周鑫，葉啟發(fā)，2，姜雨笛，李雙卉，王彥峰，賀學(xué)宇（.武漢大學(xué)中南醫(yī)院肝膽疾病研究院，湖北 武漢 43072；2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院衛(wèi)生部移植醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究中心，湖南 長(zhǎng)沙 4003）

我國(guó)人體器官移植事業(yè)起步于20世紀(jì)60年代。經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，人體器官移植種類和移植成功率也達(dá)到或接近國(guó)際先進(jìn)水平。大量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，我國(guó)人體器官移植在數(shù)量上已居亞洲第一、世界第二[1]。同時(shí)，在我國(guó)器官移植種類中，肝臟移植僅次于美國(guó)，手術(shù)成功率≥90%，但移植術(shù)后生存率總體低于美國(guó)等國(guó)家，所以我們的任務(wù)已不再是解決單純的移植手術(shù)技術(shù)問題，而是要充分、有效地利用有限的資金和供體資源努力提高移植患者的術(shù)后長(zhǎng)期生存率及生活質(zhì)量。調(diào)查報(bào)告顯示，缺乏有效的術(shù)后健康管理措施是導(dǎo)致移植患者長(zhǎng)期生存率下降的重要因素[2]。因此，我們致力于探討護(hù)理干預(yù)與患者依從性之間的關(guān)系和影響因素，制定完整、連續(xù)的隨訪制度，保證有效的健康管理措施，提高患者術(shù)后長(zhǎng)期生存率及生活質(zhì)量，為臨床隨訪提供新的理論思路和實(shí)踐目標(biāo)。

1 方 法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2011年6月至2013年2月，隨機(jī)抽取在本院移植中心門診進(jìn)行術(shù)后隨訪的40例心臟死亡器官捐獻(xiàn)（DCD）肝移植患者作為調(diào)查研究對(duì)象。其中男性30例，女性10例；年齡22～65歲，平均41歲；接受問卷調(diào)查時(shí)，患者移植術(shù)后時(shí)間在6～84個(gè)月不等。本次調(diào)查對(duì)象無精神、神經(jīng)疾病史，無智力缺陷者，所有患者均為自愿、合作接受調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 問卷內(nèi)容

該調(diào)查表共有5部分，26個(gè)條目。內(nèi)容包括：① 基本信息：姓名、性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用支付情況；② 用藥依從性：知道自己服用什么藥物、明確服藥時(shí)間、無遺漏或重復(fù)服藥、無私自調(diào)藥；③ 生活習(xí)慣依從性：堅(jiān)持低脂、低油、低鹽飲食，不吃柑橘類水果，堅(jiān)持優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，堅(jiān)持鍛煉，盡量避免去公共場(chǎng)所，不抽煙、不喝酒、保證良好休息；④ 自我監(jiān)測(cè)依從性：監(jiān)測(cè)血壓，檢測(cè)血糖、體溫；⑤ 復(fù)診依從性：知道下次復(fù)診時(shí)間，復(fù)診時(shí)主動(dòng)與醫(yī)生溝通，若有不適及時(shí)就診，家庭社會(huì)支持復(fù)診、按照醫(yī)囑時(shí)間復(fù)診。

1.2.2 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

第一部分為基本信息，不計(jì)分。第二至五部分每條目均采用0～3分的記分方法，總依從性為四部分得分之和，得分越高，表示依從性越好。

1.2.3 問卷填寫情況

由研究者本人采用統(tǒng)一的解釋語言指導(dǎo)患者填寫問卷。問卷發(fā)放給患者后要求其在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)填寫，患者獨(dú)立做出選擇。本次共發(fā)放問卷40份，有效收回40份，有效回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，觀察結(jié)果采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 依從性調(diào)查表結(jié)果

調(diào)查結(jié)果顯示，肝移植術(shù)后患者的總依從性得分在43～60分之間，平均53.45分。

2.2 根據(jù)基本信息對(duì)患者進(jìn)行依從性比較

由表1可見，不同年齡段、術(shù)后時(shí)間、醫(yī)療支付情況的患者依從性差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年輕患者依從性較年長(zhǎng)患者差，術(shù)后時(shí)間≥1年的患者依從性較術(shù)后時(shí)間＜1年的患者差，自費(fèi)患者較醫(yī)?；颊咭缽男圆睿ň鵓＜0.05）；而性別、文化程度不同的患者依從性差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 肝移植術(shù)后患者基本信息分類依從性比較

