李 榮，陳 彪，吳 娟，李夢(mèng)瑩

(包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，包頭 014010)

一般患者在麻醉或手術(shù)前都有恐懼心理，對(duì)于術(shù)前就有焦慮傾向的患者來說更加明顯，且多會(huì)出現(xiàn)心血管方面的應(yīng)激反應(yīng)，這樣可能影響對(duì)于麻醉操作的配合，增加麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，并且不利于并存心腦血管疾患的患者。過去有研究應(yīng)用咪達(dá)唑侖或/和其他藥物術(shù)前用藥來對(duì)抗患者焦慮情緒［1－3］。本研究應(yīng)用右美托咪定對(duì)焦慮患者在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉前進(jìn)行干預(yù)，觀察其對(duì)焦慮情緒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010－01～2013－08準(zhǔn)備行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的有焦慮情緒并經(jīng)焦慮自評(píng)量表評(píng)估總分＞50分的患者60例，年齡20－60歲，ASAⅠ－Ⅱ級(jí)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2組(n=30):右美托咪定(D組)組和咪達(dá)唑侖組(M組)。排除有冠心病、高血壓、腦血管病、精神分裂癥、嚴(yán)重智障、糖尿病、呼吸暫停綜合征、心動(dòng)過緩、心臟傳導(dǎo)阻滯疾患的患者。

1.2 方法

每組患者入室后常規(guī)開放靜脈通路、吸氧、持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、血氧飽和度、動(dòng)態(tài)心電圖。D組患者麻醉前給予右美托咪定總量為1μg/kg持續(xù)15 min靜脈泵注后進(jìn)行麻醉操作。M組患者麻醉操作前15 min常規(guī)咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg靜注。兩組患者均行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，均在穿刺探得相應(yīng)的異感后注射2%利多卡因10 ml與0.75%羅哌卡因10 ml的混合液。15－20 min后麻醉充分起效后行上肢手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

每組患者均于術(shù)前1 d進(jìn)行評(píng)定焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分。評(píng)定并記錄入室后(T0)、臂叢神經(jīng)阻滯麻醉操作時(shí)(T1)、手術(shù)切皮開始前(T2)的 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。常規(guī)監(jiān)測(cè)并記錄各個(gè)時(shí)點(diǎn)的MAP、HR、SpO2。觀察兩組患者入室后至手術(shù)開始過程中患者的疼痛刺激體動(dòng)反應(yīng)、譫妄人數(shù)及血氧飽和度降低者(血氧飽和度低于90%)需面罩加壓給氧呼吸支持率。

1.4 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1分:焦慮躁動(dòng)或不安狀;2分:平靜合作，具有定向力;3分:僅對(duì)指令有反應(yīng);4分:入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)敏捷;5分:入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)遲鈍;6分:對(duì)刺激無反應(yīng)，呈深睡狀或麻醉狀態(tài)。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分越高，越有利于手術(shù)。

1.5 焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)

共20個(gè)條目，根據(jù)每條目所定義癥狀出現(xiàn)的頻度，4級(jí)(1－4分)評(píng)分。20個(gè)條目中有15項(xiàng)是用負(fù)性詞陳述的，按順序評(píng)分。其余5項(xiàng)是用正性詞陳述的，按4－1順序反向計(jì)分。計(jì)算總得分，總分為20－80分。SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，總分越高，表示焦慮程度越高 。本研究采?。?0分者作為研究對(duì)象錄入條件。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS12.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料以±s表示，變量呈正態(tài)性及方差齊，組間比較采用t檢驗(yàn)、單因素方差分析及重復(fù)測(cè)量方差分析，α=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者年齡、體重、ASA分級(jí)及術(shù)前1 d焦慮自評(píng)量表評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般情況及術(shù)前1 d焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分對(duì)比(n=30，±s)Table 1 Comparison of general clinical data of patients and SAS scores before operation between two groups(n=30，±s)

表1 兩組患者一般情況及術(shù)前1 d焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分對(duì)比(n=30，±s)Table 1 Comparison of general clinical data of patients and SAS scores before operation between two groups(n=30，±s)

兩組各指標(biāo)比較，P＞0.05

M組34.10±9.41 65.74±19.02 18/12 63.17±16.08

2.2 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分

兩組患者T1和T2時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均分別高于T0時(shí)點(diǎn)(P＜0.05)，兩組藥物靜脈泵注或靜注后對(duì)患者的焦慮情緒均有明顯的鎮(zhèn)靜作用。D組患者T1時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯低于M組(P＜0.05，見表2)，右美托咪定在麻醉操作即時(shí)的鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于咪達(dá)唑侖。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較(±s，n=30)Table 2 Comparison of Ramsay sedative scores at different time points between two groups(±s，n=30)

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較(±s，n=30)Table 2 Comparison of Ramsay sedative scores at different time points between two groups(±s，n=30)

與 T0比較，▲P＜0.05;與M組比較，*P＜0.05

M 組 1.37±0.20 3.51±1.13▲ 3.01±0.19▲

2.3 MAP 和 HR

兩組患者T2時(shí)點(diǎn)MAP、HR均分別低于其T0時(shí)點(diǎn)值(P＜0.05)，D組T1時(shí)點(diǎn)的MAP、HR 值低于其T0時(shí)點(diǎn)值(P＜0.05，見表3)，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉起效開始手術(shù)時(shí)兩組患者血壓、心率均有所降低。右美托咪定在麻醉操作即時(shí)血壓、心率均明顯低于入室時(shí)，但未有需應(yīng)用升壓藥物及增快心率藥物處理的情況出現(xiàn)。

