齊 明 陳以國(guó) 尤 柱 董寶強(qiáng) 遼寧省朝陽(yáng)市衛(wèi)生局藥采科(朝陽(yáng)122000)

腰椎間盤(pán)突出癥是由于腰椎間盤(pán)退行性變，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫脊神經(jīng)根，馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征。以20～60歲的青壯年多見(jiàn)，男性多于女性，體力勞動(dòng)者多于腦力勞動(dòng)者。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為屬于“痹癥”、“偏痹”、“腰腿痛”、“腿股風(fēng)”等范疇。其主要病因病機(jī)是因外傷或感受、風(fēng)、寒、濕邪或跌仆閃挫，致椎間小關(guān)節(jié)紊亂，使經(jīng)絡(luò)氣血受阻，氣血阻滯，而致生物力學(xué)平衡失調(diào)導(dǎo)致脊神經(jīng)根受壓迫刺激，產(chǎn)生脊神經(jīng)根充血水腫，從而導(dǎo)致生物化學(xué)的平衡失調(diào)，產(chǎn)生神經(jīng)根損害及根性疼痛，兩者互為因果相互影響。腰椎間盤(pán)突出癥以腰L4-L5，L5-S1間隙發(fā)病率最高，約占90% ～96%，多個(gè)間隙同時(shí)發(fā)病者僅占5% ～22%［1］近年來(lái)隨著生活的壓力及新的工作方式，本病率呈逐年上升的趨勢(shì)。本病嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭、工作、學(xué)習(xí)、生活帶來(lái)嚴(yán)重的影響及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床上治療此類(lèi)的方法很多，如口服西藥治療，但因其副作用大不易長(zhǎng)期服用治療。手術(shù)治療該病成本高，風(fēng)險(xiǎn)大、且易出現(xiàn)后遺癥，不易臨床推廣使用。筆者采用針刺配合推拿治療本病48例，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 選取腰椎間盤(pán)突出患者共90例，所有患者均來(lái)源于2013年6月～2013年12月沈陽(yáng)市中醫(yī)院門(mén)診針灸推拿科，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組48例，男25例，女23例;年齡最小16歲，最大66歲，平均36歲;病程2月內(nèi)有20例，2～6個(gè)月有10例，6～12個(gè)月有8例，1年以上有10例;最短25d，最長(zhǎng)12年。對(duì)照組42例，男22例，女20例;年齡最小15歲，最大65歲;病程2月內(nèi)有21例，2～6個(gè)月有11例，6～12個(gè)月有6例，1年以上有4例;最短16d，最長(zhǎng)10年。本病主要表現(xiàn)為［2］腰痛，單側(cè)或雙側(cè)固定點(diǎn)壓痛，真性坐骨神經(jīng)痛，有麻痛、刺痛、脹痛、以串痛居多。晨起彎腰或咳嗽時(shí)疼痛加重，彎腰直起時(shí)困難，腰肌緊張，疼痛多呈持續(xù)性，并可觸及增粗的條索狀硬塊，疼痛由臀部放射至大腿外側(cè)、小腿外側(cè)，直至足背和足底;腰部活動(dòng)受限、跛行、患肢感覺(jué)改變、重癥者可出現(xiàn)肌無(wú)力，肌萎縮及大小便改變。2組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)顯著差異，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合腰椎間盤(pán)突出癥西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者［3］;參照魯氏《腰椎間盤(pán)突出癥》［4］;有腰部外傷史，扭挫傷史，慢性勞損史;脊柱前屈受限，直腿抬高試驗(yàn)及直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性;脊柱側(cè)彎，脊柱生理屈度消失，腰椎活動(dòng)功能受限;影像學(xué)檢查:腰椎 CT或MRI檢查確診為腰椎間盤(pán)突出。

納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;年齡在20～65的中老年患者;在治療期間無(wú)其它治療方法干擾者;自愿加入本實(shí)驗(yàn)并簽訂“知情同意書(shū)”者，為納入觀(guān)察治療病例。

排除標(biāo)準(zhǔn) 合并心腦血管?chē)?yán)重器質(zhì)病變者，精神病患者及過(guò)敏體質(zhì)者;哺乳、妊娠、或正準(zhǔn)備妊娠的婦女;有廣泛肌肉癱瘓、感覺(jué)減退、及馬尾神經(jīng)損害者;脊柱先天性畸形，腰椎滑脫椎間管狹窄者;CT、MRI和椎管內(nèi)造影檢查、提示腰椎間盤(pán)脫出、游離型、馬尾神經(jīng)瘤、或硬膜外腫瘤、腰骶部先天畸形;嚴(yán)重外傷合并有骨折，骨結(jié)核患者。

