尹可香

[摘要] 目的 探討加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，有效遏制細(xì)菌耐藥。 方法 我院參照《醫(yī)院臨床合理用藥管理辦法》和《抗菌藥物合理應(yīng)用及分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則》制定了相應(yīng)的管理制度、方法和措施，并嚴(yán)加執(zhí)行，通過對(duì)執(zhí)行前一年和實(shí)施后一年抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度進(jìn)行對(duì)比分析。 結(jié)果 我院抗菌藥物使用水平得到明顯提高，不合理用藥現(xiàn)象減少。結(jié)論 制定科學(xué)的管理制度、方法和措施并嚴(yán)加執(zhí)行，一定能規(guī)范醫(yī)務(wù)人員用藥行為，使抗菌藥物在使用上逐步規(guī)范化、合理化、科學(xué)化。

[關(guān)鍵詞] 抗菌藥物；合理應(yīng)用；管理

[中圖分類號(hào)] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）21-169-03

抗菌藥物在感染的預(yù)防、治療中起到了重要的作用，是臨床使用最為廣泛的一類藥物，但臨床不合理應(yīng)用的問題比較突出。不合理使用抗菌藥物可導(dǎo)致治療的失敗，增加患者的死亡率，增加耐藥的發(fā)生，所以合理使用抗菌藥物尤為重要。

我院是一所“二級(jí)乙等”醫(yī)院，在2011年以前抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象十分突出，嚴(yán)重超過了相關(guān)規(guī)定。為了加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，有效遏制細(xì)菌耐藥。2012年7月份我院參照《臨床合理用藥管理辦法》和《抗菌藥物合理應(yīng)用及分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則》制定了一系列的管理制度、方法和措施，并嚴(yán)加執(zhí)行，取得了一定效果。

1 加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用管理前存在的原因及問題

1.1 社會(huì)原因

（1）抗生素宣傳使用等方面的法律法規(guī)尚未健全，未形成有效的監(jiān)督機(jī)制[1-2]。（2）生產(chǎn)企業(yè)過多，競(jìng)爭(zhēng)激烈 。（3）缺乏有效的宣傳教育，患者對(duì)抗生素的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，認(rèn)為所有的感染都需要抗生素治療，對(duì)疾病不合理地使用抗生素。有的患者“久病成良醫(yī)”盲目使用抗生素，助長(zhǎng)了抗生素的濫用。（4）虛假廣告的影響。少數(shù)藥品廣告避重就輕，注重宣傳療效，而避開不良反應(yīng)。某些大眾傳媒機(jī)構(gòu)也成為傳播不實(shí)藥物信息的渠道，只顧利用廣告創(chuàng)收，不負(fù)責(zé)任地誤導(dǎo)公眾的藥品消費(fèi)，造成極為不利的社會(huì)影響[3-4]。

1.2 醫(yī)務(wù)原因

（1）醫(yī)療行業(yè)不正之風(fēng)的影響。雖然加大了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)不正之風(fēng)的整治力度，但難于根絕。（2）一些抗生素生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)只顧追求經(jīng)濟(jì)效益，利用各種不合法、不正當(dāng)?shù)拇黉N手段擴(kuò)大其產(chǎn)品的銷售。（3）治療從經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，醫(yī)生憑經(jīng)驗(yàn)使用抗生素，未充分運(yùn)用抗生素的藥學(xué)知識(shí)指導(dǎo)合理用藥，臨床上抗生素的使用也趨向于聯(lián)合用藥。此外，醫(yī)生對(duì)廣譜抗生素使用過多并且依據(jù)不充分[5-7]。（4）醫(yī)生缺乏應(yīng)有的責(zé)任感。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)中相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)務(wù)人員出于自身利益考慮，不顧職業(yè)道德，隱瞞、回避或淡化抗生素濫用的危害，造成了抗生素濫用的局面。（5）基層醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)低。我院醫(yī)生多是原中專級(jí)院校畢業(yè)，醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)較低，不能很好把握抗生素的適應(yīng)證與禁忌證，隨意使用抗生素的情況屢見不鮮。部分醫(yī)師在使用抗生素之前主要憑自己的經(jīng)驗(yàn)與推測(cè)用藥。（6）用藥方法不當(dāng)。無適應(yīng)證用藥、無指征用藥、使用抗菌譜過寬的抗菌藥物、抗菌藥物使用等級(jí)過高、平均用藥時(shí)間過長(zhǎng)、不按抗菌藥物半衰期給藥、聯(lián)合用藥不合理等現(xiàn)象突出，未充分運(yùn)用藥物代謝動(dòng)力學(xué)與藥效學(xué)知識(shí)指導(dǎo)合理用藥[8-10]。

