張秀秀++吳帥

隨著醫(yī)療體制改革的不斷深化，醫(yī)院要在日益激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地，開展全面預(yù)算管理工作就顯得尤為重要。它對(duì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的總體戰(zhàn)略目標(biāo)，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部各部門之間的協(xié)調(diào)和溝通有重要作用。但是目前醫(yī)院在實(shí)行全面預(yù)算管理中存在不少問題，本文對(duì)此進(jìn)行了研究。

一、醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理的現(xiàn)狀

雖然不少醫(yī)院很早就借鑒了企業(yè)早就實(shí)行的全面預(yù)算管理的理念，但是由于之前缺少相應(yīng)的法規(guī)制度，缺少剛性約束，所以醫(yī)院的全面預(yù)算管理仍處于初級(jí)階段。目前新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》對(duì)醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理做了相關(guān)規(guī)定，完善了法規(guī)和制度，然而很多醫(yī)院的全面預(yù)算管理仍然無組織機(jī)構(gòu)或職責(zé)界定、無規(guī)范制度、無配套績(jī)效評(píng)價(jià)體系，年度預(yù)算的編制與實(shí)際發(fā)展計(jì)劃脫節(jié)。年度預(yù)算的編制較早，此時(shí)各部門的計(jì)劃尚沒有訂立出來，使得預(yù)算的編制沒有切實(shí)可行的第一手資料，預(yù)算松弛，執(zhí)行效率低，監(jiān)督機(jī)制不完善。雖然目前全面預(yù)算管理還存在很多問題，但還是取得了很多成效，有效控制了成本，緩解了醫(yī)患之間的矛盾。

二、醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理的意義

1.有利于醫(yī)院經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)與評(píng)價(jià)。醫(yī)院的全面預(yù)算管理就是利用預(yù)算來有效地組織和協(xié)調(diào)醫(yī)院的各種經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，從而完成醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)。在編制過程中醫(yī)院利用全面預(yù)算管理不但可以合理分配人、財(cái)、物等資源協(xié)助經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的完成，還可以通過預(yù)算數(shù)與實(shí)際結(jié)果的比較來了解醫(yī)院經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的完成情況，從而加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的評(píng)價(jià)工作。

2.有利于降低成本，深化成本核算，最終惠及患者。實(shí)行全面預(yù)算管理能使醫(yī)院圍繞既定目標(biāo)，組織醫(yī)院的各項(xiàng)收入，安排各項(xiàng)預(yù)算內(nèi)的每筆必要的開支，深化了成本核算，提高了醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力。

3.有利于醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效考核。全面預(yù)算管理要求醫(yī)院事先制定一系列詳細(xì)的指標(biāo)，對(duì)醫(yī)院的人力、物力、財(cái)力進(jìn)行合理配置，對(duì)收入和成本的執(zhí)行進(jìn)行有效控制，根據(jù)指標(biāo)的完成情況對(duì)員工進(jìn)行績(jī)效考評(píng)，從而有效提高醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理水平。全面預(yù)算管理使醫(yī)院許多方面的計(jì)劃有了數(shù)量化和貨幣化的指標(biāo)（標(biāo)準(zhǔn)），醫(yī)院可以通過對(duì)各部門、科室完成預(yù)算情況的分析，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院各預(yù)算執(zhí)行部門或人員的業(yè)績(jī)考核和獎(jiǎng)懲制度。

4.有利于完善醫(yī)院的內(nèi)部控制。醫(yī)院全面預(yù)算管理是控制環(huán)境、控制目標(biāo)、控制技術(shù)結(jié)合的有效途徑，是醫(yī)院內(nèi)部控制活動(dòng)的一種重要措施，健全的預(yù)算管理能促使醫(yī)院內(nèi)部控制的有效實(shí)施，是保證內(nèi)部控制有效實(shí)施的一個(gè)手段。醫(yī)院實(shí)行預(yù)算控制可以明確預(yù)算期內(nèi)的經(jīng)營(yíng)狀況和成果，及時(shí)反映醫(yī)院經(jīng)營(yíng)過程中遇到或出現(xiàn)的問題，采取相應(yīng)措施妥善解決， 以預(yù)算為尺度，定期考核工作業(yè)績(jī)， 相應(yīng)地給予獎(jiǎng)懲，從而健全醫(yī)院內(nèi)部約束與激勵(lì)機(jī)制。

