支鵬飛

近年來，隨著超聲儀器靈敏度的提高，能夠發(fā)現(xiàn)的乳腺結(jié)節(jié)也越來越小，由于病灶微小，需要作出良惡性鑒別就變得非常困難。超聲彈性成像（ultrasonic elastography， UE）技術(shù)能較客觀地反映組織的硬度，為鑒別乳腺微小結(jié)節(jié)的良惡性提供了新的技術(shù)[1-3]。本文探討UE對乳腺微小結(jié)節(jié)良惡性鑒別的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年5月-2013年6月經(jīng)手術(shù)病理證實的102例患者，術(shù)前超聲共發(fā)現(xiàn)128個乳腺微小結(jié)節(jié)，最大直徑≤10 mm（3.5～10.0 mm），平均7.8 mm，患者均為女性，年齡15～70歲，中位年齡40歲。

1.2 儀器及掃描方法 采用HITACHI-Avius彩色多普勒超聲診斷儀，具有超聲彈性成像技術(shù)軟件，實時線陣探頭，頻率6～13 MHz。進(jìn)行常規(guī)乳腺超聲檢查，患者取仰臥位或側(cè)臥位，先行二維超聲檢查，采用縱、橫切掃查法對乳腺各象限進(jìn)行仔細(xì)檢查。去除典型囊性結(jié)節(jié)，主要觀察乳腺實性結(jié)節(jié)聲像圖特征（圖1、圖2），包括位置、形態(tài)、大小、包膜、邊界、內(nèi)部回聲及有無鈣化點、后方回聲是否有衰減。用彩色多普勒超聲觀察其周邊及內(nèi)部血流情況，并記錄血流及阻力指數(shù)。然后切換到彈性成像模式，先確定彈性圖的取樣框位置，然后調(diào)節(jié)大小≥結(jié)節(jié)范圍的4倍，隨后手持探頭在結(jié)節(jié)部位做微小、中等速度按壓，即“輕壓-解壓”操作，加壓持續(xù)時間為1～2 s，加壓幅度為1～2 mm，壓力指數(shù)選用0.5～1作為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。用雙幅實時顯示功能，觀察二維彈性圖，在圖中以此標(biāo)記出結(jié)節(jié)的區(qū)域（A）及同層結(jié)節(jié)周邊的乳腺組織（B）作為對照，利用超聲儀器提供的測量方法，進(jìn)行彈性應(yīng)變率（strain ratio）比值測量（圖1），推斷病灶相對于周圍乳腺組織的硬度。所有病例檢查結(jié)果儲存在超聲工作站。

圖1 乳腺纖維腺瘤彈性成像圖

圖2 乳腺癌彈性成像圖

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS 11.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，樣本資料用（±s）表示，良、惡性乳腺病變彈性應(yīng)變率比值的比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計算彈性成像診斷乳腺惡性病變的準(zhǔn)確率。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 乳腺良性結(jié)節(jié)99個，包括纖維瘤53個，乳腺腺病28個，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤9個，脂肪瘤4個，血管瘤1個，乳腺炎4個。惡性結(jié)節(jié)29個，包括浸潤性導(dǎo)管癌18個，浸潤性小葉癌2個，浸潤性乳頭狀癌3個，黏液腺癌2個，導(dǎo)管內(nèi)癌4個。

2.2 乳腺結(jié)節(jié)的二維彩色多普勒超聲和彈性應(yīng)變率比值檢查結(jié)果 惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：二維彩色多普勒超聲BIRADS分級≥4級，彈性應(yīng)變率比值B/A≥3.08[4-5]。病理結(jié)果顯示良性的99結(jié)節(jié)中，二維彩色多普勒超聲BI-RADS評分<4分的結(jié)節(jié)有84個，誤診15個。29個惡性結(jié)節(jié)中，二維彩色多普勒超聲BI-RADS評分>4分的患者有23例，誤診6例。二維彩色多普勒超聲BI-RADS評分檢查良性的準(zhǔn)確率為84.8%，惡性為79.3%，平均為83.6%。利用彈性應(yīng)變率比值檢查，良性結(jié)節(jié)彈性應(yīng)變率比值為（2.16±1.29），惡性結(jié)節(jié)彈性應(yīng)變率比值為（6.85±4.07），兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.72，P<0.05）。良性結(jié)節(jié)中彈性應(yīng)變率比值（B/A）<3.08的有86個，誤診13個，惡性結(jié)節(jié)中彈性應(yīng)變率比值（B/A）>3.08的有26個，誤漏診3個，彈性應(yīng)變率比值檢查良性的準(zhǔn)確率為86.9%，惡性為89.7%，平均為87.5%。另外在二維彩色多普勒超聲誤診的21個結(jié)節(jié)中，彈性成像診斷正確11個，占52.4%；彈性成像誤診的16個結(jié)節(jié)中，二維超聲診斷正確7個，占43.8%。聯(lián)合應(yīng)用二維彩色多普勒超聲和彈性應(yīng)變率比值檢查，準(zhǔn)確率提高到92.33%。