以上原因造成我院抗菌藥物使用率過高，抗菌藥物使用強(qiáng)度過大。

2 加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用管理的方法、措施

2.1 明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制

院長(zhǎng)為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人。醫(yī)院辦公室與各臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂《抗菌藥物臨床合理應(yīng)用責(zé)任狀》明確了各科室的抗菌藥物在臨床應(yīng)用中的控制指標(biāo)；科室再與臨床醫(yī)生分解簽訂，將責(zé)任落實(shí)到人。該責(zé)任狀納入院科二級(jí)責(zé)任目標(biāo)管理及個(gè)人晉升晉職考核，從而嚴(yán)肅了責(zé)任狀的執(zhí)行。

2.2 成立抗菌藥物臨床合理應(yīng)用領(lǐng)導(dǎo)小組

由醫(yī)務(wù)科、藥劑科、感染科、感染管理科、檢驗(yàn)科、信息科等負(fù)責(zé)人組成抗菌藥物臨床合理應(yīng)用領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)。每月檢查各臨床科室抗菌藥物的應(yīng)用質(zhì)量，核實(shí)各臨床科室抗菌藥物使用的各項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)醫(yī)生進(jìn)行考核，考核結(jié)果納入科室綜合目標(biāo)管理檢查，參與效益分配調(diào)控。并定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理運(yùn)用知識(shí)的培訓(xùn)。

2.3 嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度

對(duì)我院抗菌藥物進(jìn)行全面梳理，由原來使用的48種抗菌藥物確定為現(xiàn)在的35種，把我院使用的35種抗菌藥物根據(jù)藥物特性、安全性、價(jià)格分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)、特殊使用級(jí)三類。規(guī)定非限制使用級(jí)抗菌藥物所有醫(yī)師均可以根據(jù)病情需要選用，限制使用級(jí)抗菌藥物由主治醫(yī)師以上職稱方可選用，特殊使用級(jí)抗菌藥物須經(jīng)過專家討論并由副主任醫(yī)師以上職稱方可選用，并規(guī)定門診醫(yī)師不得開具特殊使用級(jí)抗菌藥物。

對(duì)需使用特殊使用抗菌藥物的必須進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診專家組人員由我院具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和臨床藥師組成。經(jīng)專家組會(huì)診同意并簽字，填報(bào)《特殊使用抗菌藥物使用申請(qǐng)表》，再由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具。

2.4 加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)

根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受限制使用抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%，接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。感控科每月開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，每個(gè)季度由感控科、檢驗(yàn)科、藥劑科聯(lián)合分析我院細(xì)菌耐藥情況，發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施[11-12]。

2.5 規(guī)范合理用藥endprint

為規(guī)范合理用藥，對(duì)我院十五元以上用量排名1～3位的新特藥停止使用，用量排名4～6位的新特藥進(jìn)行每月限量使用，并及時(shí)下發(fā)《限量和停用抗菌藥物通知》。

2.6 建立臨床藥師工作制度和臨床藥師工作職責(zé)

配備臨床藥師到臨床科室，參與臨床醫(yī)師查房，指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物，參與會(huì)診使用特殊使用級(jí)抗菌藥物，為臨床合理用藥提供信息支持和住院患者教育，促進(jìn)合理用藥。

