袁 明 樊世富 屈正平 肖正偉 劉學(xué)貴

德陽市第五醫(yī)院放射科，四川 德陽 618000

表1 兩種檢查方法的檢出結(jié)果比較

胸部外傷是臨床常見急癥，多伴有合并癥或傷后出現(xiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重者可引起不同程度的呼吸循環(huán)功能紊亂，甚至危及生命［1］。因此，外傷后準(zhǔn)確、迅速地作出診斷對臨床醫(yī)師確定救治方案具有重要的意義?，F(xiàn)收集我院2012年1月～11月資料完整的87例胸部外傷患者的X線平片及CT資料，分析不同體位及CT后處理技術(shù)對病變的檢出、顯示情況并評價X線平片與CT在胸部外傷中的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料 87例患者中男56例，女31例，年齡12～74歲，平均年齡49歲，外傷原因包括車禍傷52例，高處墜落傷9例，摔傷13例，撞傷7例，刀刺傷2例，擠壓傷4例，臨床主要表現(xiàn)為胸悶、胸痛、氣短，嚴(yán)重者出現(xiàn)咯血、紫紺、呼吸困難、休克等。所有患者均通過詳細(xì)查體，利用胸部X線攝片及CT掃描確診。

1.2 檢查方法 X線平片用日本島津直接數(shù)字化攝影系統(tǒng)（DR）攝片機(jī)，攝取立式正、斜位片或仰臥正、斜位片，部分?jǐn)z取側(cè)位片。CT用美國GE Hispeed Dual雙排螺旋CT掃描機(jī)，層厚10mm，層距10mm，攝取肺窗、縱膈窗及骨窗，部分5mm薄掃后重建。

2 結(jié) 果

2.1 兩種檢查方法對不同類型損傷的檢出結(jié)果，見表1。

2.2 兩種檢查方法的診斷價值 由表1分析：X線平片對于肋骨、鎖骨骨折的檢出率高于CT；而CT對于氣胸（圖1）、胸腔積液/血、肺不張（特別是X線平片臥位不能顯示的少量積氣、積液、盤狀不張等）、肩胛骨等隱蔽部位骨折、心臟（圖2）等內(nèi)部臟器的損傷的檢出率優(yōu)于X線平片。對于肺挫傷的檢出效果，則兩者相差不大。總的來說，CT的陽性率較高，能夠獲得的信息量多于X線平片。

另外，雖然CT對肋骨等骨折的檢出低于X線平片，但它能直觀觀察到骨折斷端嵌入胸腔并損傷實(shí)質(zhì)臟器的情況（圖3），從這一點(diǎn)看，CT診斷骨折并評估外傷的嚴(yán)重程度亦明顯優(yōu)于X線平片。

2.3 X線平片不同體位對肋骨骨折的顯示 X線平片發(fā)現(xiàn)肋骨骨折57例，其中8例近腋緣骨折常規(guī)后前正、斜位因胸膜腫脹而骨折線顯示不清，4例為前支骨折，因重疊等干擾骨折線未見顯示，攝取反向斜位后才發(fā)現(xiàn)（圖4、5、6）。

2.4 CT后處理技術(shù)對不典型肋骨骨折的顯示 對一些不典型肋骨骨折，X線平片不能確診，用CT薄掃后多平面重建技術(shù)確診為肋骨骨折（圖7、8）。

3 討 論

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，交通事故或其他意外傷害造成胸部外傷的案例越來越多，對診斷準(zhǔn)確性的要求也越來越高。X線平片及CT掃描都是胸部外傷的常用檢查手段，但因兩種檢查方式的特點(diǎn)不同，在臨床應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)患者的損傷表現(xiàn)選擇性使用，以減少不必要的時間耽誤，為患者的救治節(jié)約寶貴的時間［2］。

X線平片經(jīng)濟(jì)、方便，可觀察胸廓全貌，易于顯示肋骨骨折及鎖骨骨折的整體情況及錯位情況，對于氣胸量較多時能準(zhǔn)確估計肺組織壓縮百分比。結(jié)合本研究結(jié)果：X線平片對肋骨、鎖骨的檢出率優(yōu)于CT。因此，對損傷情況較輕、能配合的患者盡量先使用X線平片檢查；但要注意體位設(shè)計時要緊密聯(lián)系臨床查體，當(dāng)疼痛部位胸膜腫脹較重或損傷位置在前胸壁（特別是前胸上壁時），我們提倡攝取常規(guī)正位及雙斜位片，必要時透視下觀察、點(diǎn)片，以免漏診，影響治療，甚至產(chǎn)生不必要的醫(yī)患糾紛。

