黃榮利

摘 要：推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構一體化管理，是優(yōu)化配置農村衛(wèi)生資源，發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構整體功能，更好地為農民群眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務均等化的基礎性工作。近年來，興化市對村衛(wèi)生室實行機構、人員、業(yè)務、藥械、財務和績效考核“六統(tǒng)一”的一體化管理，著力保障廣大農民享有基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務，逐步緩解群眾看病難、看病貴問題。

關鍵詞：農村；醫(yī)改；村衛(wèi)生室；一體化管理

中圖分類號：F320 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）27-0051-02

一、基本情況

興化市地處江蘇省中部，里下河腹地，總面積2 393.35平方千米，下轄34個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、1個省級經(jīng)濟開發(fā)區(qū)，轄區(qū)內戶籍人口157.79萬人，其中農業(yè)人口 138.7萬人。目前，全市規(guī)劃設置516個村衛(wèi)生室，服務功能覆蓋614個行政村，現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生1 753人，其中具備中專以上學歷 936人，取得鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格 575人，國家執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格 69人。近年來，興化市研究出臺政策，強化工作措施，鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構一體化管理工作取得一定成效。

二、采取的措施和取得的成效

（一）明確功能定位，統(tǒng)一機構管理

編制《興化市醫(yī)療衛(wèi)生機構設置規(guī)劃》，合理調整布局，實現(xiàn)了村級衛(wèi)生機構資源合理配置和全覆蓋。根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的職責、服務能力及服務人數(shù)，明確應當由鄉(xiāng)村醫(yī)生提供基本公共服務的具體內容，將40%的基本公共衛(wèi)生服務任務交由村衛(wèi)生室承擔；落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為村衛(wèi)生室建設和管理的主體責任，對村衛(wèi)生室的服務質量和服務數(shù)量進行績效考核，并根據(jù)考核結果及時撥付相應比例的基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費。市財政按每個村衛(wèi)生室1萬元建設補助標準，累計投入516萬元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政對每個新建、改建的村衛(wèi)生室，分別給予1.5萬元、0.75萬元的以獎代補資金，累計投入239.45萬元，全市共新建和改擴建516個村衛(wèi)生室，395所村衛(wèi)生室通過省衛(wèi)生廳考核驗收，獲得省財政592.5萬元設備購置補助資金，對未獲得設備購置省補助資金的村衛(wèi)生室，市財政按省補助標準給予補助。通過村衛(wèi)生室標準化建設的實施，鄉(xiāng)村醫(yī)生以家代室、個體行醫(yī)的現(xiàn)象徹底消除，村衛(wèi)生室及鄉(xiāng)村醫(yī)生管理步入規(guī)范、健康、良性運行的軌道，農村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)底功能進一步加強。

（二）落實養(yǎng)老保障，統(tǒng)一人員管理

出臺了《興化市實施鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障實施意見》等文件，凡經(jīng)注冊取得省衛(wèi)生廳鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書，納入一體化管理的鄉(xiāng)村醫(yī)生，統(tǒng)一參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險，其中8%由個人繳納，12%由市財政補助。對男滿60周歲、女滿55周歲，在村衛(wèi)生機構連續(xù)工作十五年以上的，給予定額補助，標準為當年農村最低生活保障標準+從事鄉(xiāng)村醫(yī)生工齡×補助系數(shù)。經(jīng)審核公示等程序，全市有1 730名鄉(xiāng)村醫(yī)生參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險，1 042人符合享受政府財政定額補助。同時，興化市制定了《興化市村衛(wèi)生室人員準入管理辦法》，對人員準入、業(yè)務管理和培訓、績效考核與補助、獎勵與懲罰等方面進行了規(guī)定。通過落實鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障等措施，相當于將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入了準體制管理范圍，充分調動了鄉(xiāng)村醫(yī)生從事農村衛(wèi)生工作的積極性。

