朱妍蒨，李三紅

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院藥學(xué)部，南京 210008

隨著藥物研發(fā)的不斷推進(jìn)，目前已有超過200種抗菌藥物投入臨床廣泛應(yīng)用。為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，衛(wèi)生部于2012年制定并施行 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》。我院作為三級甲等口腔醫(yī)院，每年收治各類小兒口腔頜面外科手術(shù)病例超過400例。本文對我院頜面外科住院患兒抗菌藥物使用情況進(jìn)行回顧性分析，評價(jià)抗菌藥物使用的合理性，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院信息HIS系統(tǒng)篩選2013年4月～2014年4月我院頜面外科患兒出院病歷432份，包含術(shù)前已有感染癥狀者。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查方法，設(shè)計(jì)Access數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)計(jì)患兒基本情況（性別、年齡、入院時間、出院時間）、入院診斷、手術(shù)名稱、切口類型、用藥情況（抗菌藥物種類、聯(lián)合用藥、用法用量）、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)等信息，通過Excel進(jìn)行歸納分析。

1.3 評價(jià)依據(jù)

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）及《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》要求[1-3]，分別從抗菌藥物使用情況（抗菌藥物使用率、用法用量、給藥途徑、用藥時間）、聯(lián)合用藥比例、更換抗生素種類、微生物標(biāo)本送檢率等方面對抗菌藥物使用合理性進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 外科圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物合理使用評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

432例住院患兒中，男性271例（62.7%），女性161例（37.3%），年齡3個月～18周歲。手術(shù)病例399例，非手術(shù)病例33例。以主要病種統(tǒng)計(jì)，唇裂47例，腭裂38例，腭咽閉合不全6例，牙槽嵴裂33例，囊腫63例，腫瘤29例，骨折15例，感染6例，多生齒/埋伏牙145例，其他50例。

2.2 抗菌藥物使用情況

432例病例中，使用抗菌藥物病例259例，占60.0%，明顯低于衛(wèi)生部對口腔醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過70%的要求[2]。以限定日劑量（Daily Defined Dose，DDD）為單位，根據(jù)以下公式計(jì)算抗菌藥物使用強(qiáng)度 （Antibiotics Use Density，AUD）為31.0 DDD，符合衛(wèi)生部抗菌藥物使用強(qiáng)度低于40 DDD的要求。

2.2.1 用藥品種住院患兒使用抗菌藥物共5類12種281次，分別為青霉素類1種2次、頭孢菌素類8種274次、其他類3種5次。涉及用藥較多的為頭孢呋辛鈉；其次為五水頭孢唑林鈉。住院患兒使用抗菌藥物無三聯(lián)用藥，手術(shù)病例中二聯(lián)用藥2例（0.5%），其余均單用一種抗菌藥物；非手術(shù)病例僅有1例二聯(lián)用藥（3.0%）。不同手術(shù)切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況見表2。

表2 不同手術(shù)切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況

2.2.2 用法用量399例手術(shù)病例圍手術(shù)期抗菌藥物使用均在術(shù)前0.5～2 h，手術(shù)用時不足3 h均未追加用藥；33例非手術(shù)病例使用抗菌藥物以抗感染為主。給藥方式全部為靜脈滴注，共281次，無口服給藥。所有住院患兒用藥均參照藥品使用說明書，根據(jù)體重調(diào)整劑量，給藥頻率符合規(guī)范，未發(fā)現(xiàn)抗菌藥物超劑量使用現(xiàn)象。

2.3 病原學(xué)送檢率

432例住院患兒中，使用抗菌藥物病例259例，其中，使用限制級抗菌藥物者55例，特殊級抗菌藥物者2例。不同抗菌藥物級別微生物標(biāo)本送檢情況見表3。已確定合并感染的病例中，Ⅲ類切口手術(shù)病例2例，非手術(shù)病例4例，入院后均先經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，及時送標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，送檢率達(dá)到100%。

表3 不同抗菌藥物級別微生物標(biāo)本送檢情況

3 討 論

3.1 抗菌藥物使用情況

我院作為三甲口腔醫(yī)院，每年收治病例以口腔頜面外科手術(shù)病例為主。有文獻(xiàn)表明，圍手術(shù)期濫用抗菌藥物并不能進(jìn)一步降低術(shù)后傷口感染率，反而增加細(xì)菌耐藥的可能，增加病人醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)[4]。按照衛(wèi)生部要求，我院制定并完善了抗菌藥物管理制度，規(guī)范臨床醫(yī)生用藥。同時，為不同病區(qū)各配備一名臨床藥師，參與查房和病案討論，就不合理用藥與臨床醫(yī)生共同探討，特別注重預(yù)防性和治療性抗菌藥物的應(yīng)用選擇。住院患兒抗菌藥物使用率60.0%，抗菌藥物使用強(qiáng)度31.0 DDD，明顯低于衛(wèi)生部對口腔醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率的70%、抗菌藥物使用強(qiáng)度40 DDD的要求；與2011年開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動前抗菌藥物使用率高于90%、使用強(qiáng)度高于100 DDD有明顯差異，說明我院在合理使用抗菌藥物方面有了顯著進(jìn)步。

