients before and after treatment were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The effect of continuous renal replacement therapy in the treatment of elderly patietns with sepsis is significant.

[Key words] Continuous renal replacement therapy； Elderly； Severe sepsis

膿毒血癥是指因感染而導致患者出現(xiàn)一種全身性炎癥反應綜合征，該疾病具有較高的發(fā)病率，病情兇險，致死率較高，嚴重危及患者生命健康。盡量當前器官功能支持以及抗感染治療技術(shù)已經(jīng)獲得較大的進步發(fā)展，但膿毒癥仍有較高的致死率。特別是老年人，基礎(chǔ)疾病多，基礎(chǔ)條件差，死亡率高。查閱相關(guān)資料[1-2]，美國每年膿毒血癥發(fā)病人群約為70萬，死亡率高達30%。若早期膿毒血癥未得到及時確診、治療，病情會繼續(xù)惡化發(fā)展，繼而形成重癥重癥膿毒血癥，是主要的致死病因。隨著臨床醫(yī)學技術(shù)的不斷進步發(fā)展，膿毒血癥的治療技術(shù)有了較大程度的進步。除傳統(tǒng)的抗感染治療，CRRT方法也為一項有效的治療方法，該方法可有效改善血管內(nèi)皮功能、改善免疫狀態(tài)，可有效減少炎癥反應，同時具有穩(wěn)定血液動力學作用，可廣泛應用于床旁治療。為研究連續(xù)性腎臟替代療法治療老年重度膿毒血癥治療效果，該研究中，給予2013年1月—2014年1月間該院選取的60例老年膿毒血癥患者采用連續(xù)性腎臟替代療法治療，分析該治療方法對生化指標、氧合功能以及血流動力學扥影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從該院收治的老年重度膿毒血癥患者中抽調(diào)60例，男32例，女28例，年齡為68～82歲，平均年齡為（75±1.0）歲。所有患者均符合1992年美國胸科醫(yī)師協(xié)會及危重病醫(yī)學會委員會（ACCP/SCCM）制定的膿毒血癥診斷標準[3]，診斷為膿毒癥23例，嚴重膿毒癥20例，膿毒性休克17例；基礎(chǔ)疾病包括：重癥肺炎35例，外科術(shù)后并發(fā)肺部感染6例，重癥胰腺炎5例，嚴重顱腦外傷4例，急性腦血管病伴嚴重感染5例，急性左心衰4例，心臟大手術(shù)后1例。

1.2 選取標準

所選取的患者均根據(jù)危重病醫(yī)學委會指定的膿毒血癥診斷標準，確診為膿毒癥。60例患者中，膿毒癥21例，膿毒性休克26例，嚴重膿毒癥13例。基礎(chǔ)疾病包括：急性左心衰9例，急性腦血管病合并嚴重感染2例，嚴重腹部外傷2例，重癥胰腺炎5例，外科術(shù)后并發(fā)肺部感染5例，重癥肺炎37例。

1.3 方法

均給予患者實施經(jīng)股靜脈留置單針雙腔導管，采用CRRTPrismaFLex機（中國沈陽，PRISMAflex連續(xù)性血液凈化機）進行治療，治療模式為CVVHDF，血流量為100～180 mL/min，置換液的流量為2 000～3 500 mL/h。建立血管通路方法為：先建立臨時性的單針雙腔深靜脈插管，均選用股靜脈穿刺置管；連續(xù)治療時間為11～53 h，其中持續(xù)時間超過24 h的共50例次；每天置換液的總量應為20～70 L，并根據(jù)患者的出凝血情況，給予患者實施肝素抗凝，首次使用劑量為20～40 U/kg，維持劑量為5～15 U/（kg·h）。

1.4 觀察指標

給予患者實施連續(xù)性血液凈化治療前、治療后，分別對評價患者的急性生理、慢性健康狀況，并注意監(jiān)測電解質(zhì)、腎功能以及動脈血氣變化情況，并詳細記錄治療前后呼吸機的吸氧濃度以及多巴胺用量情況。觀察治療前后患者的血乳酸、氧合指數(shù)、吸入氧濃度、血肌酐、血氣分析平均動脈壓、APACHEⅡ評分變化及多巴胺用量等情況，并進行比較分析。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，進行t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 臨床轉(zhuǎn)歸

該研究60例患者經(jīng)過連續(xù)性血液凈化治療之后，50例治愈，10例重癥膿毒血癥患者在治療初期病情有所好轉(zhuǎn)，后來因為感染狀況日益嚴重而無法控制，導致多臟器功能衰竭或者放棄治療等各種原因而最終死亡，死亡率達到16.6%。endprint