三、醫(yī)院全面預(yù)算管理中存在的問題及原因

1.對(duì)全面預(yù)算管理缺乏認(rèn)識(shí)。醫(yī)院工作人員多數(shù)是醫(yī)學(xué)出身往往會(huì)意識(shí)不到預(yù)算對(duì)醫(yī)院總目標(biāo)的作用，目前醫(yī)院的預(yù)算多為應(yīng)付差事，編制預(yù)算也只是為向上級(jí)主管部門申請(qǐng)經(jīng)費(fèi)，以滿足財(cái)政、衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)與資金支出預(yù)算要求，其編制并不能配合醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃，也并不能立足于醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理需要而編制全面收入、成本、費(fèi)用整體預(yù)算，執(zhí)行的隨意性很大。而且預(yù)算參與的人員少，預(yù)算編制缺乏全員性，具體執(zhí)行預(yù)算管理的基層單位和職工往往意識(shí)不到自己在預(yù)算管理中的位置和責(zé)任，沒有形成預(yù)算管理是全局性管理的觀念，缺乏參與預(yù)算管理的意識(shí)。

2.全面預(yù)算管理體系不完善。到目前為止，大多數(shù)的醫(yī)院沒有設(shè)立專門的預(yù)算管理機(jī)構(gòu)，建立起完善的全面預(yù)算管理體系，預(yù)算管理的各個(gè)環(huán)節(jié)不能較好的銜接，預(yù)算管理主要是由財(cái)務(wù)部門來負(fù)責(zé)。實(shí)際上醫(yī)院全面預(yù)算管理涉及業(yè)務(wù)、資金、財(cái)務(wù)、信息、人力資源、管理等各個(gè)方面，并非財(cái)務(wù)一個(gè)部門就可以確定，需要各個(gè)部門配合共同參與。

3.預(yù)算的編制方法和過程不科學(xué)。由于醫(yī)院全面預(yù)算管理尚處于初級(jí)階段，醫(yī)院在全面預(yù)算管理編制時(shí)基本上都采用傳統(tǒng)的基數(shù)法，是以當(dāng)年的實(shí)際數(shù)乘以估計(jì)下年的增長(zhǎng)數(shù)得出預(yù)算數(shù)字。這種編制方法沒有科學(xué)依據(jù)，彈性較小，靈活性差，不能充分考慮醫(yī)院的發(fā)展?fàn)顩r，使預(yù)算與醫(yī)院的未來規(guī)劃脫節(jié)，導(dǎo)致預(yù)算的執(zhí)行數(shù)與編制數(shù)有很大差別。如果不及時(shí)進(jìn)行預(yù)算調(diào)整，就會(huì)失去預(yù)算管理的意義。

4.全面預(yù)算執(zhí)行不到位及監(jiān)督機(jī)制軟化。由于大部分醫(yī)院并沒有健全預(yù)算管理體系，所以缺少一個(gè)有效的組織體系來引導(dǎo)預(yù)算的執(zhí)行，也有很多沒有建立預(yù)算執(zhí)行與控制機(jī)制。有的雖然建立了預(yù)算執(zhí)行與控制機(jī)制，但缺少應(yīng)有的發(fā)揮，缺少剛性約束，還有各科室各部門沒有意識(shí)到全面預(yù)算管理的意義，不能很好地參與預(yù)算，使預(yù)算缺乏權(quán)威性和可操作性，所以導(dǎo)致了重預(yù)算輕執(zhí)行。而全面預(yù)算管理的目的在于通過預(yù)算的編制來實(shí)現(xiàn)更好的資源管理，預(yù)算的執(zhí)行才是實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化配置的重要環(huán)節(jié)，但是預(yù)算的管理效果沒有很好地發(fā)揮出來，對(duì)于預(yù)算的執(zhí)行與調(diào)整管理不夠嚴(yán)格，最終預(yù)算的執(zhí)行效果不佳。

