張會(huì)軍，魯增輝，劉 釗，朱昌生

(西安市結(jié)核病胸部腫瘤醫(yī)院外科，西安 710061)

食管胸腔瘺是胸椎結(jié)核前路手術(shù)并發(fā)的一種比較罕見、后果嚴(yán)重的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道亦很少。該并發(fā)癥診斷較困難，需要綜合臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果，食管瘺一旦確診，需要及時(shí)采取合理的治療。治療亦根據(jù)不同的食管瘺分型采用不同的方法。我科收治1例胸椎結(jié)核患者，經(jīng)胸行前路手術(shù)后并發(fā)食管胸腔瘺，報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者，男，47歲，農(nóng)民，因“間斷性背痛半年，加重4月”入院。患者于2013年1月無明顯誘因開始出現(xiàn)背部疼痛，呈間斷性，活動(dòng)后加重，無午后低熱盜汗、咳嗽咳痰。雙下肢無麻木及乏力感?；颊弑惩闯蔬M(jìn)行性加重，院外診斷為胸椎結(jié)核與結(jié)核性胸膜炎，來我院抗結(jié)核治療滿8周后達(dá)到手術(shù)時(shí)機(jī)時(shí)在我科行手術(shù)治療。否認(rèn)既往有結(jié)核病史。入院查體:患者微胖，慢性病容，無明顯脊柱后凸畸形，T4-T6棘突壓痛、椎旁叩擊痛陽性，雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)正常。肌力正常，肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白均明顯升高。胸椎MRI及CT檢查示:T4-T6椎體骨質(zhì)破壞伴椎旁膿腫，雙側(cè)胸腔少量積液，左側(cè)胸膜肥厚(見圖1A，B)。胸椎X片可見胸椎T4-T6椎體骨質(zhì)明顯破壞。診斷為“胸椎結(jié)核伴椎旁冷膿腫形成”。給予利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星抗結(jié)核治療滿8周。復(fù)查紅細(xì)胞沉降率基本正常后，行經(jīng)前路T4-T6胸椎結(jié)核病灶及膿腫清除、自體肋骨植骨融合、Z-plate釘板內(nèi)固定術(shù)，局部放置鏈霉素干粉約2 g，腋中線8-9肋間安放胸腔閉式引流。術(shù)中發(fā)現(xiàn)臟、壁層胸膜粘連嚴(yán)重，不易剝離，T4-T6椎體均有破壞，以T5骨質(zhì)破壞最嚴(yán)重，有大量死骨及干酪樣壞死和膿液形成。患者術(shù)后第1天，胸腔閉式引流量持續(xù)在1 000 ml以上，患者無明顯不適。術(shù)后第2天胸腔閉式引流量繼續(xù)增加，尤其進(jìn)食水后，并從胸腔引流管和瓶內(nèi)發(fā)現(xiàn)小米粒樣物質(zhì)，科室內(nèi)討論后初步判斷為食管胸腔瘺。我科急診再次行右側(cè)剖胸探查術(shù)及食管胸腔瘺修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)積液形成，右肺中葉、下葉表面炎性滲出并纖維膜形成，其表面及后肋膈竇有食物殘?jiān)?。探查食管瘺位于食管壁右后?cè)，胸5椎體水平，瘺口約0.4 cm，肉眼觀瘺口創(chuàng)面無明顯感染，但色澤蒼白，血運(yùn)差并黏膜輕度水腫，植骨塊及固定器械位置良好，與食管瘺無接觸。進(jìn)一步行一期瘺修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中置入胃管及十二指腸營養(yǎng)管，分層縫合食管黏膜層及肌層，并用周圍胸膜對(duì)瘺口進(jìn)行包埋。術(shù)后給予禁飲食、抗感染、營養(yǎng)支持、對(duì)癥等綜合治療，2周后復(fù)查食管造影(圖1C)，提示食管瘺口愈合，體溫逐漸恢復(fù)正常。進(jìn)流食后觀察5 d無不適，逐漸過渡至正常飲食，治愈出院。

圖1 患者術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)

2 討論

經(jīng)前路行病灶清除術(shù)、植骨融合、內(nèi)固定術(shù)是目前手術(shù)治療脊柱結(jié)核的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［1］。雖然該術(shù)式并發(fā)食管損傷并不多見，但是早期診斷、治療困難，病死率很高［2］。對(duì)于脊柱結(jié)核患者，結(jié)核病灶對(duì)食管壁的直接侵蝕以及椎旁膿腫對(duì)食管的慢性壓迫，可致食管壁軟化、缺血壞死，使食管壁變薄甚至形成瘺口。某些臨床癥狀和體征的出現(xiàn)提示食管胸腔瘺的發(fā)生，臨床醫(yī)生需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，果斷處理。本例患者術(shù)后胸腔閉式引流量持續(xù)增加，并可見食物殘?jiān)ㄟ^引流管流出而得以確診。

診斷食管胸腔瘺的常用檢查方法有:X線片、CT及食管鏡檢查。胸椎X線片不易直接發(fā)現(xiàn)食管瘺病變，而口服鋇劑及顯影劑可以發(fā)現(xiàn)食管潰瘍、憩室及穿孔等，但需警惕因假陰性而延誤診斷，造成不良后果。CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)潛在的膿腫及椎骨前間隙擴(kuò)大，植入物及椎體的位置，以及食管外積液等特征性表現(xiàn)。食管鏡檢查可以直觀顯示食管損傷及炎性表現(xiàn)。此外，盡早診斷，根據(jù)食管瘺的發(fā)生原因、時(shí)間，患者的一般狀況，有無頸部、縱隔、胸內(nèi)的感染等多方面綜合考慮確定治療方式［3］。目前多數(shù)人主張積極手術(shù)治療，術(shù)中食管內(nèi)注入染色劑法可提高疑似食管瘺的發(fā)現(xiàn)幾率。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)食管創(chuàng)面較小，可以使用可吸收線逐層嚴(yán)密縫合創(chuàng)面，封閉瘺口;若創(chuàng)面較大，還需用帶蒂軟組織或肌肉進(jìn)行修補(bǔ)。對(duì)于形成食管瘺，并造成胸腔、縱隔、呼吸道等處感染的患者，一期修補(bǔ)瘺口可能會(huì)造成修補(bǔ)失敗。全身狀況很差，不能耐受手術(shù)，以及不能及時(shí)行修補(bǔ)手術(shù)的患者，可于內(nèi)鏡下植入覆膜自膨式金屬內(nèi)支架早期封閉瘺口，為食管的自身修復(fù)或?yàn)楹笃谑彻苄扪a(bǔ)術(shù)創(chuàng)造條件［4］。此外，使用組織黏合劑修補(bǔ)食管瘺可以作為手術(shù)修補(bǔ)和覆膜支架以外的另一治療手段［5］。

總之，對(duì)于胸椎結(jié)核需要手術(shù)的患者，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中要熟悉解剖，仔細(xì)操作，提高手術(shù)技巧，徹底清除病灶，做好各項(xiàng)圍手術(shù)期的處理，積極預(yù)防和處理術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，以提高手術(shù)效果［6，7］。

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