2.3 根據(jù)用藥、生活習(xí)慣、自我監(jiān)測(cè)和復(fù)診依從性評(píng)分針對(duì)不同類型患者進(jìn)行對(duì)比

由表2可見，用藥依從性及復(fù)診依從性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，生活習(xí)慣依從性及自我監(jiān)測(cè)依從性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。生活習(xí)慣依從性中，年輕患者比年長(zhǎng)患者依從性差；術(shù)后時(shí)間≥1年的患者比術(shù)后時(shí)間＜1年的患者依從性差；自費(fèi)患者比醫(yī)?；颊咭缽男圆睿ň鵓＜0.05）。自我監(jiān)測(cè)依從性中，年輕患者比年長(zhǎng)患者依從性差；術(shù)后時(shí)間≥1年的患者比術(shù)后時(shí)間＜1年的患者依從性差（均P＜0.05）。

2.4 綜合分析

綜合表1、表2可見，在移植術(shù)后依從性中，年輕患者及術(shù)后時(shí)間≥1年患者在生活習(xí)慣依從性及自我監(jiān)測(cè)依從性中表現(xiàn)較差（均P＜0.05）。

3 討 論

3.1 肝移植術(shù)后患者依從性的特征

本次研究發(fā)現(xiàn)，肝移植術(shù)后患者依從性中復(fù)診依從性及用藥依從性最好，生活習(xí)慣依從性及自我監(jiān)測(cè)依從性最差。

3.2 影響肝移植術(shù)后患者依從性的相關(guān)因素

3.2.1 年齡

不同年齡段存在不同問題。周大義[3]調(diào)查表明，年輕患者因?yàn)楣ぷ骰驊?yīng)酬業(yè)務(wù)，尤其是一些特殊職業(yè)者如駕駛員、警察等，作息時(shí)間和工作環(huán)境的不規(guī)律性影響依從性。年輕患者對(duì)自己身體比較有信心，導(dǎo)致了他們的依從性降低。Chisholm等[4]發(fā)現(xiàn)，年老患者因健忘對(duì)用藥依從性有影響。

3.2.2 移植時(shí)間

移植時(shí)間越長(zhǎng)者依從性越差。Maxine等[5]提到健康信念模式的影響，當(dāng)患者主觀感受某病危害性越大時(shí)，其遵醫(yī)行為越好，反之，則越差；患者認(rèn)為采取遵醫(yī)行為獲得利益越大，則其依從性越高。移植術(shù)后時(shí)間越長(zhǎng)者認(rèn)為肝功能恢復(fù)良好，且自身具備自我護(hù)理的能力，故依從性降低。

3.2.3 經(jīng)濟(jì)狀況

公費(fèi)醫(yī)療依從性高于自費(fèi)患者。我國(guó)的肝移植平均費(fèi)用每人需人民幣40萬元左右。術(shù)后每人每年的費(fèi)用約為l萬元～2萬元[6]，對(duì)我國(guó)多數(shù)家庭來講經(jīng)濟(jì)壓力沉重。特別對(duì)于一些個(gè)人或家庭收入較少或收入不穩(wěn)定的患者，面對(duì)長(zhǎng)期的經(jīng)濟(jì)壓力，其依從性會(huì)降低。

3.2.4 家庭社會(huì)支持

依從性較高的患者得到了良好家庭支持，而缺乏家人支持的患者依從性較低。Lehane等[7]指出，強(qiáng)大的社會(huì)支持能改變患者的行為，提高其治療依從性。所以，了解到不同的社會(huì)支持狀況，給予患者相應(yīng)的疏導(dǎo)和針對(duì)性的指導(dǎo)，是在隨訪工作內(nèi)容中不可缺少的一部分。

表2 肝移植術(shù)后患者用藥、生活習(xí)慣、自我監(jiān)測(cè)和復(fù)診依從性比較

3.2.5 對(duì)醫(yī)護(hù)人員信任度及滿意度

良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系是提高患者依從性的重要因素。王穎等[8]調(diào)查表明，通過醫(yī)護(hù)的關(guān)心及督促能提高患者的依從性，將被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)的自覺行為。張燁英等[9]研究結(jié)果表明，患者滿意度是一項(xiàng)重要的質(zhì)量指標(biāo)，要認(rèn)真對(duì)待每位肝移植患者的每一次隨訪，有耐心、有愛心，以提高患者對(duì)醫(yī)院的信任和滿意，從而提高患者的隨訪依從性。

