寧德斌 杜 穎

《企業(yè)的性質(zhì)》作為經(jīng)濟(jì)學(xué)的經(jīng)典之作,科斯開(kāi)創(chuàng)了交易費(fèi)用理論的先河(Coase,1937：386-405),為制度研究提供了新的理論工具,交易費(fèi)用逐漸演繹成為制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的核心概念,并成為衡量制度設(shè)計(jì)是否合理的重要依據(jù)。既然交易費(fèi)用影響生產(chǎn)的契約安排和市場(chǎng)上商品的數(shù)量和類(lèi)型(Wang,2003：1-16),那么,一個(gè)國(guó)家或者地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)制度安排也深刻地影響著醫(yī)療服務(wù)供給和人們獲得健康的方式和途徑。我國(guó)的新醫(yī)改在取得重大成就的同時(shí),機(jī)制體制的創(chuàng)新成為擺在我們面前最關(guān)鍵的問(wèn)題。在大規(guī)模的政府投入驅(qū)動(dòng)之后,在某種意義上,供給的有效性——正如帕金斯等所說(shuō)——“要比投資量的增加重要得多”(趙志耘、呂冰洋,2005：46-56)。醫(yī)療服務(wù)制度的論爭(zhēng)再一次浮出水面。本文試圖分析不同制度下的醫(yī)療服務(wù)交易費(fèi)用,從而為制度設(shè)計(jì)提供新的探討。

一、醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)性供給的提出

醫(yī)療服務(wù)制度的演進(jìn)深受主流經(jīng)濟(jì)學(xué)溢出效應(yīng)的影響,圍繞著政府與市場(chǎng)在醫(yī)療服務(wù)供給中的作用,我們可以對(duì)醫(yī)療服務(wù)制度作出基本層面的概括。

建國(guó)以來(lái),我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度大體形成了三種模式：一是建國(guó)以后逐步建立起來(lái)的以初級(jí)衛(wèi)生保健為核心內(nèi)容的社會(huì)福利型醫(yī)療衛(wèi)生制度；二是改革開(kāi)放后逐步推進(jìn)的以市場(chǎng)化為特征的市場(chǎng)供給型醫(yī)療衛(wèi)生制度；三是當(dāng)前正在推動(dòng)的以基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化為目標(biāo)的政府主導(dǎo)型醫(yī)療衛(wèi)生制度。

從全球范圍來(lái)看,衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策經(jīng)歷了兩大變革和三個(gè)階段。早期經(jīng)濟(jì)學(xué)家如威廉·配第(William Petty)等的探索性研究基本上是在自由市場(chǎng)理論的范式內(nèi)展開(kāi)的,貝弗里奇(Beveridge)報(bào)告是社會(huì)領(lǐng)域經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的一個(gè)轉(zhuǎn)折,同時(shí)也是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的一個(gè)轉(zhuǎn)折；同樣,新公共管理運(yùn)動(dòng)則是又一次重大的思想變革和實(shí)踐創(chuàng)新,帶來(lái)了醫(yī)療服務(wù)供給理論與實(shí)踐的轉(zhuǎn)變,重新把目標(biāo)聚焦于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域政府與市場(chǎng)關(guān)系的探究,催生了政府供給與市場(chǎng)供給的一些新模式,如PPP模式、提供者與供給者分離,等等。在政府與市場(chǎng)的爭(zhēng)論中,英國(guó)通過(guò)“內(nèi)部市場(chǎng)”和公私伙伴機(jī)制來(lái)解決政府失效的問(wèn)題,取得了很大的進(jìn)展,成為以放松管制為特征之一的新公共管理運(yùn)動(dòng)的典范。20世紀(jì)70年代以來(lái),內(nèi)部市場(chǎng)(Internal Market)、市場(chǎng)化(Marketization)是福利型國(guó)家醫(yī)療改革的主題詞(Klein,2006：54-56)。醫(yī)療照顧(Medicare)、政府規(guī)制(Regulation)成為影響市場(chǎng)型國(guó)家醫(yī)療政策的重要術(shù)語(yǔ)(Cowan& Hartman,2005：1-26)。我們將這種致力于政府責(zé)任與競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制相融合的制度稱(chēng)為競(jìng)爭(zhēng)性供給制度。

