李岸英 梁武華 龐瑜 林結(jié)木

（廣西玉林市婦幼保健院，廣西 玉林537000）

機械通氣是臨床治療新生兒監(jiān)護病房（NICU）患兒的有效方法，但其對患兒而言是侵入性治療，由此而引起的呼吸機相關性肺炎是NICU 內(nèi)最常見的下呼吸道感染。其發(fā)生率國內(nèi)報道為17.5%～70.0%，國外報道為9%～70%，病死率高達50%～60%［1］。吸痰是導致呼吸機相關性肺炎發(fā)生的重要危險因素之一。為探討不同吸痰法對新生兒VAP發(fā)生的影響，為臨床選擇最佳吸痰方式提供依據(jù)，我們進行了相關研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2011年3月～2012年12月在我院新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）經(jīng)口行氣管插管機械通氣治療的100 例新生兒為研究對象。將100例新生兒隨機分為CSS組（實驗組）和OSS組（對照組），各50例。CSS組50例患兒中，平均孕周（35.4±3.8）周，平均體重（2 560.6±1 315.8）g，平均帶管時間（149.5±121.1）h；OSS 組50 例患兒中，平均孕周（34.7±4.2）周，平均體重（2 271.6±1 344.5）g，平均帶管時間（165.9±114.0）h；兩組患兒基本情況比較，差異均無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 VAP診斷標準根據(jù)中華醫(yī)學會呼吸病分會所制定的VAP 診斷標準［2］進行診斷，并經(jīng)本院院內(nèi)感染管理小組人員進行審核、確診并上報。

1.3 納入以及排除標準入選標準：氣管插管的新生兒；氣管插管時間超過48h者。排除標準：入院時即為肺不張、氣胸以及嚴重感染者。

1.4 方法

1.4.1 實驗過程 確定研究小組主要成員6名，制定規(guī)范化的開放式和密閉式吸痰流程并進行培訓、考核，制定數(shù)據(jù)收集表格并按要求進行登記。

1.4.2 吸痰管選擇 密閉式吸痰選用臺北產(chǎn)的6號密閉式吸痰管；開放式吸痰選用蘇州灣麥克林醫(yī)療器械制品有限公司生產(chǎn)的8號普通吸痰管。

1.4.3 吸痰方法

1.4.3.1 CSS 方法（1 人操作） 吸痰前將FiO2提高10%～20%，設置吸引負壓為80 ～100mmHg；洗手，戴口罩，將密閉式吸痰系統(tǒng)三通分別與患者氣管插管、呼吸機Y 型管、負壓吸引裝置相連，形成密閉吸引系統(tǒng)。用2～5ml注射器吸好滅菌水，從密閉式吸痰管注水口處注入0.3～0.5ml滅菌水稀釋痰液，給病人翻身拍背后，擰開吸痰器開關和密閉式吸痰管開關，一手握著可旋轉(zhuǎn)接頭，另一手拇指和食指將管移動插入氣管導管內(nèi)到所需要的深度，按下控制按鈕，旋轉(zhuǎn)吸痰，以充分吸出痰液。每次吸痰時間不超過15s，觀察痰液的顏色及量。吸痰完畢后，緩緩地抽回抽吸導管，至可見到導管上黑色指示線為止。按下吸引閥，用沖洗液沖洗管腔內(nèi)痰液，沖凈后備下次使用。

1.4.3.2 OSS 方法（2 人配合） 吸痰前將FiO2提高10%～20%，設置吸引負壓為80 ～100mmHg；洗手，戴口罩，準備好氧氣、復蘇囊，兩瓶100ml無菌生理鹽水和2～5ml注射器（吸好滅菌水），從氣管導管口處注入0.3～0.5ml滅菌水稀釋痰液，給病人翻身拍背后，另一護士配合用復蘇囊進行氣管內(nèi)正壓通氣按壓3次，將滅菌水彌散到支氣管內(nèi)。戴無菌手套，連接吸痰管，擰開吸痰器開關，一手固定氣管導管，另一手拇指和食指將管移動插入氣管導管內(nèi)到所需要的深度，旋轉(zhuǎn)吸痰，以充分吸出痰液。每次吸痰時間不超過15s，觀察痰液的顏色及量，如痰液較多時可重復上述步驟。吸痰完畢后，緩緩地抽回抽吸導管，用滅菌水清洗導管。評估病人情況，如有缺氧，再用復蘇囊進行氣管內(nèi)正壓通氣至血氧濃度升達95%，調(diào)回氧濃度。

1.5 觀察指標觀察兩組患兒VAP發(fā)生率、病死率、NICU 住院時間、住院費用，比較兩組患兒痰培養(yǎng)出的菌群情況。

1.6 統(tǒng)計學方法應用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，計量資料用均值±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1～4）

表1 兩組患兒發(fā)生VAP情況比較（例）

表2 兩組患兒病死情況比較（例）

表3 兩組患兒在NICU 住院時間及住院費用比較

表4 兩組患兒呼吸道培養(yǎng)出的菌群情況 例（%）

3 討論

在接受機械通氣治療的患者中，氣道管理是降低肺部感染、保持呼吸道通暢、維持適當肺泡通氣、氧合作用及氣體交換功能的關鍵，而吸痰是氣道管理中最基本、最常規(guī)的護理干預措施，其目的是清除呼吸道內(nèi)的分泌物。但對于新生兒來說也是一種侵入性操作，對呼吸道黏膜而言是較強的機械性損傷，加之他們的抵抗力和免疫力低下，更易發(fā)生呼吸機相關性肺炎［3］。為控制新生兒的呼吸機相關性肺炎感染，需探索出更有利于患兒的吸痰方式。