治療方法 治療組采用針刺與推拿治療 針刺:針具采用蘇州產(chǎn)華佗牌一次性針灸毫針(規(guī)格:0.35mm×50mm)。取穴:主穴選取 L4/L5，L5/S1夾脊穴(雙側(cè))、腎俞(雙側(cè))、大腸俞(雙側(cè))、秩邊(雙側(cè))、下肢取環(huán)跳、承扶、風(fēng)市、委中、陽(yáng)陵泉、絕骨等穴，配穴以痛點(diǎn)阿是穴為主。操作方法:體位:患者取俯臥位，充分暴露針刺部位。定點(diǎn):用定點(diǎn)筆，將上訴所選取穴位準(zhǔn)確定點(diǎn)標(biāo)記。皮膚消毒:將上述標(biāo)記的穴位點(diǎn)用75%醫(yī)用酒精進(jìn)行嚴(yán)格消毒，做到無(wú)一遺漏。操作:術(shù)者雙手常規(guī)消毒，采用合谷刺法，右手持針柄，左手用無(wú)菌棉球夾持針身于華佗夾脊穴垂直進(jìn)針，針至椎板后，針下有觸及骨樣硬物的感覺(jué)，即改變針刺方向，向上下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)間隙(上或下)方向緩慢進(jìn)針，待患者產(chǎn)生向下肢放射感或下肢有觸電感及抽動(dòng)后，停止進(jìn)針，并把針身略向上提，留針、其它穴位采用蒼龜探穴法進(jìn)針，得氣后行平補(bǔ)平瀉法，留針30min，每日1次，10次1療程，2療程后行療效評(píng)定。

推拿:針灸完畢后采取推拿治療，施術(shù)部位主要以足三陽(yáng)經(jīng)為主，因?yàn)閺慕馄饰恢蒙峡?，腰椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)產(chǎn)生的癥狀，主要在足三陽(yáng)經(jīng)循行線(xiàn)上，目的為疏通經(jīng)絡(luò)、理氣活血、調(diào)節(jié)椎間盤(pán)突出患者的神經(jīng)體液系統(tǒng)，改善微循環(huán)，促進(jìn)炎癥物質(zhì)及致痛物質(zhì)的吸收排泄?？梢愿爬椤包c(diǎn)”、“揉”、“滑”、“撥”四法。①點(diǎn)法:患者取俯臥位，施術(shù)者站于患者左側(cè)，用肘尖為支點(diǎn)，點(diǎn)壓患者腰部棘突旁2cm處，秩邊、環(huán)跳、承扶、委中、陽(yáng)陵泉及阿是穴，然后從足太陽(yáng)膀胱經(jīng)開(kāi)始，由上至下直至足少陽(yáng)膽經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)進(jìn)行點(diǎn)按治療。施術(shù)時(shí)，要全神貫注、由淺入深、由輕到重、緩中有力，不可使用暴力。點(diǎn)按穴位使患者盡量有放射感，反復(fù)操作5～10min，使患者肌肉放松，以緩解疼痛。②揉法:施術(shù)部位同上，施術(shù)者以前臂或掌根，呈順時(shí)針?lè)较蜃饔门c三條陽(yáng)經(jīng)上進(jìn)行揉推，力度要均勻持久有力，反復(fù)3～5次。③滑法:施術(shù)部位同上，施術(shù)者以右肘尖或拇指指腹，吸定于患者皮膚，并且以左手虎口處進(jìn)行固定，自上而下進(jìn)行滑動(dòng)治療。注意:肘尖不可在患者皮膚上滑動(dòng)，以免造成損傷，反復(fù)操作3～5次。④撥法:操作部位同上，術(shù)者用雙拇指的指腹，作用與患處從上至下進(jìn)行彈撥治療，主要彈撥患者腰大肌、大腿后側(cè)肌群、股外側(cè)肌、大腿前側(cè)肌群、腓腸肌、腓外側(cè)肌以及脛骨前肌。力度以病人耐受為度，每條經(jīng)脈操作2～3遍，每日治療1次，10次為1療程，2療程后行療效評(píng)定。

對(duì)照組選用封閉治療 取穴:選取L4/L5，L5/S1夾脊穴(雙側(cè))，痛點(diǎn)阿是穴。藥物組成:0.9%無(wú)菌生理鹽水 50mL、VitB1100mg、VitB121mL、曲安奈德 20mg，5%利多卡因5mL，將上訴藥物配成混懸液。操作方法:體位:患者取俯臥位，充分暴露治療部位。定點(diǎn):用定點(diǎn)筆，將上訴所選取穴位準(zhǔn)確定點(diǎn)標(biāo)記。皮膚消毒:將上述標(biāo)記的穴位點(diǎn)用碘酒嚴(yán)格消毒，并用75%醫(yī)用酒精再次消毒做到無(wú)一遺漏。操作:術(shù)者雙手常規(guī)消毒，戴一次性無(wú)菌手套，右手持抽吸混懸液藥夜的10mL一次性齒科注射器，在夾脊穴與皮膚成45度角進(jìn)針，直至椎板，回抽無(wú)血后，緩慢推注藥液1mL，其它穴位不要求全部到達(dá)骨面，以痛處為中心，回抽無(wú)血，向上下、左右四個(gè)方向注射，出針后按壓針孔以防出血，并以無(wú)菌紗布覆蓋。每10d1次，連續(xù)2次后進(jìn)行效果評(píng)定。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定［5］。治愈:臨床癥狀及腰腿串痛消失，直腿抬高試驗(yàn)正常，能正常工作。顯效:主要癥狀消失，腰腿痛明顯減輕，腰部活動(dòng)功能改善，但有輕微殘余癥狀，可輕便工作。有效 :腰腿痛減輕，腰腿部輕微串痛，功能活動(dòng)稍受限，但勞累后仍覺(jué)疼痛不適。無(wú)效:腰腿疼痛癥狀和體征與治療前無(wú)明顯改善，不能正常工作。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 筆者采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用±s表示，組間比較用單因素方差分析和t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)。