概括起來(lái),醫(yī)療服務(wù)制度可以理解為三種基本形式：社會(huì)福利型醫(yī)療服務(wù)制度,自由市場(chǎng)型醫(yī)療服務(wù)制度,競(jìng)爭(zhēng)性供給型醫(yī)療服務(wù)制度。其中,醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)性供給源自蒂伯特模式的開(kāi)創(chuàng)性設(shè)想,即公共物品供給可以通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)來(lái)提供(Tiebout,1956：416-424)。按照梅森(Mason)的有效競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)結(jié)構(gòu)理論,結(jié)合醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)特點(diǎn),本研究將醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)性供給定義為：符合一定資質(zhì)要求、不存在“合謀”行為、傾向于法人治理的大量供給者共同提供醫(yī)療服務(wù)的一種制度安排。這是一種以市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)為基礎(chǔ)、以政府責(zé)任為條件、以改進(jìn)供給效率和促進(jìn)公共價(jià)值為目標(biāo)的制度安排。

希斯證明,競(jìng)爭(zhēng)加劇使?fàn)I利醫(yī)院和非營(yíng)利醫(yī)院在質(zhì)量方面的差異縮小(Hirth,1999：219-240)。高瑞斯坎南等說(shuō)明管理型醫(yī)療是競(jìng)爭(zhēng)對(duì)醫(yī)院質(zhì)量激勵(lì)的一個(gè)關(guān)鍵條件(Gowrisankaran& Town,1999：747-767)。希伊等的研究表明,初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)是有效供給的最重要因素(See&Saltman,Boerma,2006)。

二、醫(yī)療服務(wù)制度的交易費(fèi)用分析

如何定義和測(cè)度醫(yī)療服務(wù)交易費(fèi)用,鮮有報(bào)道。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)交易的特點(diǎn),我們可以從患者的角度將醫(yī)療服務(wù)交易費(fèi)用界定為：患者在獲得醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所承擔(dān)與醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)過(guò)程無(wú)關(guān)的費(fèi)用,它包括需求方的搜尋成本、醫(yī)療費(fèi)用中的額外負(fù)擔(dān)和由于等候所帶來(lái)的時(shí)間成本。

競(jìng)爭(zhēng)性供給制度對(duì)交易費(fèi)用的吸納,主要體現(xiàn)為三個(gè)方面：

(一)供給數(shù)量變化對(duì)等候成本的吸納

社會(huì)福利型制度常常面臨供給不足而等候成本過(guò)高。據(jù)報(bào)道,英國(guó)擇期手術(shù)的平均等候時(shí)間為2至3個(gè)月,那么,其交易費(fèi)用則為等候時(shí)間內(nèi)的平均工資水平,以及因等候所承擔(dān)的疾病帶來(lái)的痛苦。競(jìng)爭(zhēng)性供給制度下,由于投資主體的多元化和供給主體的目標(biāo)函數(shù)的變化,醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)均衡量發(fā)生改變,從而吸納等候費(fèi)用,如圖1所示。

圖1 不同制度下醫(yī)療服務(wù)供給數(shù)量的變化

圖1(a)表示社會(huì)福利型制度下,受投資約束,并且政府投資的邊際收益遞減和邊際成本遞增的速度都較快,供給均衡數(shù)量為Q10。圖1(b)表示自由市場(chǎng)型制度下,投資約束減小,邊際收益遞減與邊際成本遞增的速度慢于政府投資,供給均衡數(shù)量為Q20,Q20＞Q10,但是由于存在SID,需求曲線從D1右移至D2,實(shí)際供給量為Q21,Q20Q21為過(guò)度服務(wù)供給量,這時(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格從P20提高到P21。競(jìng)爭(zhēng)性供給制度下,如圖3(c),市場(chǎng)均衡供給數(shù)量為Q30=Q20,政府承擔(dān)其公共責(zé)任,提供一定數(shù)量的基本醫(yī)療服務(wù),使供給曲線從S1右移至S2,醫(yī)療服務(wù)供給量達(dá)到Q31,由于目標(biāo)函數(shù)的改變,SID 得到約束,醫(yī)療服務(wù)價(jià)格從P30下降到P31。醫(yī)療服務(wù)供給數(shù)量的增長(zhǎng)與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的下降,吸納了患者的等候費(fèi)用。

