周鳳祥 張金坤

1.江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院影像中心 （江蘇 淮安 223300）

2.解放軍第82醫(yī)院影像科 （江蘇 淮安 223001）

1 病歷資料

患者，男，25歲。兩天前酒食過量劇烈嘔吐后即感上腹部不適，逐漸加重并伴頭暈、乏力。既往稱健。體檢：神志清楚，呼吸20次/分，脈搏85次/分，血壓108/70mmHG。皮膚、粘膜稍蒼白。左上腹壓痛，未及反跳痛。血常規(guī)：PLT 12 ×109/L，HGB 90g/L。上腹部CT：脾胃間隙內(nèi)可見一 9.0cm×4.0cm cm茄子形腫塊，CT值約60.3HU，(圖，↑)，伴胃后壁增厚，CT值約33.5HU(圖，↓)，及肝、脾周積液(CT值約38.6HU)(圖，→，←)。增強掃描：腫塊及增厚的胃后壁于各期均無強化。CT診斷：胃-脾間隙、胃后壁血腫可能性大，伴腹腔積血。手術(shù)所見：腹腔內(nèi)大量暗紅色血液約3000ml，脾胃韌帶內(nèi)可見兩個血腫，大者約6.0×6.0cm，近血腫附近網(wǎng)膜-胃大彎側(cè)胃壁有一8.0×1.0cm淤血。行脾胃韌帶血管破裂修補縫扎術(shù)。術(shù)中給自體血15ooml，異體紅細胞懸液400ml，血小板1個治療量及晶體750ml。

1.1 病理檢查 肉眼可見(網(wǎng)膜)紫紅色組織1塊，約6.5×6.5cm，切面紅褐色。另見灰黃灰白組織1塊，6.5×2.0cm，切面為紅褐色凝血塊。鏡下：凝血塊及纖維脂肪組織內(nèi)淋巴細胞、漿細胞及嗜酸中性白細胞浸潤，未見腫瘤細胞。

經(jīng)左髂后上嵴骨髓穿刺診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜。

圖1 上腹部CT平掃胃脾韌帶內(nèi)較高密度均質(zhì)腫塊（↑），胃后壁增厚（↓），肝周（→）、脾周（←）積液。

2 討 論

特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)是由于血小板免疫破壞引起的血小板減少[1]。歐美國家發(fā)病率5～10/10萬人口，約一半為兒童，成人患者中女性多于男性[2]。當外周血小板＜20×109/L時，可以發(fā)生嚴重的出血癥狀，出血可發(fā)生于任何部位，常表現(xiàn)為皮膚出血、紫癜、鼻及牙齦出血和月經(jīng)過多，血尿及胃腸道出血次之[1,2]。ITP發(fā)生腹腔大出血尚少見[1，2]，像本例于酒后嘔吐發(fā)病更少報告，此種起病表現(xiàn)也會給診斷增加困惑。上腹部CT顯示胃后壁增厚的密度約33.5HU(圖1，↓)明顯低于胃-脾間隙腫塊密度(約60.3HU)(圖1，↑)，再結(jié)合手術(shù)發(fā)現(xiàn)網(wǎng)膜-胃大彎胃壁淤血和胃-脾韌帶血腫，可以認為前者出血早于后者，似可推測患者已有腹腔出血，飲酒可能加重血管擴張，而酒后嘔吐可能牽扯、擠壓腹內(nèi)臟器而促使出血加重。

本例的腹腔出血似可歸類為自發(fā)性腹腔出血或腹部卒中(abdominal apoplexy)[3，4]。本例CT出現(xiàn)的四聯(lián)表現(xiàn)：胃-脾間隙腫塊+胃后壁增厚+腹腔積液(血液)+增強掃描無強化，對特發(fā)性血小板減少性紫癜腹腔出血的診斷是否有一定參考價值，有待進一步觀察。

【參考資料】

1.王德炳 主譯.臨床內(nèi)科學[M].北京，北京大學醫(yī)學出版社，第一版，2008,492-493.

2.周晉，黃河.血液內(nèi)科學[M].北京，人民衛(wèi)生出版社，第一版，2009,156-168.

3.楊振華，陳萃.自發(fā)性腹腔出血的診治體會[J].臨床外科雜志，2008,16（7）：465-466.

4.Carter R,Cosuey WG.Abdominal apoplexy in the year2001[J].Am Sug,2001,67(4)：374-377.

5.張雄,劉傳勇,古茂群,廖麗娟.重組人白細胞介素-11治療急性白血病患者誘導化療血小板減少的療效觀察,中國醫(yī)刊,2008,43(7).

6.韓迅德,尹智偉,張通.腹腔膿腫的X線和CT表現(xiàn),中國中西醫(yī)結(jié)合影像學雜志,2007,5(1).