陳 通 馬 菲

天津大學管理與經(jīng)濟學部，天津，300072

目前，醫(yī)患關系已成為一個敏感的社會關系，由醫(yī)患關系緊張而引發(fā)的醫(yī)療糾紛也已成為社會關注的熱點［1］。醫(yī)患糾紛發(fā)生的原因有兩大類，一是醫(yī)療因素，比如醫(yī)務人員的醫(yī)學知識和行醫(yī)水平等;二是非醫(yī)療因素，比如影響醫(yī)患雙方的社會心理因素。調查顯示在所有醫(yī)患糾紛中，由非醫(yī)療因素而引發(fā)的醫(yī)患糾紛高達80%以上［2］。大多數(shù)的醫(yī)患糾紛是由于醫(yī)患雙方溝通不足引發(fā)的［3］。

1 醫(yī)患溝通的重要性

醫(yī)患溝通就是醫(yī)患雙方為了治療患者的疾病，滿足患者的健康需求，在診治疾病過程中進行的一種交流［4］。一方面，醫(yī)務人員可以通過與患者溝通，了解患者的病情以及身體情況，從而做出正確的診斷，采取合理的治療方案。另一方面，溝通對于患者也很重要。由于醫(yī)務人員掌握更多的醫(yī)學知識和治療技能，醫(yī)患關系中存在一定的不平等性?；颊弑仨毻ㄟ^與醫(yī)務工作人員溝通，才能獲得所需的醫(yī)療信息，滿足自身健康的需要。因此，醫(yī)患溝通對于醫(yī)患雙方都很重要。

醫(yī)患溝通也有益于構建和諧的醫(yī)患關系。目前，導致醫(yī)患關系緊張的因素很多，但是其實質依然是信任危機［1］。缺乏有效的醫(yī)患溝通是產(chǎn)生這種信任危機的根源。缺乏醫(yī)患溝通會導致患者不了解自身病情、對治療方法產(chǎn)生懷疑，從而對醫(yī)務人員產(chǎn)生不信任，醫(yī)患關系緊張。良好的醫(yī)患溝通能夠提高患者的滿意度［5］，并且使患者更加積極地參與治療［6］，增加醫(yī)患之間的信任，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。良好的醫(yī)患溝通是建立和諧醫(yī)患關系的有效途徑，也是醫(yī)德醫(yī)風建設的一個必不可少的環(huán)節(jié)。如何進行有效的醫(yī)患溝通、改善醫(yī)患關系已經(jīng)成為當前的研究熱點［7－9］。

2 喬哈里資訊窗理論概述

20世紀50年代，美國心理學家喬瑟夫·勒夫(Joseph Luft)和哈里·英格拉姆(Harry Ingram)提出一種用來研究自我與他人相互了解的工具。他們把人類的內心世界比作一扇窗戶，從“自身已知—自身未知”和“外界可知—外界未知”兩個維度進行區(qū)域劃分，并且以兩人的名字命名為“喬哈里資訊窗”(Johari Window)［10］。

喬哈里資訊窗理論是博弈論中運用心理學來研究相互溝通和理解的一種圖形化模型，由4個區(qū)域組成，表示一個人自身已知或未知的信息及對外界的開放程度。見圖1。

圖1 喬哈里資訊窗模型

區(qū)域1稱為已知/公開區(qū)，表示一個人已知的有關自身的信息，并且該信息是外界可知的，即對外界公開。例如自身的性別、職業(yè)、特長和婚姻等。區(qū)域2稱為盲目區(qū)，表示一個人自身未知的信息，但是該信息相對于外界卻是可知的。例如自身的習慣性動作和認知誤差等。區(qū)域3稱為隱藏區(qū)，表示一個人自身已知的信息，但是該信息相對于外界呈現(xiàn)隱藏狀態(tài)。例如自身的內心感受和隱私等。區(qū)域4稱為未知區(qū)，表示一個人自身未知的信息，同時該信息相對于外界也是未知的。例如個人尚未發(fā)覺的潛能和自身的潛意識等。