X線平片的不足體現(xiàn)在對臟器損傷的檢查及隱蔽部位（如肩胛骨、椎體及附件等）的骨折分辨率低、重疊干擾較大，對于只有少量氣胸、胸腔積液，肺挫傷較輕及縱膈積血的患者，較易發(fā)生漏診［3］，而這恰恰是CT的優(yōu)勢。

圖1 左側(cè)前胸壁纖細(xì)、狹條狀弧形透亮帶，X線平片陰性。 圖2 心包腔前份積氣，隱約可見液平；右側(cè)胸腔積液（血）。 圖3 左側(cè)胸腔見條狀肋骨斷端嵌入肺組織內(nèi)，雙側(cè)胸腔積液（血），以左側(cè)為重。 圖4、5、6 為同一患者的胸部后前位、右前斜位及右后斜位的局部放大圖。其中，圖4顯示右側(cè)側(cè)胸壁胸膜腫脹，右第5、6肋腋緣隱約可見骨質(zhì)斷裂征象；圖5顯示右側(cè)第6肋骨折；圖6顯示右側(cè)第4、5、6肋骨折。 圖7、8 為CT后處理重建圖像，顯示第8肋前支條狀撕脫骨折，稍分離。

CT敏感性高，密度分辨率高，診斷信息量高于X線平片。它不僅能發(fā)現(xiàn)一些隱匿性或不典型性骨折：如骨折臨床表現(xiàn)明顯且X線檢查陰性的患者，行胸部CT觀察骨窗，再結(jié)合三維骨重建模式［4］，即可明確診斷；而且可以清楚顯示肋骨成角以及斷端刺入胸腔損傷胸膜、肺實(shí)質(zhì)、肝脾的情況［5］；也能發(fā)現(xiàn)X線平片不能顯示的少量氣胸、積液（血）或大量胸腔積液掩蓋的肺部病變（特別是當(dāng)患者不能配合，只能行胸部仰臥位攝片時）；對臨床上不能察覺的隱匿型氣管、血管損傷或內(nèi)部臟器損傷，能快速診斷，明確受損部位、性質(zhì)及嚴(yán)重程度。因此，同意De Wever W等的觀點(diǎn)：對于嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷、復(fù)合傷的患者，急診檢查應(yīng)直接采用CT掃描，以盡快明確診斷［6］，減少患者的搬動，為搶救贏得寶貴的時間。

分析其檢出鎖骨骨折低于X線平片的原因，多系檢查體位（雙手上舉）致鎖骨展出肺野外所致；而CT漏診的肋骨骨折，主要是輕度的線樣骨折。另外，CT對肋骨骨折的定位，明顯不如X線平片，且費(fèi)用較昂貴，不利于普查及復(fù)查。

綜上所述，X線平片和CT掃描在胸部外傷的診斷中各有優(yōu)缺點(diǎn)，相對來說，CT檢查的陽性率較高，得到的信息量較多，但X線平片的作用亦不能忽視。因此，在臨床工作中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇適宜的檢查方法、體位，必要時兩者結(jié)合，相互佐證，以便清楚、全面的顯示病變，避免漏診、誤診，為臨床診治提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。

1.崔紅.胸部外傷的X線檢查分析[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2011,28(8):702-703.

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3.柯奇，許灼新，周守國，等.胸部外傷CT與常規(guī)X線診斷價值的比較[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，1999，8（5）：207.

4.許達(dá)生，陳君祿，黃兆民.臨床CT診斷學(xué)[M].廣州：廣東科學(xué)技術(shù)出版社，1998：7-9.

5.李英，林生貴，吳漢，等.X線平片與CT掃描對胸部外傷的診斷價值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，11（4）：222-238.

6.De Wever W，Bogaert J，Verschkelen J.Radiology of lung trauma[J].JBR-BTR,2000,83(4):167-173.