2.2 單次治療前后患者的各項指標比較

從該研究中可以看出，治療前后患者的血流動力學、HCO3-水平、血乳酸、氧合指數(shù)、平均動脈血壓、APACHEⅡ評分、血剩余堿以及血肌酐水平均有明顯差異，吸入氧濃度（FiO2）下調(diào)，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

膿毒血癥為臨床一種常見的急危重癥，其發(fā)病率以及致死率較高，會嚴重危及患者生命健康[4]。相關(guān)臨床研究表明，CRRT可有效清除與膿毒血癥相關(guān)炎性介質(zhì)，抑制炎癥出現(xiàn)級聯(lián)反應，起到較好的抑制膿毒血癥發(fā)展的效果[5]。同時具有改善膿毒血癥早期免疫反應效果，可起到較好的保護臟器功能、改善血流動力學以及穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境效果，因其優(yōu)勢廣泛，當前臨床已開始將其推廣應用到膿毒血癥的臨床治療中[6-7]。尤其是該方法治療重癥膿毒血癥時，可有效清除炎性介質(zhì)、毒素以及代謝廢物，并有效改善患者的血流動力學狀態(tài)，減少血管活性藥物的應用，以及對器官功能造成的損傷[8-9]。該研究發(fā)現(xiàn)單次治療后可見患者的血BUN、Scr、PO2和HCO3-及血乳酸與治療前相比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。表明CVVHDF可有效清除炎癥介質(zhì)以及小分子溶質(zhì)，以及糾正代謝性酸以及血乳酸中毒情況，療效顯著。該研究中可以看出，治療后APACHEⅡ評分明顯改善，可能是因炎癥介質(zhì)被大量清除，緩解體內(nèi)膿毒血癥癥狀[10]。上述研究表明，CVVHF治療膿毒血癥效果顯著。且觀察患者的血流動力學、APACHE II評分、心率以及平均動脈壓有明顯改善，同時多巴胺的用量持續(xù)下降（16.0±3.9）μg/（kg·min）VS（4.6±3.3）μg/（kg·min），反映了CVVHDF治療可有效穩(wěn)定血流動力學[11-12]。該研究與許瑛等臨床研究基本相符，該研究具有臨床意義。

綜上所述，在老年膿毒血癥患者中，對于全身情況較差、血流動力學、不穩(wěn)定的重癥膿毒血癥患者，其改善患者的血流動力學、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有效治療重癥膿毒血癥。但進一步仍需要前瞻性、多中心、大樣本隨機對照的研究加以證實。并對治療時機、治療時間、治療劑量及治療模式等做進一步的相關(guān)研究。

[參考文獻]

[1] InoueS， Suzuki-Utsunomiya K，OkadaY. Reduction of immunocompetent T cells followed by prolonged lymphopenia in severe sepsis in the elderly[J].Critical care medicine，2013，41（3）：562-563.

[2] Nasa P，Juneja D，Singh O. Severe sepsis and its impact on outcome in elderly and very elderly patients admitted in intensive care unit[J].Journal of intensive care medicine，2012，27（3）：678-679.

[4] 許瑛，陳峰敏，陳芳，等.連續(xù)性腎臟替代療法治療老年膿毒血癥69例療效觀察[J].浙江醫(yī)學，2012，34（2）：297-298.

[5] 勞志剛，吳昊，王素寧，等.烏司他丁治療老年膿毒癥性休克的臨床研究[J].山東醫(yī)藥，2011，51（41）：421-422.

[6] 黃潔夫，湛海倫，劉小彭，等.尿源性膿毒血癥的防治[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6（7）：46-47.

[7] 池洪波，杜德山.老年人膽源性膿毒血癥的診治體會30例[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè)，2013，15（5）：246-247.

[8] 奚燕萍.丹紅注射液聯(lián)合抗生素治療老年人膿毒癥臨床療效觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2011，3（9）：92-93.

[9] 周丹.膿毒血癥血必凈注射液治療對降鈣素原的影響研究[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2011，9（4）：127-128.

[10] 池洪波，杜德山.老年人膽源性膿毒血癥的診治體會30例[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè)，2013，2（5）：162-163.

[11] 許濤，盛曉華，崔勇平.CRRT在膿毒血癥急性腎損傷患者救治中的臨床研究[J].中國血液凈化，2013，12（12）：429-430.

[12] 陳肇騫.復合傷合并膿毒血癥臨床特點及處理對策[J].醫(yī)學信息，2013， 3（23）：279-281.

