焦軍勝，肖晨光，黃繼成

(中核蘭州鈾濃縮有限公司504醫(yī)院骨科，蘭州 730065;*通訊作者，E-mail:568910093@qq.com)

為達到盡可能的解剖復(fù)位，固定強度拮抗足夠應(yīng)力，利于早期功能鍛煉，髕骨骨折常采用絲線或鋼絲環(huán)扎、AO(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen，AO)張力帶及改良AO張力帶、螺釘固定等多種固定方法［1，2］。但治療髕骨骨折不但考慮骨折的對位加壓，同時也要兼顧張力側(cè)的抗張強度［3］。AO張力帶固定技術(shù)由于設(shè)計符合髕骨運動生物力學(xué)特點且療效肯定，是公認治療髕骨骨折的優(yōu)良方法［4］，鎳鈦聚髕器(NiTi-patella concentrator，NT-PC)由于其良好的組織相容性以及持續(xù)施加聚合壓力的特殊物理性能，是近年來不斷應(yīng)用于臨床治療髕骨骨折的內(nèi)固定材料［5，6］。我院 2007－01 ～2011－04對74例髕骨骨折患者分別采用NT-PC和AO張力帶進行治療，筆者對療效進行對比分析，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料

本組74例，男48例，女26例，年齡22－67歲，平均(44.1±10.2)歲，均為閉合骨折，無其他合并傷。傷后至手術(shù)時間為1－10 d，平均(3.1±0.2)d。兩組患者在年齡、性別和骨折類型上無明顯差異(見表1)，具有可比性。

1.2 術(shù)前準備

術(shù)前均行患膝X線片檢查。同時根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)病情嚴重程度分級法對患者全身情況進行評估并積極控制內(nèi)科基礎(chǔ)疾病?；颊呔鶡o明顯內(nèi)固定手術(shù)禁忌證。

1.3 手術(shù)方法

連續(xù)硬膜外麻醉?；颊哐雠P位，患側(cè)膝部墊枕。取髕前橫弧形入路顯露骨折端，清除斷端血塊及嵌入軟組織。

NT-PC組:復(fù)位骨折，縫合兩側(cè)髕旁支持帶及髕前腱膜。髕前腱膜完整者不予清理骨折端及關(guān)節(jié)腔積血，僅縫合撕裂髕前腱膜。根據(jù)髕骨縱徑選擇合適(以小于髕骨直徑10%－20%為宜)的NT-PC(規(guī)格D30－D50，蘭州西脈記憶合金股份有限公司生產(chǎn))，0－5℃鹽水浸潤后拉平弧型爪定位各枝位置，縱行切開股四頭肌腱及髕韌帶放置NT-PC各枝于復(fù)位好的髕骨上，觀察骨折對位情況并適當調(diào)整。被動屈伸膝關(guān)節(jié)利用股骨髁髕面模具作用進一步復(fù)位骨折，形變結(jié)束探查關(guān)節(jié)面復(fù)位程度，如有臺階可用0－5℃鹽水紗布冷敷NT-PC進一步調(diào)整［7］。粉碎性骨折可配合鋼針或螺釘固定。被動活動膝關(guān)節(jié)固定牢固后沖洗并關(guān)閉切口。

AO組:屈膝10°，自遠折端骨面逆行穿出直徑1.5 mm的兩根克氏針，確保兩針在正位上位于髕骨中外1/3和中內(nèi)1/3交界處，側(cè)位穿過髕骨前后面中點。手指通過擴張部裂隙深入關(guān)節(jié)腔內(nèi)觸摸關(guān)節(jié)面協(xié)助復(fù)位滿意后，克氏針自近折端穿出股四頭肌腱。上下極留出0.5 cm后剪斷針尾并彎成90°。18號鋼絲纏繞克氏針行“8”字張力帶固定。對粉碎性骨折不切開髕前腱膜而先用克氏針臨時貫穿固定再行張力帶固定。被動屈伸膝關(guān)節(jié)固定穩(wěn)固后逐層縫合切口。