(二)市場(chǎng)結(jié)構(gòu)變化對(duì)搜尋成本等的吸納

供給者數(shù)量的增加,會(huì)提高患者就醫(yī)過(guò)程的非結(jié)構(gòu)化程度,醫(yī)院等級(jí)往往會(huì)成為患者就醫(yī)選擇的質(zhì)量標(biāo)志物,根據(jù)《2007年中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計(jì)公報(bào)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《公報(bào)》),我國(guó)60%左右的病人就醫(yī)時(shí)均選擇了二級(jí)以上醫(yī)院,這與世界衛(wèi)生組織(WHO)的建議——“70-80%的常見(jiàn)病、多發(fā)病應(yīng)當(dāng)可以在基層得到相應(yīng)的服務(wù)”——很不相符,如果病人實(shí)現(xiàn)合理分流,其意義是醫(yī)療費(fèi)用將節(jié)約100億元以上的額外負(fù)擔(dān)。從SID 的角度來(lái)看,據(jù)雷海潮等人(2002：29)的一項(xiàng)研究證實(shí)：在CT 使用中,有16.3%的檢查是不必要的。

競(jìng)爭(zhēng)性供給制度通過(guò)對(duì)市場(chǎng)結(jié)構(gòu)的影響來(lái)吸納上述醫(yī)療服務(wù)的交易費(fèi)用,如圖2所示。

社會(huì)福利型供給制度下的政府壟斷,自由市場(chǎng)型制度下的資源集中和分布不均衡,已經(jīng)成為公認(rèn)的事實(shí),嚴(yán)重抑制了醫(yī)療服務(wù)需求,表現(xiàn)為圖2中的D1曲線,這時(shí),Q1為供給者M(jìn)R1=MC1時(shí)的均衡供給數(shù)量,價(jià)格為P1。競(jìng)爭(zhēng)性供給制度下,需求曲線演變?yōu)樾甭什煌贒1的D2曲線,這時(shí),Q2為MR2=MC2時(shí)的均衡供給數(shù)量,價(jià)格為P2。

理論上,在競(jìng)爭(zhēng)性供給制度下,一方面政府通過(guò)信息規(guī)制和醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革,可以引導(dǎo)患者合理就醫(yī)；另一方面在一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)性的市場(chǎng)中,作為一種競(jìng)爭(zhēng)手段,供給者會(huì)主動(dòng)地向患者傳播更多的醫(yī)療信息,從而實(shí)現(xiàn)效用最大化,這樣使得患者能夠獲得更多剩余,有效地抑制供給誘導(dǎo)需求。競(jìng)爭(zhēng)性機(jī)制可能是改善我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)中患者福利的更有效的手段(劉小魯,2012：88-96)。因?yàn)樵卺t(yī)生決策中面臨著(過(guò)度醫(yī)療,合理醫(yī)療)兩個(gè)行動(dòng)策略,而病人面臨(就醫(yī),重新選擇)兩個(gè)行動(dòng)策略,當(dāng)醫(yī)生選擇過(guò)度醫(yī)療時(shí),極有可能成為零和游戲,競(jìng)爭(zhēng)條件下的最優(yōu)策略是(就醫(yī),合理醫(yī)療)。