2.4 不良反應(yīng)

D組患者觀察過程中疼痛刺激時(shí)的體動(dòng)反應(yīng)、譫妄及低氧血癥需呼吸支持發(fā)生率均明顯低于M組(見表4)。

表3 兩組患者各個(gè)時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s，n=30)Table 3 Comparison of hemodynamics at different time points between two groups(±s，n=30)

表3 兩組患者各個(gè)時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s，n=30)Table 3 Comparison of hemodynamics at different time points between two groups(±s，n=30)

與 T0比較，▲P＜0.05;與 M 組比較，*P＜0.05

M 組 121.09±23.50 123.88±19.20 90.81±15.42▲ 108.44±18.69 111.09±21.83 76.39±19.31▲

表4 操作過程時(shí)兩組患者的疼痛刺激反應(yīng)、譫妄及血氧飽和度降低者需呼吸支持發(fā)生率比較例(%)Table 4 Comparison of incidences of reaction to pain，delirium and hypoxemia between two groups case(%)

3 討論

右美托咪定為美托咪定的右旋異構(gòu)體，可以通過激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的α2受體的最密集的區(qū)域:腦干藍(lán)斑，引發(fā)并維持自然非動(dòng)眼睡眠狀態(tài)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和催眠作用，并可被刺激或語(yǔ)言喚醒，但無呼吸抑制作用。右美托咪定可作用于脊髓后角突觸前和中間神經(jīng)元突觸后膜α2受體，使細(xì)胞超極化，抑制疼痛信號(hào)向大腦的傳導(dǎo)或抑制下行去甲腎上腺素能通路突觸前膜P物質(zhì)和其他傷害性肽類的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用［4］。其能有效地降低氣管插管和拔管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)及血漿兒茶酚胺的反應(yīng)［5］。該藥的主要副作用為心動(dòng)過緩和低血壓。Malmonado等發(fā)現(xiàn)右美托咪定、咪達(dá)唑侖、丙泊酚分別用于心臟瓣膜手術(shù)后鎮(zhèn)靜，譫妄的發(fā)生率分別為3%，50%，50%［6］。

咪達(dá)唑侖作為麻醉前用藥，鎮(zhèn)靜及抗焦慮作用效果確切［7］。有研究應(yīng)用咪達(dá)唑侖復(fù)合布托啡諾鎮(zhèn)靜于椎管內(nèi)麻醉中發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)靜組患者術(shù)中警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分(OAA/S)3－4分，術(shù)中、術(shù)畢鎮(zhèn)靜組的血糖、皮質(zhì)醇濃度明顯低于對(duì)照組，鎮(zhèn)靜組術(shù)中的焦慮評(píng)分明顯低于對(duì)照組［1］。咪達(dá)唑侖復(fù)合阿片類藥物舒芬太尼雖然鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果確切，但是其呼吸抑制作用也較明顯［2，3］。

非全麻患者術(shù)中清醒狀態(tài)時(shí)對(duì)體位等有感不適，如有焦慮情緒，麻醉或手術(shù)操作中如有疼痛或其他刺激可能會(huì)加重焦慮反應(yīng)。心理應(yīng)激可能增加術(shù)后感染幾率，影響術(shù)后切口愈合［8，9］。多數(shù)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在獲得異感的情況下注射局麻藥后麻醉效果比較確切，在尋找異感時(shí)不可避免地要反復(fù)穿刺，增加了對(duì)患者的刺激，可能會(huì)加重患者的焦慮情緒及應(yīng)激反應(yīng)。

本研究?jī)山M患者均獲得良好的鎮(zhèn)靜效果，患者的焦慮癥狀得到明顯的緩解。咪達(dá)唑侖組患者在麻醉操作中有疼痛刺激的時(shí)候反應(yīng)比較明顯，部分患者出現(xiàn)譫妄癥狀，需要追加一定劑量的阿片類鎮(zhèn)痛藥或者丙泊酚才能安全順利進(jìn)行麻醉操作，且有SpO2下降等呼吸抑制的表現(xiàn)，需面罩輔助呼吸等措施。右美托咪定組的患者沒有呼吸抑制的表現(xiàn)，情緒穩(wěn)定且呼之能應(yīng)，可以與醫(yī)生交流，對(duì)麻醉操作的疼痛刺激沒有明顯反應(yīng)，其良好的抑制焦慮的效果可能與其具有一定的鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。

總之，右美托咪定用于焦慮患者臂叢神經(jīng)阻滯麻醉操作中可以明顯抑制患者的焦慮情緒，鎮(zhèn)靜作用良好，患者合作性好，無明顯呼吸抑制，其鎮(zhèn)痛作用可能更有益于在麻醉操作過程中的抗焦慮作用。

［1］李宏，鐘鳳華，梁慧明，等.椎管內(nèi)麻醉時(shí)咪達(dá)唑侖復(fù)合布托啡諾鎮(zhèn)靜對(duì)血糖和皮質(zhì)醇及焦慮情緒的影響［J］.中山大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2010，31(6):847－851.

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