2.7 加強(qiáng)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作

醫(yī)務(wù)科每月組織由具有有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和臨床藥師組成的病歷質(zhì)量、處方質(zhì)量考核評(píng)價(jià)小組成員，對(duì)病歷及門診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，重點(diǎn)考核抗菌藥物的使用。醫(yī)務(wù)科針對(duì)開具不合理處方的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)反饋。抗菌藥物管理領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前5名的醫(yī)師向全院公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前5名的醫(yī)師在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，并記入個(gè)人技術(shù)檔案。

2.8 加強(qiáng)臨床抗菌藥物使用分析

對(duì)每月抗菌藥物抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度及Ⅰ類切口抗菌藥物使用率進(jìn)行分析，及時(shí)查找使用中存在的問題并加于分析。根據(jù)院辦與科室簽訂的責(zé)任目標(biāo)書規(guī)定抗菌藥物抗菌藥物使用率或抗菌藥物使用強(qiáng)度每超過一個(gè)點(diǎn)就扣當(dāng)事科室一分責(zé)任目標(biāo)分值，制定切實(shí)可行的整改措施加以整改。

2.9 積極引入科技手段

安裝抗菌藥物使用監(jiān)控軟件系統(tǒng)。根據(jù)醫(yī)師職稱分三線使用抗菌藥物，嚴(yán)格控制使用級(jí)別，并限制門診患者使用兩聯(lián)以上抗菌藥物等。更科學(xué)、更便捷地對(duì)全院抗菌藥物使用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，能及時(shí)針對(duì)抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象做出整改措施。

2.10 優(yōu)化醫(yī)院窗口處方審核的合理模式

由具有主管藥師以上職稱的人員進(jìn)行處方審核，拒絕調(diào)配不合理處方，不斷提高抗菌藥物使用的合理性。

2.11 加強(qiáng)抗菌藥物使用中的督查

切實(shí)發(fā)揮藥事委員會(huì)作用，會(huì)同醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦定期隨機(jī)抽查職工學(xué)習(xí)情況，現(xiàn)場(chǎng)提問，查閱處方、病歷，糾正不合理使用抗菌藥物情況，并給予批評(píng)通報(bào)，停止處方權(quán)，經(jīng)濟(jì)處罰等處理，對(duì)認(rèn)真執(zhí)行者進(jìn)行表揚(yáng)、獎(jiǎng)勵(lì)[13]。

2.12 加大專技人才的引進(jìn)

從2011年至今我院每年都引進(jìn)10名左右的本科及以上學(xué)歷專業(yè)人才，大輻提高了專業(yè)素質(zhì)。

3 討論

通過對(duì)加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理前（2011年）和加強(qiáng)管理后（2012～2013年）的抗菌藥物使用率匯總對(duì)比以及2012～2013年抗菌藥物使用強(qiáng)度對(duì)比分析。2012年7月份開始加強(qiáng)抗菌藥物管理。

我院2011年抗住院患者菌藥物使用率平均達(dá)到了82%、統(tǒng)計(jì)的門診處方抗菌藥使用率達(dá)46%、清潔手術(shù)抗菌藥物使用率達(dá)84%，通過1年多的專項(xiàng)整治，到了2013年，住院患者抗菌藥物使用率下降到了52%、統(tǒng)計(jì)的門診處方抗菌藥使用率下降到了15.6%、清潔手術(shù)抗菌藥物使用率下降到了24%?？咕幬锸褂脧?qiáng)度從2012年1月份的90降到12月份的52，又從2013年1月份的51又降至2013年12月份的32.9（圖1～2）。綜上分析，我院通過上述多種方式加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物管理力度，臨床抗菌藥物使用的水平得到了很大提高，不合理用藥現(xiàn)象大輻減少。

綜上所述，我院通過采取宏觀調(diào)控、專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)、信息分析匯總，以及管理人員的密切配合，抗菌藥物合理應(yīng)用整治工作取得顯著成效。所以，我院須進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物管理，進(jìn)一步完善抗菌藥物管理制度、方法、措施，更有效規(guī)范醫(yī)務(wù)人員用藥行為，使抗菌素藥物在使用上逐步規(guī)范化、合理化、科學(xué)化，可以從整體上提高我院的醫(yī)療水平。

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（收稿日期：2014-07-03）endprint