（三）建立分級診療，統(tǒng)一業(yè)務管理

明確鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構的基本醫(yī)療服務功能，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要提供常見病、多發(fā)病的門診和住院治療以及急診服務，村衛(wèi)生室承擔一般疾病的初級診治。鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構根據(jù)各自功能定位，提供適宜的基本醫(yī)療服務，構建分級診療、雙向轉診機制。同時，加強對村衛(wèi)生室處方管理、抗生素使用、消毒隔離、醫(yī)療廢棄物處置等服務規(guī)范的監(jiān)管。加強在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓，全市共有783名在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生參加了中專學歷補償教育，99.5%學員取得《畢業(yè)證書》，其中776名學員報名參加國家鄉(xiāng)鎮(zhèn)級執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試，575人取得了鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，1 518名鄉(xiāng)村醫(yī)生參加了全科醫(yī)師轉崗培訓，有效提升了興化市農村醫(yī)療衛(wèi)生隊伍整體水平。

（四）實施基藥制度，統(tǒng)一藥械管理

2013年7月，全市所有村衛(wèi)生室全部實施基本藥物制度，出臺了《興化市村衛(wèi)生室實施國家基本藥物制度工作方案》、《興化市村衛(wèi)生室實施基本藥物制度管理辦法》，對基本藥物實施過程中的藥品采購配送，建立基本醫(yī)療服務補償機制，規(guī)范和完善鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構一體化管理作出了明確規(guī)定。制度實施后，所有村衛(wèi)生室的基本藥物、醫(yī)療器械、衛(wèi)生耗材均由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過主渠道統(tǒng)一采購，統(tǒng)一配送。村衛(wèi)生室按規(guī)定配備使用基本藥物，常用基本藥物價格和收費標準公示上墻，并公布監(jiān)督舉報電話。

（五）完善財政補償，統(tǒng)一財務管理

村衛(wèi)生室實施基藥制度后，市財政給予多渠道補償，主要包括鄉(xiāng)村醫(yī)生人均1萬元基藥專項補助，鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔的基本公共衛(wèi)生服務補助，新農合一般診療費補助，鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險補助，同時補助每個村衛(wèi)生室每年5 000元公用經(jīng)費，所有補助經(jīng)費均納入財政預算。為進一步加強對財政資金的管理，規(guī)范村衛(wèi)生室收支行為，興化市村衛(wèi)生室實行“獨立核算、以收定支、自負盈虧”的經(jīng)濟運行模式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設置專門結算賬戶，對村衛(wèi)生室的補助經(jīng)費、業(yè)務收支、藥品進銷存、固定資產等進行統(tǒng)一核算，實行收支兩條線管理。

（六）加強監(jiān)督管理，統(tǒng)一績效考核

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在市衛(wèi)生局的統(tǒng)一組織下，圍繞服務質量、服務數(shù)量、崗位責任和群眾滿意度等內容，依據(jù)《江蘇省村衛(wèi)生室績效考核辦法（試行）》，每季度對村衛(wèi)生室至少開展一次績效考核工作。結合每兩年一次的鄉(xiāng)村醫(yī)生再注冊工作，對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行全面考核。村衛(wèi)生室績效考核結果與財政補助經(jīng)費掛鉤，鄉(xiāng)村醫(yī)生考核結果與是否聘用和收入待遇掛鉤。

三、存在不足與思考

鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構一體化管理工作作為一項系統(tǒng)工程，牽涉到部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、衛(wèi)生院及村等多個層面。由于興化市鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構一體化管理工作攤子大、難點多，還存在不少薄弱環(huán)節(jié)：一是工作發(fā)展不平衡。由于思想認識、經(jīng)濟條件等多方面因素的影響，全市鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構一體化管理工作開展不平衡，仍有個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作思路不清、措施不力，未將一體化管理的要求全部落實到位。二是硬件設施不完善。由于資金不足等因素制約，部分村衛(wèi)生室達不到標準化、規(guī)范化的要求，內部布局不夠合理。村衛(wèi)生室債務嚴重，不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)新建、改建村衛(wèi)生室時采取了鄉(xiāng)村醫(yī)生先行墊資的辦法，實施基本藥物制度后，鄉(xiāng)村醫(yī)生的墊資沒有著落，村衛(wèi)生室自我消化債務無能為力。有些村衛(wèi)生室為租賃房屋，產權歸屬不明晰。三是制度執(zhí)行不嚴格。極個別村衛(wèi)生室仍存在違規(guī)使用招標目錄外藥品，收費行為不規(guī)范。農村部分地區(qū)仍有一些非法個體診所，還有少數(shù)已在村衛(wèi)生室從業(yè)的村醫(yī)受利益驅動，私下行醫(yī)，這都對一體化管理構成了沖擊，影響了工作正常推進。四是政策落實不徹底。村衛(wèi)生室還未納入新農合門診結報范圍，村衛(wèi)生室專用電腦和票據(jù)打印機還沒有配備，鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療責任保險尚未全面落實。endprint