（收稿日期：2014-03-25）endprint

2.2 單次治療前后患者的各項指標比較

從該研究中可以看出，治療前后患者的血流動力學、HCO3-水平、血乳酸、氧合指數(shù)、平均動脈血壓、APACHEⅡ評分、血剩余堿以及血肌酐水平均有明顯差異，吸入氧濃度（FiO2）下調(diào)，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

膿毒血癥為臨床一種常見的急危重癥，其發(fā)病率以及致死率較高，會嚴重危及患者生命健康[4]。相關(guān)臨床研究表明，CRRT可有效清除與膿毒血癥相關(guān)炎性介質(zhì)，抑制炎癥出現(xiàn)級聯(lián)反應，起到較好的抑制膿毒血癥發(fā)展的效果[5]。同時具有改善膿毒血癥早期免疫反應效果，可起到較好的保護臟器功能、改善血流動力學以及穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境效果，因其優(yōu)勢廣泛，當前臨床已開始將其推廣應用到膿毒血癥的臨床治療中[6-7]。尤其是該方法治療重癥膿毒血癥時，可有效清除炎性介質(zhì)、毒素以及代謝廢物，并有效改善患者的血流動力學狀態(tài)，減少血管活性藥物的應用，以及對器官功能造成的損傷[8-9]。該研究發(fā)現(xiàn)單次治療后可見患者的血BUN、Scr、PO2和HCO3-及血乳酸與治療前相比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。表明CVVHDF可有效清除炎癥介質(zhì)以及小分子溶質(zhì)，以及糾正代謝性酸以及血乳酸中毒情況，療效顯著。該研究中可以看出，治療后APACHEⅡ評分明顯改善，可能是因炎癥介質(zhì)被大量清除，緩解體內(nèi)膿毒血癥癥狀[10]。上述研究表明，CVVHF治療膿毒血癥效果顯著。且觀察患者的血流動力學、APACHE II評分、心率以及平均動脈壓有明顯改善，同時多巴胺的用量持續(xù)下降（16.0±3.9）μg/（kg·min）VS（4.6±3.3）μg/（kg·min），反映了CVVHDF治療可有效穩(wěn)定血流動力學[11-12]。該研究與許瑛等臨床研究基本相符，該研究具有臨床意義。

綜上所述，在老年膿毒血癥患者中，對于全身情況較差、血流動力學、不穩(wěn)定的重癥膿毒血癥患者，其改善患者的血流動力學、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有效治療重癥膿毒血癥。但進一步仍需要前瞻性、多中心、大樣本隨機對照的研究加以證實。并對治療時機、治療時間、治療劑量及治療模式等做進一步的相關(guān)研究。

[參考文獻]

[1] InoueS， Suzuki-Utsunomiya K，OkadaY. Reduction of immunocompetent T cells followed by prolonged lymphopenia in severe sepsis in the elderly[J].Critical care medicine，2013，41（3）：562-563.

[2] Nasa P，Juneja D，Singh O. Severe sepsis and its impact on outcome in elderly and very elderly patients admitted in intensive care unit[J].Journal of intensive care medicine，2012，27（3）：678-679.

[4] 許瑛，陳峰敏，陳芳，等.連續(xù)性腎臟替代療法治療老年膿毒血癥69例療效觀察[J].浙江醫(yī)學，2012，34（2）：297-298.

[5] 勞志剛，吳昊，王素寧，等.烏司他丁治療老年膿毒癥性休克的臨床研究[J].山東醫(yī)藥，2011，51（41）：421-422.

[6] 黃潔夫，湛海倫，劉小彭，等.尿源性膿毒血癥的防治[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6（7）：46-47.

[7] 池洪波，杜德山.老年人膽源性膿毒血癥的診治體會30例[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè)，2013，15（5）：246-247.

[8] 奚燕萍.丹紅注射液聯(lián)合抗生素治療老年人膿毒癥臨床療效觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2011，3（9）：92-93.

[9] 周丹.膿毒血癥血必凈注射液治療對降鈣素原的影響研究[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2011，9（4）：127-128.

[10] 池洪波，杜德山.老年人膽源性膿毒血癥的診治體會30例[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè)，2013，2（5）：162-163.

[11] 許濤，盛曉華，崔勇平.CRRT在膿毒血癥急性腎損傷患者救治中的臨床研究[J].中國血液凈化，2013，12（12）：429-430.

[12] 陳肇騫.復合傷合并膿毒血癥臨床特點及處理對策[J].醫(yī)學信息，2013， 3（23）：279-281.