3.2 存在的問題

3.2.1 預(yù)防性使用抗菌藥物的選擇調(diào)查表明，我院行腮腺、頜下腺及頸部包塊等未經(jīng)口咽部黏膜的Ⅰ類切口手術(shù)的住院患兒，圍手術(shù)期均未使用抗菌藥物，符合Ⅰ類切口預(yù)防性使用抗菌藥物的規(guī)定。經(jīng)口咽部黏膜的手術(shù)切口屬于Ⅱ類或Ⅲ類切口，致病菌以金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌和厭氧菌為主[5]。我院中心藥房有頭孢菌素8種，其中五水頭孢唑林、頭孢硫脒屬于一代頭孢菌素，Ⅱ類或Ⅲ類切口預(yù)防性使用一代頭孢菌素者136例，占所有術(shù)前預(yù)防用藥者的50.9%；二代頭孢菌素頭孢呋辛鈉在預(yù)防術(shù)后感染病例中使用較多，Ⅱ類或Ⅲ類切口預(yù)防性使用者133例，占所有術(shù)前預(yù)防用藥者的49.8%。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》要求[6]，一代頭孢菌素預(yù)防經(jīng)口咽部粘膜切口的手術(shù)感染有明顯優(yōu)勢，應(yīng)列為首選。我院預(yù)防性使用二代頭孢菌素與一代頭孢菌素使用率接近，說明部分病例抗菌藥物預(yù)防感染的選擇存在問題，應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)師的合理用藥教育，按照抗生素手術(shù)期預(yù)防用藥原則，首選一代頭孢菌素預(yù)防經(jīng)口咽部黏膜的手術(shù)感染。

3.2.2 抗菌藥物的更換所有住院患兒中，住院全程更換抗菌藥物共8例，更換2種抗菌藥物7例，更換3種抗菌藥物1例。6例送標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)的病例，更換使用的抗菌藥物符合藥敏試驗(yàn)結(jié)果。術(shù)前用藥與術(shù)后用藥不一致病例2例，病程記錄未記換藥原因，未送標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測，分析原因可能由于管床醫(yī)生開具醫(yī)囑不嚴(yán)謹(jǐn)所致。1例因患者術(shù)后雙頰出現(xiàn)腫脹，在未送標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測情況下作經(jīng)驗(yàn)性換藥，說明臨床醫(yī)生對病原學(xué)檢測重視程度仍不夠，應(yīng)指導(dǎo)醫(yī)生嚴(yán)格根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用抗生素，盡量避免缺乏用藥依據(jù)的經(jīng)驗(yàn)用藥。

3.2.3 抗菌藥物的給藥途徑調(diào)查顯示，我院住院患兒抗菌藥物的給藥途徑全部為靜脈滴注，說明無論是圍手術(shù)期用藥或治療性用藥，臨床醫(yī)生更傾向于能夠快速達(dá)到血藥濃度的給藥方式。靜脈給藥可保障短時間內(nèi)血漿及組織中藥物濃度達(dá)到有效水平，能有效防止細(xì)菌入侵或定植，但過多地使用靜脈輸液，不僅造成浪費(fèi)，還增加輸液反應(yīng)和操作污染的機(jī)會[7-8]。目前WHO已將注射劑人均用藥次數(shù)作為評定合理用藥的重要標(biāo)準(zhǔn)之一[9]，采用適宜的序貫療法可以有效減少輸液相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生，提高患者對治療的依從性。對于住院患兒來說，如果治療后期病情穩(wěn)定，進(jìn)食不存在困難，建議選擇半衰期長且生物利用度接近注射劑的口服抗菌藥物繼續(xù)治療，同時加強(qiáng)靜脈滴注給藥的動態(tài)監(jiān)測，以減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。

本次調(diào)查分析表明，我院口腔頜面外科住院患兒抗菌藥物使用仍存在一些問題。住院患兒各臟器發(fā)育尚未完善，選擇藥物應(yīng)比成年患者更加謹(jǐn)慎。在使用抗菌藥物前，臨床醫(yī)生應(yīng)注重合理用藥，充分考慮兒童生理特點(diǎn)，嚴(yán)格掌握抗菌藥物的用藥指征，根據(jù)患兒個體情況和藥物作用特點(diǎn)，選擇安全、有效的抗菌藥物。臨床藥師應(yīng)充分與臨床醫(yī)生溝通，在不斷提高醫(yī)藥學(xué)專業(yè)水平的同時，還應(yīng)積極開展臨床藥學(xué)服務(wù)工作，協(xié)助并監(jiān)督臨床醫(yī)生合理用藥，促進(jìn)臨床抗菌藥物的合理使用，有效提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

[1]衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕第285號文.

[2]衛(wèi)生部.關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕第32號文.

[3]中華醫(yī)學(xué)會外科分會，中華外科雜志編輯委員會.圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南 [S].中華外科雜志，2006，44（23）：1594-6.

[4]田 潔，陳小燕，錢文璟，等.Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的調(diào)查分析 [J].中國感染與化療雜志，2012，12（6）：477-80.

[5]劉洪濤，蘇 靜，韓正學(xué).口腔頜面外科圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物干預(yù)對照研究 [J].中國藥房，2011，22（46）：4346-9.

[6]衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2012〕第84號文.

[7]錢慶慶，施海明，季閩春，等.外科圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物情況調(diào)查 [J].中國感染與化療雜志，2007，7（2）：148-52.

[8]Sancho-Puchades M,Herráez-Vilas JM,Berini-Aytés L,et al.Antibiotic prophylaxis to prevent local infection in Oral Surgery:use or abuse[J].Med Oral Patol Oral Cir Bucal,2009,14(1):28-33.

[9]王 倩，孫成春，許 懿.兒科住院患者抗菌藥物應(yīng)用分析[J]. 中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2012，9（6）：348-50.