表1 兩組患者基本資料Table 1 The baseline of the patients in two groups

1.4 術(shù)后處理

臥床休息。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素3－5 d，結(jié)合癥狀予以對癥治療。術(shù)后10 d左右傷口拆線。復(fù)查患膝正、側(cè)位X線片確定固定復(fù)位效果。術(shù)后1周行屈膝和直腿抬高功能鍛煉，術(shù)后4周X線檢查見骨折線模糊、關(guān)節(jié)面平整者可拄拐部分負重主動功能鍛煉，骨折愈合后負重功能鍛煉。粉碎性骨折術(shù)后石膏固定2周，負重時間可推遲1－2周。出院后定期隨訪。

1.5 臨床觀察指標

①骨折愈合時間:隨訪期內(nèi)記錄患者的影像學(xué)檢查記錄，評估骨折愈合、不愈合情況，以及內(nèi)置物松動等相關(guān)并發(fā)癥，記錄患者骨折愈合時間。②膝關(guān)節(jié)活動度:術(shù)后6個月根據(jù)改良膝關(guān)節(jié)活動度(ROM)評價標準進行綜合評定。③膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況:術(shù)后6個月根據(jù)Boatman膝關(guān)節(jié)療效評定標準對膝關(guān)節(jié)功能進行綜合評定［8］。優(yōu):關(guān)節(jié)面平整，ROM＞120°，股四頭肌無明顯萎縮，關(guān)節(jié)無或勞累時輕微疼痛，無關(guān)節(jié)積液，爬樓梯正常;良:關(guān)節(jié)面臺階＜1.5 mm，ROM 為 90°－120°，股四頭肌輕度萎縮，關(guān)節(jié)勞累時輕度疼痛，有少量關(guān)節(jié)積液，行走無礙;可:關(guān)節(jié)面臺階＜3.0 mm，ROM 為 60°－90°，股四頭肌明顯萎縮，關(guān)節(jié)中度疼痛，輕度跛行，上下樓梯不便;差:關(guān)節(jié)面臺階＞3.0 mm，ROM＜60°，股四頭肌嚴重萎縮，關(guān)節(jié)日?；顒犹弁?，手杖助行，關(guān)節(jié)積液，無法下蹲。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 骨折愈合情況

患者均獲得隨訪，平均時間(22.0±1.8)個月，骨折均獲臨床愈合，骨折愈合時間為 NT-PC組(13.8±1.9)周，AO 組(14.5±1.7)周，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。典型病例治療前后X線表現(xiàn)見圖1，2。

2.2 臨床療效

患者手術(shù)均順利完成，NT-PC組手術(shù)時間為(53.0±12.4)min，AO 組(51.3±11.9)min，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);NT-PC組住院時間(6.1±2.4)d，AO 組(6.0±1.9)min，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后隨訪1年NTPC組與AO組患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為87.5%與80.9%，兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率依據(jù)患者骨折類型比較，NT-PC組橫型(包括斜型)與粉碎性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，AO組橫型(包括斜型)與粉碎性比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，見表2)。

2.3 并發(fā)癥情況

患者切口均甲級愈合。術(shù)后1例并發(fā)肺部感染，1例并發(fā)尿路感染，均予以對癥處理治愈。隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)骨折畸形愈合、骨不連、下肢深靜脈栓塞、關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、內(nèi)固定松動等并發(fā)癥。

圖1 髕骨骨折患者行AO張力帶內(nèi)固定前、后X線比較Figure 1 X ray of patella fractures before and after treated with AO tension band

圖2 髕骨骨折患者行鎳鈦聚髕器內(nèi)固定前、后X線比較Figure 2 X ray of patella fractures before and after treated with NiTi-patella concentrator

表2 兩組患者術(shù)后1年臨床療效比較 (例)Table 2 The clinical efficacy of the patients in two groups after follow-up for one year (cases)