3.3 影響DCD肝移植依從性的護(hù)理干預(yù)

3.3.1 制定健全、規(guī)范的隨訪管理系統(tǒng)

提高肝移植患者隨訪依從性，建立規(guī)范的隨訪制度及隨訪系統(tǒng)是必要條件[10]。研究者不斷改進(jìn)和完善隨訪制度，推進(jìn)多種隨訪形式的發(fā)展[11]，建立移植病案，記錄患者每次隨訪的數(shù)據(jù)，以及采用電話、門診及網(wǎng)絡(luò)方式進(jìn)行隨訪，肝移植患者隨訪率明顯增加。

3.3.2 制定個(gè)性化隨訪方案

針對(duì)年輕患者加強(qiáng)健康教育，提高對(duì)疾病及隨訪的認(rèn)知度。為年老患者制定電話復(fù)查方案，增加電話隨訪頻率，及時(shí)提醒患者來院復(fù)查。針對(duì)經(jīng)濟(jì)困難的肝移植患者，可呼吁社會(huì)各界給予關(guān)注，尋求紅十字會(huì)或其他社會(huì)救助途徑。

3.3.3 協(xié)調(diào)患者家庭關(guān)系，建立社會(huì)支持體系

了解肝移植患者家庭情況及家屬的態(tài)度。家庭支持直接影響患者的情緒及心理，聯(lián)合家屬督促患者有效地提高依從性[12]。成立“移植之家”，通過舉辦肝友會(huì)、健教會(huì)、聯(lián)誼會(huì)等活動(dòng)，調(diào)動(dòng)患者積極性，提高其生活質(zhì)量。研究表明，積極的家庭和社會(huì)支持可以維護(hù)和增強(qiáng)隨訪患者的健康[13]；情緒低落是影響患者生活質(zhì)量的危險(xiǎn)因素，家庭及社會(huì)支持可以提高肝移植患者治療的信心和勇氣，提高依從性[14]。

3.3.4 提高醫(yī)務(wù)人員自身知識(shí)水平

陳律等[15]調(diào)查顯示，復(fù)查時(shí)肝移植患者表示出強(qiáng)烈的知識(shí)需求，要求隨訪工作人員要掌握豐富的隨訪知識(shí)，為患者提供術(shù)后指導(dǎo)及健康教育。醫(yī)護(hù)人員只有不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)、新方法，才能適應(yīng)不斷發(fā)展的肝移植技術(shù)，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的隨訪。

3.3.5 協(xié)調(diào)醫(yī)生與患者關(guān)系

和諧的醫(yī)患關(guān)系是提高患者依從性的重要因素。護(hù)理人員是連接醫(yī)生與患者的橋梁，患者出院后醫(yī)護(hù)人員要定期進(jìn)行隨訪，了解患者的情況，給患者以充分的信息與幫助，使患者主動(dòng)配合治療。

3.3.6 鼓勵(lì)患者回歸社會(huì)

肝移植術(shù)后并非停止一切社會(huì)活動(dòng)，要鼓勵(lì)患者重新進(jìn)入社會(huì)，告知患者應(yīng)在力所能及的情況下從事社會(huì)工作或活動(dòng)，工作量應(yīng)從輕到重，循序漸進(jìn)、逐步適應(yīng)，以不疲勞為準(zhǔn)[16]。戴霞等[17]認(rèn)為，要針對(duì)患者不同的心理反應(yīng)給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)，幫助患者盡快適應(yīng)角色轉(zhuǎn)換，回歸家庭與社會(huì)。Bravata等[18]認(rèn)為，對(duì)重新工作的肝移植患者提供健康保健和社會(huì)支持，將最大限度地提高他們的生活質(zhì)量。有了生活質(zhì)量的提升，才能保障更好的依從性，從而使患者從依賴走向獨(dú)立，建立良好的自我管理能力。

4 結(jié) 論

肝移植患者術(shù)后良好的依從性是維持其生命、保持移植肝健康存活、減少并發(fā)癥的重要保障，合理的護(hù)理干預(yù)可以提高隨訪頻率及隨訪效果，根據(jù)患者個(gè)體差異制定不同隨訪計(jì)劃，以滿足患者不同時(shí)期的需求，從而增強(qiáng)移植患者的依從性，提高術(shù)后長(zhǎng)期生存率及生活質(zhì)量。