3 討論

隨著乳腺癌的發(fā)病率越來越高，早診斷早治療對改善預(yù)后非常重要。對于小于10 mm的乳腺結(jié)節(jié)，單一用常規(guī)二維彩色多普勒超聲來鑒別良惡性非常困難，因為兩者存在較多共同表現(xiàn)。通常二維超聲以結(jié)節(jié)的邊緣、形態(tài)、回聲、血流參數(shù)等作為判斷依據(jù)，診斷準(zhǔn)確率不是很高，本研究顯示，對于惡性結(jié)節(jié)，準(zhǔn)確率僅為79.3%。

超聲彈性成像是Ophir是1991年首先提出的。是近年來應(yīng)用于乳腺、甲狀腺等淺表器官檢查較廣泛的一種新技術(shù)，其利用不同組織的彈性系數(shù)不同，受壓后其產(chǎn)生的應(yīng)變率也不同，即硬度小者，引起的應(yīng)變較大，顯示為紅色。反之，硬度大者，引起應(yīng)變較小，顯示為藍(lán)色，借圖像色彩反映組織的硬度，以判定病變組織的良惡性。乳腺內(nèi)不同組織的彈性系數(shù)從小到大排列依次為脂肪組織<乳腺組織<乳腺纖維化組織<非浸潤性導(dǎo)管癌<浸潤性導(dǎo)管癌，組織彈性系數(shù)越大，表示該組織的硬度越大[6]。由此就能對乳腺的良、惡性結(jié)節(jié)進(jìn)行鑒別診斷。通常用彈性成像來診斷乳腺病變良惡性的多數(shù)采用Itoh等提出的5分評分法或改良5分法來判定[7-8]。但彈性評分法在實際操作中，由于彈性圖像表現(xiàn)復(fù)雜多變，以及操作者的經(jīng)驗不同對圖像判斷也不同，在相同條件下同一幅圖像，不同的醫(yī)生可能有不同的評分，導(dǎo)致部分病例發(fā)生誤診或漏診。而本研究采用的是通過彈性應(yīng)變率比值的測量來判斷病變結(jié)節(jié)的良惡性。病變結(jié)節(jié)與同層正常乳腺組織的彈性系數(shù)應(yīng)變率比值<3.08診斷為良性，反之>3.08診斷為惡性。這樣以一個客觀數(shù)值來判斷就減少了操作者的主觀誤差。先對128個直徑<10 mm乳腺結(jié)節(jié)進(jìn)行常規(guī)二維超聲檢查，然后測量彈性應(yīng)變率比值，結(jié)果顯示良惡性結(jié)節(jié)彈性應(yīng)變率比值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。彈性應(yīng)變率比值測定對于乳腺微小結(jié)節(jié)的良惡性判斷更有價值，因為良性結(jié)節(jié)較小時不易出現(xiàn)鈣化，而惡性結(jié)節(jié)較小時不易出現(xiàn)液化壞死，從而減少了假陽性[9]。以二維超聲BI-RADS診斷分級≥4級，彈性應(yīng)變率比值B/A≥3.08，聯(lián)合運用作為惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷準(zhǔn)確率得到明顯提高，達(dá)到92.3%。本研究中，由于所檢結(jié)節(jié)體積均較小，病變結(jié)節(jié)與正常乳腺組織的彈性系數(shù)存在一定的重疊，所以對一些結(jié)節(jié)的判斷出現(xiàn)了偏差，包括良性的10個：纖維瘤4個、乳腺腺病3個、炎癥2個、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1個。惡性的4個：導(dǎo)管內(nèi)癌3個、浸潤性小葉癌1個。結(jié)合病理其原因可能是導(dǎo)管內(nèi)癌早期并沒有侵犯周圍組織，質(zhì)地相對較軟；浸潤性小葉癌因腫瘤細(xì)胞和乳腺組織細(xì)胞相間分布，質(zhì)地和周圍正常乳腺組織類似，故而出現(xiàn)彈性應(yīng)變率比值偏低。而纖維瘤、乳腺腺病和部分炎性結(jié)節(jié)纖維成分較多，間質(zhì)豐富其硬度也增加，出現(xiàn)彈性應(yīng)變率比值偏高[10]。

綜上所述，超聲彈性應(yīng)變率比值法結(jié)合二維超聲可以更為準(zhǔn)確的判斷乳腺微小結(jié)節(jié)的良惡性，且簡單易行，值得推廣應(yīng)用。

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