治療結(jié)果 兩組治療結(jié)果 見(jiàn)表1、表2。

表1 2組臨床療效比較［例(%)］

表2 2組有效例復(fù)發(fā)率比較

討 論 腰椎間盤(pán)突出癥屬中醫(yī)“腰痛”、“腰腿痛”、“痹證”范疇。祖國(guó)學(xué)認(rèn)為:氣血、經(jīng)絡(luò)與臟腑功能的失調(diào)和腰痛的發(fā)生有密切的關(guān)系，引發(fā)本病的主要原因，一是外傷等引起的氣滯血瘀，痹阻經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛。［6］二是勞損，多由勞累或外感風(fēng)寒濕邪所致。三是腎氣不足，精氣衰微，筋脈失養(yǎng)，諸邪易侵，導(dǎo)致氣行不暢，風(fēng)濕之邪乘虛而入。四是濕熱之邪流注經(jīng)絡(luò)，致使經(jīng)絡(luò)困阻，氣滯血瘀，不通則痛。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為:其發(fā)病機(jī)理主要由于外力損傷，或勞損久不愈，而致腰椎纖維環(huán)破裂髓核突出，謐核液釋出的糖蛋白和，蛋白對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生強(qiáng)烈的化生學(xué)性刺激或伴有椎間失穩(wěn)、硬膜囊及神經(jīng)根受擠壓，局部炎性水腫，釋放出化學(xué)物質(zhì)蓄積，使神經(jīng)根發(fā)炎導(dǎo)致疼痛。突出髓核對(duì)神經(jīng)根的擠壓是引起腰腿痛的主要原因，由于坐骨神經(jīng)由第4、5腰神經(jīng)根與第1、2、3骶神經(jīng)根組成。若因腰椎間盤(pán)突出、骶髂關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)炎、椎關(guān)節(jié)炎、腰骶脊膜炎以及腰骶部外傷或損傷到神經(jīng)根或神經(jīng)干，從而出現(xiàn)放射性疼痛為坐骨神經(jīng)痛。神經(jīng)根受刺激易引起水腫、缺血，產(chǎn)生較重的癥狀。單純神經(jīng)根受壓并不一定引起嚴(yán)重癥狀，只有椎旁軟組織發(fā)炎才出現(xiàn)放射痛。因此，治療上應(yīng)以解除神經(jīng)根壓迫，消除炎癥反應(yīng)為主。所以我們針對(duì)以上兩種病因病機(jī)，采用了以下的治療方案。

針刺，深刺夾脊穴、腎俞、秩邊、環(huán)跳等穴，可使針感直達(dá)病所，針刺余穴可以疏通經(jīng)絡(luò)，活血散瘀，其奏“通則不痛”之功效。現(xiàn)代研究證實(shí)，針刺可以改善血液循環(huán)，減少炎癥滲出物，并促進(jìn)滲出物的吸收，因此能減輕或消除炎癥對(duì)神經(jīng)根的化學(xué)刺激，減輕神經(jīng)根的粘從而達(dá)到止痛的目的。

推拿足三陽(yáng)經(jīng)具有:舒筋活絡(luò)，達(dá)到消炎止痛，推拿手法是解除肌痙攣、消炎止痛的有效手段。通過(guò)增加病變軟組織的血供，以達(dá)消除炎癥，提高局部組織的痛閾，充分伸展痙攣的肌組織的綜合功效，消除炎癥、疼痛、肌痙攣三個(gè)環(huán)節(jié)的惡性循環(huán)，達(dá)到“松則通”的目的。消除軟組織異常應(yīng)力，恢復(fù)椎間、骶髂關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)的正常解剖部位或功能位，重建軟組織與生物力學(xué)的平衡，達(dá)到“順則通、通則不痛、以順治痛”的目的。筆者認(rèn)為針刺配合推拿足三陽(yáng)經(jīng)法治療腰椎間盤(pán)突出，是一種較好的保守療法，具有鎮(zhèn)痛快、癥狀改善明顯、治療方便、療程短、安全、廉價(jià)等優(yōu)點(diǎn)。

［1］吳在德.外科學(xué)［M］.第六版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:7.

［2］龐繼廣.針刀醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床［M］.深圳:海天出版社，2006:2.

［3］胡有谷.腰椎間盤(pán)突出癥［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:221.

［4］魯玉來(lái).腰椎間盤(pán)突出癥［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2004，12(23):1903.

［5］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京:南京大學(xué)出版社，1994:202.

［6］楊 銘.芒針針刺華佗夾脊穴為主治療腰椎間盤(pán)突出癥療效觀(guān)察［J］.陜西中醫(yī)，2011，08:1049-1050.