（收稿日期：2014-03-25）endprint

2.2 單次治療前后患者的各項指標比較

從該研究中可以看出，治療前后患者的血流動力學、HCO3-水平、血乳酸、氧合指數(shù)、平均動脈血壓、APACHEⅡ評分、血剩余堿以及血肌酐水平均有明顯差異，吸入氧濃度（FiO2）下調(diào)，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

膿毒血癥為臨床一種常見的急危重癥，其發(fā)病率以及致死率較高，會嚴重危及患者生命健康[4]。相關(guān)臨床研究表明，CRRT可有效清除與膿毒血癥相關(guān)炎性介質(zhì)，抑制炎癥出現(xiàn)級聯(lián)反應，起到較好的抑制膿毒血癥發(fā)展的效果[5]。同時具有改善膿毒血癥早期免疫反應效果，可起到較好的保護臟器功能、改善血流動力學以及穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境效果，因其優(yōu)勢廣泛，當前臨床已開始將其推廣應用到膿毒血癥的臨床治療中[6-7]。尤其是該方法治療重癥膿毒血癥時，可有效清除炎性介質(zhì)、毒素以及代謝廢物，并有效改善患者的血流動力學狀態(tài)，減少血管活性藥物的應用，以及對器官功能造成的損傷[8-9]。該研究發(fā)現(xiàn)單次治療后可見患者的血BUN、Scr、PO2和HCO3-及血乳酸與治療前相比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。表明CVVHDF可有效清除炎癥介質(zhì)以及小分子溶質(zhì)，以及糾正代謝性酸以及血乳酸中毒情況，療效顯著。該研究中可以看出，治療后APACHEⅡ評分明顯改善，可能是因炎癥介質(zhì)被大量清除，緩解體內(nèi)膿毒血癥癥狀[10]。上述研究表明，CVVHF治療膿毒血癥效果顯著。且觀察患者的血流動力學、APACHE II評分、心率以及平均動脈壓有明顯改善，同時多巴胺的用量持續(xù)下降（16.0±3.9）μg/（kg·min）VS（4.6±3.3）μg/（kg·min），反映了CVVHDF治療可有效穩(wěn)定血流動力學[11-12]。該研究與許瑛等臨床研究基本相符，該研究具有臨床意義。

綜上所述，在老年膿毒血癥患者中，對于全身情況較差、血流動力學、不穩(wěn)定的重癥膿毒血癥患者，其改善患者的血流動力學、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有效治療重癥膿毒血癥。但進一步仍需要前瞻性、多中心、大樣本隨機對照的研究加以證實。并對治療時機、治療時間、治療劑量及治療模式等做進一步的相關(guān)研究。

[參考文獻]

[1] InoueS， Suzuki-Utsunomiya K，OkadaY. Reduction of immunocompetent T cells followed by prolonged lymphopenia in severe sepsis in the elderly[J].Critical care medicine，2013，41（3）：562-563.

[2] Nasa P，Juneja D，Singh O. Severe sepsis and its impact on outcome in elderly and very elderly patients admitted in intensive care unit[J].Journal of intensive care medicine，2012，27（3）：678-679.

[4] 許瑛，陳峰敏，陳芳，等.連續(xù)性腎臟替代療法治療老年膿毒血癥69例療效觀察[J].浙江醫(yī)學，2012，34（2）：297-298.

[5] 勞志剛，吳昊，王素寧，等.烏司他丁治療老年膿毒癥性休克的臨床研究[J].山東醫(yī)藥，2011，51（41）：421-422.

[6] 黃潔夫，湛海倫，劉小彭，等.尿源性膿毒血癥的防治[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6（7）：46-47.

[7] 池洪波，杜德山.老年人膽源性膿毒血癥的診治體會30例[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè)，2013，15（5）：246-247.

[8] 奚燕萍.丹紅注射液聯(lián)合抗生素治療老年人膿毒癥臨床療效觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2011，3（9）：92-93.

[9] 周丹.膿毒血癥血必凈注射液治療對降鈣素原的影響研究[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2011，9（4）：127-128.

[10] 池洪波，杜德山.老年人膽源性膿毒血癥的診治體會30例[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè)，2013，2（5）：162-163.

[11] 許濤，盛曉華，崔勇平.CRRT在膿毒血癥急性腎損傷患者救治中的臨床研究[J].中國血液凈化，2013，12（12）：429-430.

[12] 陳肇騫.復合傷合并膿毒血癥臨床特點及處理對策[J].醫(yī)學信息，2013， 3（23）：279-281.

（收稿日期：2014-03-25）endprint