在喬哈里資訊窗模型中，整個窗的大小不變，但是各個區(qū)域的大小是可變的。通常情況下，在交流的過程中，已知/公開區(qū)會逐漸擴大，其他區(qū)域逐漸縮小。這說明通過有效的溝通，個人與外界增加了相互之間的理解。喬哈里資訊窗能夠以圖解的形式形象地展現(xiàn)溝通主體之間的4種狀態(tài)，為研究各種溝通問題提供指導和思路。

3 基于喬哈里資訊窗的醫(yī)患溝通模型

按照喬哈里資訊窗理論，醫(yī)患雙方可以看作是兩個研究主體。因此，醫(yī)患溝通也可以按照“醫(yī)方已知—醫(yī)方未知”和“患方可知—患方未知”兩個維度進行區(qū)域劃分。這樣就形成了醫(yī)方和患方都了解、患方單方面了解、醫(yī)方單方面了解和醫(yī)方與患方均無了解的4種狀態(tài)。見圖2。根據(jù)4個區(qū)域所占的比例不同，可以將醫(yī)患雙方的溝通劃分為以下4種類型。

圖2 醫(yī)患溝通過程中的喬哈里資訊窗模型

3.1 開放型溝通

開放型溝通是已知/公開區(qū)所占比例較大的溝通類型。在這種溝通類型下，醫(yī)務人員與患者對病情都很了解。患者將自身的感受、身體情況等個人信息準確地告知醫(yī)務人員。醫(yī)務人員能夠準確把握患者的發(fā)病原因、發(fā)病癥狀和治療方案等，并將這些信息轉達給了患者?；颊吣軌蛘J同醫(yī)務人員的治療方案，信任醫(yī)務人員的治療。醫(yī)方工作人員與患者溝通順暢，建立起良好的醫(yī)患關系。

3.2 專斷型溝通

專斷型溝通是隱藏區(qū)所占比例較大的溝通類型。在這種溝通類型下，醫(yī)務人員對患者病因、病情和治療方案都很了解，但是并沒有將這些信息全部傳達給患者，對于治療方案的選擇也沒有征求患者的意見。對患者想法的尊重是構成患者對醫(yī)生信任的最重要因素［11］。這種溝通類型使患者容易懷疑醫(yī)務人員的診斷，不配合治療工作，造成醫(yī)患關系緊張，進而可能引發(fā)醫(yī)患糾紛。

3.3 消極型溝通

消極型溝通是盲目區(qū)所占比例較大的溝通類型。在這種溝通類型下，醫(yī)務人員對于患者及其病情了解不夠，而患者卻了解更多。一方面，醫(yī)務人員可能由于職業(yè)倦怠導致疏忽大意［12］，忽略了患者的一些重要信息，如既往病史、過敏史、用藥歷史等，從而導致錯誤的診斷和治療。另一方面，患者也有可能有意隱瞞一些自身的情況，或者認為某些情況不重要而不告知醫(yī)務人員，最終可能導致醫(yī)務人員不能對癥下藥。

3.4 封閉型溝通

封閉型溝通是未知區(qū)所占比例較大的溝通類型。在這種情況下，醫(yī)務人員與患者對于疾病及彼此都缺乏了解。醫(yī)患雙方都不愿彼此交流，也都不知道對方的想法。久而久之，必然導致患者對醫(yī)務人員的懷疑和不滿［13］，兩者溝通更加困難，造成惡性循環(huán)。另外，醫(yī)務人員水平有限，對所治疾病了解不足，以及缺乏通過患者了解其情況的經(jīng)驗，都會造成這種情況的出現(xiàn)。