5.全面預(yù)算的分析考核評(píng)價(jià)機(jī)制不完善。不少醫(yī)院沒有明確預(yù)算的責(zé)任主體，預(yù)算執(zhí)行結(jié)果與預(yù)算相差較大，雖然編制了比較完整的預(yù)算，但并沒有對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析比較，對(duì)執(zhí)行過程中的偏差也沒有進(jìn)行有效的調(diào)查、反饋和糾正，沒有將預(yù)算的執(zhí)行考核與科室核算有機(jī)結(jié)合，對(duì)內(nèi)部控制管理成果及預(yù)算符合率是否達(dá)到上級(jí)主管部門的要求未進(jìn)行審核。有部分醫(yī)院只有醫(yī)療費(fèi)用超標(biāo)后的扣減分約束機(jī)制，但沒有解約后的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，這導(dǎo)致醫(yī)院自主管理意識(shí)不強(qiáng)，而機(jī)構(gòu)對(duì)于預(yù)算控制的機(jī)械應(yīng)對(duì)也容易引發(fā)社會(huì)矛盾。除客觀原因外，主要原因是醫(yī)院在執(zhí)行過程中控制與監(jiān)督不力，沒有有效實(shí)施對(duì)執(zhí)行預(yù)算的考核和評(píng)價(jià)。

四、改善全面預(yù)算管理的對(duì)策

1.樹立全面預(yù)算管理的理念提高認(rèn)識(shí)。醫(yī)院首先應(yīng)該加強(qiáng)各部門、各科室、各班組及個(gè)人對(duì)全面預(yù)算的認(rèn)識(shí)。醫(yī)院要廣泛開展宣傳與培訓(xùn)工作，也可以進(jìn)一步通過考核、考試等措施驗(yàn)證各職員理論知識(shí)的掌握程度。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要高度重視并積極參與到全面預(yù)算管理中，預(yù)算管理的過程要求具有權(quán)威性的領(lǐng)導(dǎo)層來加以促進(jìn)和推動(dòng)，也能讓各部門成員認(rèn)識(shí)到這項(xiàng)工作的重要性。預(yù)算工作需要參與人員具備一定的財(cái)務(wù)知識(shí)，預(yù)算編制人員不但要熟悉預(yù)算業(yè)務(wù)還需要了解醫(yī)院的專業(yè)知識(shí)，將預(yù)算管理與醫(yī)療業(yè)務(wù)管理密切結(jié)合。對(duì)于財(cái)務(wù)預(yù)算的專業(yè)性和難度較一般的人員的專業(yè)水平，財(cái)務(wù)工作更復(fù)雜，需要有著豐富的財(cái)務(wù)理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的人員才能勝任，所以醫(yī)院要加強(qiáng)專業(yè)財(cái)務(wù)管理人員的引進(jìn)和培養(yǎng)，以更好地服務(wù)于醫(yī)院的財(cái)務(wù)預(yù)算工作。endprint

2.建立健全的全面預(yù)算管理體系。醫(yī)院要想使全面預(yù)算管理得到有效的實(shí)施，必須建立健全的預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核。因此，醫(yī)院應(yīng)該成立以院長(zhǎng)為總負(fù)責(zé)的預(yù)算管理委員會(huì)，由院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人組成。財(cái)務(wù)科作為預(yù)算管理委員會(huì)常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)，并配備專職預(yù)算管理員，從而保證預(yù)算工作的順利實(shí)施。