四、今后工作打算

（一）完善配套政策，強化政策保障

1.落實基金支付政策。對鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的基本醫(yī)療服務，主要由個人和新農合基金支付。在村衛(wèi)室全面開展新農合門診統(tǒng)籌，將符合條件的村衛(wèi)生室納入新農合定點醫(yī)療機構管理，把一般診療費和使用的基本藥物納入新農合支付范圍，支付比例不低于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)的支付比例。

2.完善績效考核實施細則。進一步細化村衛(wèi)生室績效考核細則，健全管理制度，強化對村醫(yī)執(zhí)業(yè)行為監(jiān)管，組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，圍繞服務質量、服務數(shù)量、崗位責任和群眾滿意度等內容，定期對村衛(wèi)生室統(tǒng)一開展績效考核，運用經(jīng)濟杠桿將考核結果作為執(zhí)業(yè)人員動態(tài)調整和收入分配的依據(jù)。

3.研究醫(yī)療責任保險政策。將村衛(wèi)生室納入衛(wèi)生院的醫(yī)療責任風險管理中去，鼓勵村衛(wèi)生室參加醫(yī)療責任保險，減輕醫(yī)療風險賠償壓力。在未參加醫(yī)療責任保險前，為提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療風險防范意識，探索實施醫(yī)療質量風險保證金制度，用于醫(yī)療責任事故的處理。

（二）加強規(guī)范管理，提高工作實效

1.以“六統(tǒng)一”為核心，抓好內涵建設。圍繞“統(tǒng)一機構管理、統(tǒng)一人員管理、統(tǒng)一業(yè)務管理、統(tǒng)一藥械管理、統(tǒng)一財務管理、統(tǒng)一績效管理”的要求，著力構建鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構一體化管理的長效管理機制，進一步落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院是村衛(wèi)生室管理的主體責任，將鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構一體化管理工作列為對鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院年度考核的重要內容，并作為單位評優(yōu)評先的一票否決條件，確保鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構一體化管理逐漸步入良性、規(guī)范的運行軌道。

2.以“三制度”為抓手，抓好隊伍建設。進一步完善鄉(xiāng)村醫(yī)生聘用、績效考核、養(yǎng)老保險三項制度，通過公開競聘等形式選拔具有一定管理水平和專業(yè)素質的人員擔任村衛(wèi)生室負責人，將符合退休條件的人員按照退休政策辦理相關退休手續(xù)，暢通鄉(xiāng)村醫(yī)生退出渠道。合理規(guī)劃我市鄉(xiāng)村醫(yī)生人才梯隊，加強培訓，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生整體素質。

3.以信息化為依托，抓好硬件建設。按照江蘇省衛(wèi)生廳制定的村衛(wèi)生室改擴建業(yè)務用房、配備基本設備，加強村衛(wèi)生室信息化建設，配套完善專用電腦、打印機，實施市、鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機構的信息共享。研究制定化解村衛(wèi)生室債務方案，讓村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生輕裝上陣。

（三）廣泛開展宣傳，嚴格監(jiān)督檢查

充分利用報刊、廣播、電視、網(wǎng)絡等媒體，廣泛深入地宣傳實施村衛(wèi)生機構一體化管理的內容、目的和意義，消除鄉(xiāng)村醫(yī)生顧慮和抵觸情緒，引導鄉(xiāng)村醫(yī)生積極參與。加強定期檢查督促的力度，健全管理制度，規(guī)范服務行為，嚴禁村衛(wèi)生室從非法渠道購進藥品和醫(yī)療器械，將村衛(wèi)生室納入信息化管理系統(tǒng)，對經(jīng)費使用和服務收費進行監(jiān)督，加強診療行為管理，整頓規(guī)范醫(yī)療市場秩序，為一體化管理工作的開展創(chuàng)造良好氛圍。

[責任編輯 吳高君]endprint