通過以上分析，可以看出開放型溝通類型能夠達到最佳的醫(yī)患關系，是醫(yī)患雙方最理想的溝通類型。在喬哈里資訊窗中，4個區(qū)域在溝通的過程中會發(fā)生變化，如圖2所示。醫(yī)務人員將已知的信息告知患者可以使隱藏區(qū)縮小，患者公開自身的信息能使盲目區(qū)變小。醫(yī)務人員與患者加強對疾病的認知，可以縮小未知區(qū)。兩者的溝通反饋可以使已知/公開區(qū)變大。后3種溝通類型通過改變，都可以轉換成開放型溝通。這4種溝通類型的分類為醫(yī)務人員以及患者評估自身的溝通效果提供了依據(jù)，從而促使雙方轉變溝通類型，達到最理想的溝通狀態(tài)。

4 喬哈里資訊窗對改善醫(yī)患關系的啟示

由喬哈里資訊窗理論可知，盡可能地擴展已知/公開區(qū)有助于構建和諧的醫(yī)患關系。要達到開放型溝通，與醫(yī)務人員、患者、醫(yī)院和醫(yī)學教育這4個方面是分不開的。

4.1 醫(yī)務人員要主動縮小隱藏區(qū)、盲目區(qū)和未知區(qū)

不論醫(yī)務人員屬于哪種溝通類型，都應該認識到醫(yī)患溝通的重要性，從思想上愿意主動縮小隱藏區(qū)、盲目區(qū)和未知區(qū)。

對于專斷型溝通的醫(yī)務人員，主要應該縮小隱藏區(qū)。醫(yī)務人員應當充分尊重患者的知情權，要主動讓患者詳細了解所得疾病以及如何醫(yī)治。這樣，醫(yī)務人員所知也被患者了解，溝通中的隱藏區(qū)就會減小。同時，也要尊重患者的想法。對于治療方案的選擇，應與患者共同商議。尊重患者，嘗試理解患者的想法，能夠避免一些潛在的醫(yī)患糾紛［14］。

對于消極型溝通的醫(yī)務人員，應當縮小盲目區(qū)，也就是通過患者來了解其病情。一方面，醫(yī)務人員應該培養(yǎng)工作熱情，克服職業(yè)倦怠，樹立“以人為本”的服務理念，主動與患者溝通。做到關心患者，真心希望與患者交流，通過積極主動的溝通來縮小盲目區(qū);另一方面，醫(yī)務人員應當把握患者的心理特征。不同的患者，不同的疾病，不同的治療階段，患者的心理是不同的。醫(yī)務人員應該根據(jù)患者不同的心理，給予患者不同的關懷，做好患者心理疏導工作，讓患者敢于面對疾病，積極配合治療。同時，要善于傾聽。傾聽能夠減小患者的壓力，激勵患者戰(zhàn)勝病魔，這也能拉近醫(yī)務人員與患者的距離［15］。建立起患者對醫(yī)務人員的信任，使患者將自身情況毫無保留地告知醫(yī)務人員，以縮小盲目區(qū)。

對于封閉型溝通的醫(yī)務人員，應當盡量縮小未知區(qū)。首先，醫(yī)務人員應當縮小由于自身原因導致的未知區(qū)。這就要求醫(yī)務人員不斷提高自身的業(yè)務水平，掌握先進的診療手段。其次，醫(yī)務人員也應學會引導患者去感知自身病情，使患者發(fā)現(xiàn)其未注意到的病情，為醫(yī)療工作提供更為有效的信息，從而縮小未知區(qū)。最后，醫(yī)務人員應學會利用溝通語言技巧，在溝通中表現(xiàn)出對患者的尊重與同情。語言平易近人，通俗易懂，態(tài)度真誠，讓患者愿意與醫(yī)務人員溝通，使患者認知的未知區(qū)內容能夠及時反饋給醫(yī)務人員，以擴大已知/公開區(qū)。