3.1 吸痰方式與VAP 的發(fā)生表1 顯示，采用CSS法對于預防VAP發(fā)生的效果與OSS法組比較差異有顯著意義（P＜0.05）。這與近年來國內(nèi)一些研究結(jié)果相似。石小娟等［4］認為，密閉式吸痰方法在降低新生兒呼吸機相關性肺炎中的效果優(yōu)于開放式吸痰法，且對患者機體多項指標的影響較??；吳偉英［5］、王慧萍等［6］的研究報道，CSS組肺部感染發(fā)生率明顯低于OSS組，且肺部感染發(fā)生的時間明顯遲于對照組，兩組比較差異有顯著意義（P＜0.05）。這是因為CSS法操作時無需斷開與呼吸機連接而中斷機械通氣，有利于維持較好的氧合，避免交叉感染和污染環(huán)境，減少呼吸道黏膜的損傷，對患者呼吸和循環(huán)等方面影響小，操作安全性強。

3.2 兩組患兒預見情況表2顯示，實驗組患兒的病死率低于對照組，但兩組比較差異無顯著意義（P＞0.05）。與胡曉靜等［10］報道的結(jié)果一致，而與石小娟等［4］的研究結(jié)果有出入。

3.3 吸痰方式與住院時間、住院費用表3顯示，CSS組的住院時間比OSS組短，住院費用較OSS組低，差異均有顯著意義（P＜0.05）。因CSS組的VAP 發(fā)生率低，縮短了住院時間；CSS組吸痰管每周更換一次，不需戴手套操作，所消耗的醫(yī)用耗材相對較少，從而降低了住院費用；而OSS法需每次更換一次性普通吸痰管（至少2條）及手套（至少兩對），消耗醫(yī)用耗材多。這與Freytag等［7］研究結(jié)果一致（開放式吸痰比密閉式吸痰每天每例多花費1.88美元）。

3.4 兩種吸痰方式與呼吸道內(nèi)的菌群情況表4顯示，CSS組（實驗組）和OSS組（對照組）呼吸道內(nèi)培養(yǎng)出的菌株以革蘭陰性菌為主，偶有真菌，OSS組的菌株種類雜、數(shù)量多，其中有2 例為復合菌感染，與麥天恩等［8］的報道相似。這是因為OSS法需反復脫機操作，破壞系統(tǒng)的密閉性，吸痰時氣道與外界空氣相通，易受到環(huán)境污染，如無菌操作不嚴、手衛(wèi)生不到位等，易造成污染，從而增加交叉感染機會；其次是OSS法易增加呼吸道黏膜損傷［9］，增加肺部感染機會等。

總之，密閉式吸痰具有操作簡便、省時、高效、不中斷呼吸機治療、避免交叉感染和污染環(huán)境，減少呼吸道黏膜損傷，對患者機體多項指標影響較小等優(yōu)點，比開放式吸痰法更為科學、合理、適用而廣泛應用于臨床。本研究顯示：CSS組的呼吸機相關性肺炎發(fā)生率明顯低于OSS組，住院時間較OSS組短，住院費用較OSS組低，差異均有顯著意義（P＜0.05）。由此可見，密閉式吸痰在降低新生兒呼吸機相關性肺炎發(fā)生率中的效果優(yōu)于開放式吸痰法，其可縮短住院時間，降低住院費用，安全性強，值得臨床推廣使用。

［1］ 陳勝蓮，譚育華，葉晴，等.新生兒呼吸機相關性肺炎的危險因素分析與對策［J］.兒科護理，2009，16（8B）：45-47.

［2］ 劉又寧.機械通氣與臨床［M］.第2 版.北京：科學出版社，1998：6.

［3］ 蔡小狄，曹云.新生兒呼吸機相關性肺炎的研究進展［J］.國際兒科學雜志，2009，36（1）：11-13.

［4］ 石小娟，汪曉萍，曹愛芬，等.不同吸痰方法在新生兒呼吸機相關性肺炎中的應用效果比較［J］.海南醫(yī)學，2012，23（6）：148-149.

［5］ 吳偉英.兩種不同吸痰方式對呼吸機相關性肺炎應用效果評價［J］.現(xiàn)代預防醫(yī)學，2011，38（9）：1778-1779.

［6］ 王慧萍，張建英，黃斌.密閉式與開放式吸痰法在機械通氣病人應用中的對比觀察［J］.護理實踐與研究，2011，8（3）：13-14.

［7］ Freytag CC，Thies FL，Konig W，et al.Prolonged application of closed in-line suction catheters increases microbial colonization of the lower respiratory tract and bacterial growth on catheter surface［J］.Infection，2003，31（1）：31-37.

［8］ 麥天恩，陳志鳳，方潤婷，等.層流條件下新生兒呼吸機相關性肺炎22例臨床分析［J］.中國小兒急救醫(yī)學，2008，15（2）：162-163.

［9］ 陳清秀，蔡榕.機械通氣患兒氣管內(nèi)開放式與密閉式吸痰的效果觀察［J］.實用醫(yī)學雜志，2012，28（10）：1736-1739.

［10］ 胡曉靜，張玉俠，顧鶯.兩種吸痰法對新生兒發(fā)生呼吸機相關性肺炎的影響［J］.上海護理，2010，10（6）：25-28.