3 討論

3.1 AO張力帶及NT-PC在髕骨骨折的臨床應(yīng)用

由于其動力性固定等諸多優(yōu)點，AO張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折已在臨床得到廣泛的應(yīng)用［9］。其中髕前鋼絲可以吸收膝關(guān)節(jié)屈曲時產(chǎn)生的張力，兩根克氏針不僅抵消彎曲應(yīng)力和剪力，還同時將股四頭肌張力轉(zhuǎn)換為髕骨內(nèi)面的動力性壓力進而對骨折斷端加壓，有效促進骨折愈合。目前張力帶鋼絲固定法已經(jīng)臨床研究證實具有較高優(yōu)良率［10］。但尚存些許不足:兩枚克氏針在三維方向難以達到絕對的平行，導(dǎo)致鋼絲穩(wěn)定性欠佳，進而造成內(nèi)固定失效、骨折塊移位等問題;同時環(huán)形或“8”字固定鋼絲還因切割韌帶導(dǎo)致血供中斷，最終影響骨折愈合［11］;而且較差的向心聚集力難以對粉碎性髕骨骨折進行可靠固定［12，13］。改良AO張力帶應(yīng)用克氏針針尾彎折設(shè)計克服了上述問題并擴大了張力帶法治療髕骨骨折的適應(yīng)證。

盡管如此，穿針困難、刺激皮膚、影響關(guān)節(jié)屈伸活動以及張力帶斷裂等仍是此法的不足，另外無論如何改進此法，對于髕尖骨折及全髕嚴重粉碎性骨折療效仍難以滿意［8，14］。NT-PC利用材料性能及爪枝特點進行多方向及向心性的持續(xù)加壓，兼有復(fù)位與固定的雙重作用，并且允許患者進行早期的功能鍛煉。此外NT-PC無需骨質(zhì)鉆孔，避免破壞骨結(jié)構(gòu)而利于骨折愈合;對髕骨下極粉碎性骨折同樣適用;優(yōu)良的生物相容性降低局部組織的刺激，同時具有創(chuàng)傷小、操作簡便、手術(shù)時間短等優(yōu)點［15］。許多學(xué)者研究認為髕骨骨折采用NT-PC治療效果優(yōu)良，甚至優(yōu)于AO 張力帶固定，尤其是對于粉碎性髕骨骨折［16，17］。但亦有學(xué)者指出NT-PC在固定后可能出現(xiàn)因髕底功能爪鉤滑移、脫鉤，造成固定失效的情況［18］。

3.2 體會

NT-PC與AO張力帶治療髕骨骨折均可獲得良好效果。本組患者骨折均獲臨床愈合，隨訪兩組患者在骨折愈合時間、膝關(guān)節(jié)活動度優(yōu)良率以及膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率方面均無明顯差異，并且隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)骨不連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、內(nèi)固定松動及斷裂等嚴重并發(fā)癥，所有患者骨折愈合后均成功取出內(nèi)固定物。但是根據(jù)骨折的類型分析，NT-PC治療組橫型(包括斜型)與粉碎性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，AO張力帶治療組橫型(包括斜型)與粉碎性比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，我們的結(jié)果顯示鎳鈦聚髕器較AO張力帶對于粉碎性髕骨骨折尤為適用，主要原因考慮鎳鈦聚髕器的爪枝特點進行多方向及向心性持續(xù)加壓，兼有復(fù)位與固定的雙重作用。但兩種手術(shù)方式在臨床具體運用時又各有優(yōu)缺點，盡管NT-PC操作相對簡單，術(shù)后不良反應(yīng)少，但材料費用相對較高以及兒童患者不宜采用等限制了它的應(yīng)用［19］。對于NT-PC的臨床應(yīng)用，我們認為:①選擇大小合適的NT-PC對固定骨折至關(guān)重要，復(fù)位被動屈伸膝關(guān)節(jié)檢查固定效果，必要時予以更換;②粉碎性骨折復(fù)位難度較大，可先用克氏針臨時固定關(guān)節(jié)面骨塊再用NT-PC整體固定，必要時應(yīng)配合螺釘固定;③NT-PC適用于各種類型尤其是粉碎性髕骨骨折的治療，臨床可作為首選治療方案，但對于NT-PC無法滿意固定骨折時可采用兩種或多種方法配合使用以提高療效;④重視各類相關(guān)并發(fā)癥的防治，早期進行有效適量的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，可以提高治療效果［20］?？傊?，NT-PC與AO張力帶治療髕骨骨折均獲良好效果，NT-PC兼有創(chuàng)傷小、操作簡便、優(yōu)良生物相容性等優(yōu)點，對于粉碎性髕骨骨折尤為適用。

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