4.2 促使患者積極與醫(yī)務人員溝通

在醫(yī)患溝通中，由于信息的不對稱，患者通常處于被動地位。患者所要做的通常就是配合醫(yī)務人員，為疾病的診斷提供有效信息，積極接受治療。當遇到專斷型溝通的醫(yī)務人員時，患者依然應當詢問自己關心的問題，表達自己的意愿與想法，以縮小隱藏區(qū)。如果不對這些問題進行交流，會導致患者對醫(yī)務人員產(chǎn)生懷疑與不滿，使得溝通更加困難。如果遇到消極型溝通的醫(yī)務人員，患者應盡量把自身的情況和想法詳細地傳達給醫(yī)務人員，減少對醫(yī)務人員有意或無意的隱瞞。無論遇到哪種溝通類型，患者都要積極地與醫(yī)務人員溝通，使醫(yī)務人員對患者溝通的積極性增加，并且更加以患者為中心［16］。

4.3 醫(yī)院要為醫(yī)患溝通提供良好的條件

醫(yī)院是醫(yī)療服務的主要場所，應當為醫(yī)患溝通提供良好的條件。

對于專斷型溝通，醫(yī)院可以建立相應的醫(yī)患溝通制度。用規(guī)章制度的形式來督促醫(yī)務人員與患者進行溝通，以縮小隱藏區(qū)。同時，完善相應的監(jiān)督制度，并將相應的監(jiān)督結果與醫(yī)務人員的考評相聯(lián)系。

對于消極型溝通，醫(yī)院應當為醫(yī)務人員與患者提供單獨交流的場所。這有利于保護患者隱私，交流也不會被別人打斷。患者能夠毫無顧忌地與醫(yī)務人員交流病情，縮小盲目區(qū)，獲得很好的溝通效果。醫(yī)院還可以提供相應的培訓，提高醫(yī)務人員的溝通能力，培養(yǎng)人文關懷精神，使醫(yī)務人員能夠更積極地與患者交流，主動聽取患者想法，以便縮小盲目區(qū)。另外，醫(yī)院也應當合理配置人力資源，合理安排工作人員數(shù)量，減輕醫(yī)務人員的工作負荷，緩解職業(yè)倦怠對醫(yī)患溝通的影響。

對于封閉型溝通，醫(yī)院除了要做以上工作外，還應為醫(yī)務人員提高自身的能力提供幫助，如為醫(yī)務人員提供進修的機會等，使其具有探究醫(yī)患溝通中未知區(qū)的能力。此外，醫(yī)院也應當多與患者交流，了解患者的需要，從而改進醫(yī)院的服務。醫(yī)院應當引入新的管理理念和管理方法，如業(yè)務流程再造等［17］，更好地為患者服務。

4.4 醫(yī)學教育要注重對醫(yī)學生溝通能力的培養(yǎng)

溝通能力是醫(yī)生臨床能力的一個重要方面。醫(yī)學教學工作不僅是傳授生物醫(yī)學知識，而且應更加注重專業(yè)性、倫理學和溝通能力的培養(yǎng)［18－19］。培養(yǎng)醫(yī)學專業(yè)學生的溝通能力，有利于其與患者的溝通向開放型溝通發(fā)展。此外，醫(yī)學教學還應注重培養(yǎng)醫(yī)學專業(yè)學生的人文關懷。人文關懷就是要關心和滿足人的生理、心理、經(jīng)濟和倫理方面的需求［20］。具有人文關懷的醫(yī)務人員更愿意幫助患者，能夠主動縮小隱藏區(qū)，避免專斷型溝通的形成。醫(yī)學教育還應培養(yǎng)醫(yī)學專業(yè)學生的社會責任感，并使其理解醫(yī)學的重要性，提高工作熱情。這可以減少職業(yè)倦怠的發(fā)生，并使醫(yī)務人員積極投入到工作中去，避免消極型溝通的形成。醫(yī)學知識是醫(yī)務人員的工作基礎，沒有良好的醫(yī)學知識基礎，就會導致較大的未知區(qū)。豐富醫(yī)務人員的醫(yī)學知識，能夠避免封閉型溝通的出現(xiàn)。

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