(三)社會(huì)收益的變化

圖2 醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)結(jié)構(gòu)的變化

圖3 不同制度下醫(yī)療服務(wù)供給的社會(huì)收益

公平和效率是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度繞不開(kāi)的主題,自由市場(chǎng)供給制度下的公平問(wèn)題突出,如2003年,20%的美國(guó)人花掉了80%的治療費(fèi)用,其中1%人的開(kāi)銷(xiāo)占了總額的22%,還有一半美國(guó)人沒(méi)有發(fā)生任何醫(yī)療費(fèi)用(葛錦晶,2009：39-42)。因此,醫(yī)療服務(wù)供給制度的社會(huì)總收益成為制度選擇的一項(xiàng)重要依據(jù),競(jìng)爭(zhēng)性供給條件下,政府與私人投資的趨同性促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給的社會(huì)收益最大化,如圖3。圖3表示,假定政府代表公共利益,MR1、MC1為政府投入的邊際收益與邊際成本,MR2、MC2為私人投入的邊際收益與邊際成本,如前所述,MR1的遞減速度、MC1的遞增速度分別快于MR2、MC2。MR1、MR2在相交后趨于同一,MC1、MC2在達(dá)到均衡數(shù)量Q0后也將趨于同一。由于政府的社會(huì)收益最大化目標(biāo)函數(shù)和對(duì)外部不經(jīng)濟(jì)的克服,社會(huì)總收益為MR1經(jīng)BC與MC2和坐標(biāo)縱軸圍成的區(qū)域,而社會(huì)福利型制度下的社會(huì)總收益為MR1、MC1和坐標(biāo)縱軸圍成的區(qū)域,自由市場(chǎng)型制度下的社會(huì)總收益為MR2經(jīng)AB、BC與MC2和坐標(biāo)縱軸圍成的區(qū)域,顯然,競(jìng)爭(zhēng)性供給制度促進(jìn)了社會(huì)收益最大化。

我國(guó)醫(yī)療服務(wù)三個(gè)不同時(shí)期的供給數(shù)量與價(jià)格變化也反映了制度對(duì)交易費(fèi)用的影響,如表1。

我們以1980-1990年作為社會(huì)福利型制度階段,以1995-2007年作為市場(chǎng)供給型制度階段,以2009-2011年作為政府主導(dǎo)供給的制度變革階段。對(duì)此,我們作三點(diǎn)說(shuō)明：第一,我國(guó)社會(huì)福利型制度階段持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),表1所提供資料為該階段后期數(shù)據(jù)；第二,我國(guó)的市場(chǎng)化醫(yī)改始于90年代初期,基本格局形成于1992年前后,因此,1990年數(shù)據(jù)顯現(xiàn)了一定的市場(chǎng)化階段的特點(diǎn)；第三,現(xiàn)階段處于變革中的醫(yī)療服務(wù)制度有別于前面兩個(gè)階段,包含有競(jìng)爭(zhēng)性供給的一些重要元素,包括政府責(zé)任與競(jìng)爭(zhēng)的引入等。從表1可以看出如下結(jié)論：1.競(jìng)爭(zhēng)性供給制度能夠有效降低交易費(fèi)用,從診療人次、入院人次等醫(yī)療服務(wù)利用指標(biāo)和出院者平均住院日等醫(yī)療服務(wù)效率指標(biāo)的變化可以得到證明；2.競(jìng)爭(zhēng)性供給制度能夠有效促進(jìn)社會(huì)收益的增加。比如,年人均診療人次/居民人均年收入的變化說(shuō)明：第一,社會(huì)福利型階段醫(yī)療服務(wù)利用與收入增長(zhǎng)呈反向變化,其基本解釋是醫(yī)療服務(wù)供給有限。第二,市場(chǎng)供給型階段收入彈性由負(fù)轉(zhuǎn)正,反映了市場(chǎng)結(jié)構(gòu)的深刻變化。第三,2009年出現(xiàn)一個(gè)拐點(diǎn),是我國(guó)啟動(dòng)新醫(yī)改后衛(wèi)生資源和醫(yī)療服務(wù)利用出現(xiàn)轉(zhuǎn)型時(shí)急劇增長(zhǎng)所致,爾后趨于平衡,且醫(yī)療服務(wù)量的變化與收入增長(zhǎng)弱正相關(guān),反映了基本醫(yī)療服務(wù)均等化目標(biāo)初步實(shí)現(xiàn)。

表1 我國(guó)醫(yī)療服務(wù)供給與價(jià)格一覽表①資料來(lái)源：《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》2004-2010,《我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》2009-2011,《全國(guó)年度統(tǒng)計(jì)公報(bào)》1980、1985、1990、1995、1998、2001、2004、2007、2009-2011,第一、二、三、四、五次《全國(guó)人口普查公報(bào)》,《第六次全國(guó)人口普查主要數(shù)據(jù)公報(bào)》

三、構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)性供給制度的建議

應(yīng)該來(lái)說(shuō),新醫(yī)改的典型制度特征是政府責(zé)任的回歸。制度經(jīng)濟(jì)學(xué)強(qiáng)調(diào)“有效率的組織是經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的關(guān)鍵”(盧正惠,2003：62-64),基本醫(yī)療服務(wù)公共化背景下,培育符合一定資質(zhì)要求、不存在“合謀”行為、傾向于法人治理的大量供給者,是構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)性供給制度面臨的主要任務(wù)。