3.完善預(yù)算編制的方法。編制醫(yī)院的全面預(yù)算，應(yīng)先做好準(zhǔn)備工作。首先，要對(duì)醫(yī)院的工作計(jì)劃進(jìn)行全面的了解和掌握。醫(yī)院根據(jù)上級(jí)主管部門的有關(guān)指標(biāo)和下達(dá)的任務(wù)，結(jié)合本單位的實(shí)際情況，制定出本單位的工作計(jì)劃。其次，要核實(shí)各項(xiàng)反映醫(yī)院規(guī)模、工作量多少和人員配置等情況的基礎(chǔ)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。再其次，對(duì)上年度預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行科學(xué)的分析研究后，檢查預(yù)算執(zhí)行情況的好壞，總結(jié)成績(jī)，找出不足，預(yù)測(cè)新年度發(fā)展趨勢(shì)。最后，正確分析影響預(yù)算期收支的因素，在充分準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上視情況再選擇合適的預(yù)算編制方法。

4.加大對(duì)全面預(yù)算管理的執(zhí)行和監(jiān)督力度。首先，要嚴(yán)格全面預(yù)算審批制度，通過審批使全面預(yù)算管理的各項(xiàng)制度、各類目標(biāo)要求對(duì)醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)、每個(gè)部門、每個(gè)職工產(chǎn)生約束力。其次，嚴(yán)格控制全面預(yù)算的調(diào)整，全面預(yù)算一經(jīng)審核確定不得隨意調(diào)整，如果根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況需要對(duì)全面預(yù)算進(jìn)行調(diào)整的，必須先將調(diào)整內(nèi)容上報(bào)預(yù)算管理小組，由工作小組據(jù)實(shí)進(jìn)行調(diào)整預(yù)算，再將其交由預(yù)算管理委員會(huì)討論確定。再其次，對(duì)預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的分析。預(yù)算分析過程是通過對(duì)醫(yī)院具體收支情況的分析、預(yù)算目標(biāo)完成情況的分析、資金流量的分析以及最終產(chǎn)生效益的分析總結(jié)出預(yù)算控制數(shù)與實(shí)際執(zhí)行數(shù)的差異，對(duì)差異進(jìn)行分析，找出原因，具體由誰承擔(dān)責(zé)任，然后再進(jìn)行處理并及時(shí)提出改進(jìn)建議和實(shí)施方案，為預(yù)算定期調(diào)整提供依據(jù)，從而充分發(fā)揮預(yù)算的指導(dǎo)作用和戰(zhàn)略價(jià)值。

5.建立完善有效的預(yù)算考核和激勵(lì)機(jī)制。最好的預(yù)算必須與行之有效的績(jī)效考核體系聯(lián)系在一起，這是實(shí)行全面預(yù)算的保障。為防止預(yù)算形式化現(xiàn)象的發(fā)生，醫(yī)院要將全面預(yù)算管理納入業(yè)績(jī)考核體系，同時(shí)必須有一套有效地衡量和評(píng)價(jià)各責(zé)任單位業(yè)績(jī)的制度和方法。應(yīng)當(dāng)選擇有代表性的指標(biāo)來考核預(yù)算執(zhí)行效果，同時(shí)應(yīng)兼顧財(cái)務(wù)指標(biāo)和非財(cái)務(wù)指標(biāo)。又因?yàn)楝F(xiàn)代醫(yī)院作為執(zhí)行一定職能和社會(huì)福利的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，自身具有的社會(huì)性比較顯著，所以其考核指標(biāo)不能夠僅僅限制于以經(jīng)濟(jì)指標(biāo)作為考核中心，行風(fēng)建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量等也必須作為一項(xiàng)極其重要的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)。全面預(yù)算管理還需要依據(jù)預(yù)算考核結(jié)果建立相應(yīng)的預(yù)算激勵(lì)制度，明確的預(yù)算激勵(lì)機(jī)制可以有效地發(fā)揮預(yù)算執(zhí)行者的積極性，激勵(lì)他們努力工作，提高工作效率，全面完成預(yù)算指標(biāo)。

（作者單位：新疆財(cái)經(jīng)大學(xué)會(huì)計(jì)學(xué)院）endprint