(一)競(jìng)爭(zhēng)主體的培育

1.公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的治理結(jié)構(gòu)不同于公司的法人治理,利益相關(guān)者的偏好多元化和分散化,以及如何回應(yīng)公共權(quán)利與資本權(quán)利的沖突是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治理結(jié)構(gòu)改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)。除了資本股權(quán)人以外,公共利益代表按照一定的比例行使決策權(quán)以維護(hù)公共利益的董事會(huì)結(jié)構(gòu),我們稱(chēng)之為“非貨幣股權(quán)”。它通過(guò)參與決策索取非貨幣性剩余——公共利益,可以較好地回應(yīng)利益沖突。

2.開(kāi)放的醫(yī)療服務(wù)供給體系。近年來(lái),我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院有較大的發(fā)展,2008年我國(guó)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)4038個(gè),2011年我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院達(dá)8437個(gè)②資料來(lái)源：《2009中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》、《2011年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。。但是,公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)環(huán)境在管理、投資、稅收、補(bǔ)貼、監(jiān)管等諸多方面還存在巨大的差別。建立開(kāi)放的醫(yī)療服務(wù)供給體系,還需要破除以下一些主要障礙：醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)化、醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模適度化、醫(yī)療市場(chǎng)投資自由化、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管規(guī)范化、醫(yī)療服務(wù)公共責(zé)任明晰化。

(二)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的構(gòu)建

1.內(nèi)部市場(chǎng)。由于體制的原因,我們可以把公立醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)看作是內(nèi)部市場(chǎng)結(jié)構(gòu),當(dāng)前推進(jìn)公立醫(yī)院改革,就是以公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制和績(jī)效機(jī)制為重點(diǎn),促進(jìn)醫(yī)院之間開(kāi)展以質(zhì)量、價(jià)格、病人滿(mǎn)意度和服務(wù)效率為內(nèi)容的競(jìng)爭(zhēng)。一是醫(yī)療服務(wù)保運(yùn)行,破除以藥養(yǎng)醫(yī),破除醫(yī)院運(yùn)營(yíng)與發(fā)展對(duì)物化技術(shù)過(guò)度應(yīng)用的依賴(lài)；二是政府補(bǔ)償保發(fā)展,在統(tǒng)一的規(guī)劃內(nèi),固定資產(chǎn)投資由政府負(fù)責(zé)；三是政府補(bǔ)償與績(jī)效掛鉤,越是優(yōu)質(zhì)低價(jià)高效,越是病人滿(mǎn)意,就越能獲得政府的發(fā)展支持。同時(shí),積極推進(jìn)公立醫(yī)院人事、分配制度等內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的改革,促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)生之間的競(jìng)爭(zhēng)。

2.公共服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)性供給。經(jīng)濟(jì)學(xué)提供了多種公共物品私人供給的理論模型,其基本的理論特點(diǎn)是生產(chǎn)者與提供者的分離。按照這一理論,具有公共性質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)可以通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)供給。這里我們把理論上的私人理解為具有相對(duì)獨(dú)立性的生產(chǎn)實(shí)體,公立醫(yī)院就屬于這樣的實(shí)體。從這個(gè)意義上,政府與公立醫(yī)院之間也存在提供者與生產(chǎn)者之間的類(lèi)同,民營(yíng)醫(yī)院則更是獨(dú)立的生產(chǎn)實(shí)體。當(dāng)然,有多種競(jìng)爭(zhēng)性供給方式可供選擇,在現(xiàn)有體制下,以生產(chǎn)者競(jìng)標(biāo)和質(zhì)量契約模式為比較現(xiàn)實(shí)的選擇。

(三)市場(chǎng)體系的完善

1.政府職能轉(zhuǎn)變。雖然學(xué)術(shù)界提出了“管辦分離”、“政事分離”等政府變革的思路,然而分離之后的政府如何來(lái)引導(dǎo)和實(shí)現(xiàn)資源的有效配置,還是一個(gè)懸而未決的問(wèn)題。而缺少政府作用的資源配置顯然會(huì)導(dǎo)致地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間的不均衡。因此,政府需要對(duì)資源配置的結(jié)構(gòu)作出有約束力的規(guī)劃,實(shí)行準(zhǔn)入規(guī)制,我們稱(chēng)之為“規(guī)劃型政府”。所謂規(guī)劃型政府,是指政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)需求、醫(yī)療服務(wù)供給、基本醫(yī)療服務(wù)的界定等方面進(jìn)行宏觀的籌劃,根據(jù)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)需求的特點(diǎn)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,確定基本醫(yī)療服務(wù)的水平,制定醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)價(jià)格,規(guī)劃醫(yī)療服務(wù)資源的總量和結(jié)構(gòu),制定投融資政策,拓寬投融資渠道,指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重組,確定政府需要購(gòu)買(mǎi)的醫(yī)療服務(wù)量和支付方式。同時(shí),政府職能要從直接提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)向規(guī)范、監(jiān)管醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)轉(zhuǎn)變。

2.激勵(lì)性規(guī)制。我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)實(shí)行的價(jià)格規(guī)制沒(méi)有有效地控制醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格,原因在于這種規(guī)制不能有效地分配醫(yī)院與醫(yī)生的努力水平,為誘導(dǎo)需求提供了制度空隙(Laffont& Tirole,1990：1-36)。只有當(dāng)成本不能在不同產(chǎn)品之間轉(zhuǎn)移的時(shí)候,企業(yè)才不會(huì)重新分配其努力程度。同理,也只有當(dāng)不同產(chǎn)品的收益水平一致時(shí),價(jià)格規(guī)制下的收益增加會(huì)朝著成本控制的方向努力。因此,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的激勵(lì)性規(guī)制就包含著補(bǔ)償機(jī)制的改革,即通過(guò)補(bǔ)償機(jī)制來(lái)改善基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的收益水平和抑制不合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。具體地說(shuō),在根據(jù)社會(huì)總支付能力(社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民可支配收入、社會(huì)保障水平和公共支出規(guī)模)和社會(huì)總需求確定基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的范圍之后,再根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位確定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的平均服務(wù)價(jià)格或者總成本水平(佟珺、石磊,2010：38-46)。由此,在市場(chǎng)制度不斷完善的條件下,一方面競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制會(huì)促成市場(chǎng)價(jià)格的形成,另一方面形成了規(guī)制價(jià)格,兩種價(jià)格之間的差距是政府補(bǔ)償?shù)幕疽罁?jù)。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在平均價(jià)格水平內(nèi)提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)越多,獲得的補(bǔ)償越多,相反,超出平均價(jià)格水平越多,負(fù)擔(dān)的懲罰成本越高。這樣,激勵(lì)能夠與公益價(jià)值和組織效率較好地相容。

3.面向產(chǎn)權(quán)制度的變革。產(chǎn)權(quán)作為經(jīng)濟(jì)運(yùn)行背后的制度基礎(chǔ),是完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)制度的支柱,只有在產(chǎn)權(quán)制度確立的基礎(chǔ)上,才能夠最大限度地節(jié)約交易成本降低交易摩擦,從而市場(chǎng)價(jià)格機(jī)制才能有效運(yùn)轉(zhuǎn)(Coase,1937：386-405),因?yàn)楫a(chǎn)權(quán)激勵(lì)能夠促使產(chǎn)權(quán)主體形成合理的產(chǎn)權(quán)收益預(yù)期,也可能通過(guò)約束機(jī)制抑制機(jī)會(huì)主義傾向和懲罰機(jī)會(huì)主義行為,從而使外部性在更大程度上得以?xún)?nèi)部化(德姆塞茨,1999：129)。但是,目前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)處于分割競(jìng)爭(zhēng)的狀態(tài),產(chǎn)權(quán)制度的變革容易導(dǎo)致局部壟斷。有鑒于此,我們以競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制促進(jìn)市場(chǎng)主體的培育,主體培育和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制面向產(chǎn)權(quán)制度變革,從而逐步構(gòu)建市場(chǎng)主體趨于成熟、政府職能合理轉(zhuǎn)變,進(jìn)而推動(dòng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)體系的醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)性供給制度。

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