林元強，王 輝，柳 林，崔婷婷

（吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033）

肝癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，由于癥狀不典型，起病隱匿，大多數(shù)肝癌患者就診時已是晚期或伴有嚴重的肝功能異常，無法施行根治性手術(shù)切除，因此各種微創(chuàng)干預方法受到越來越多的重視，其中，射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）技術(shù)以其局部療效好、安全性高而在臨床中得到了肯定，從而在肝癌的干預中得到廣泛的應用[1]。但是關于引導方式對射頻消融干預效果影響的報道比較少見，本研究通過對比分析單純CT、單純超聲及超聲、CT聯(lián)合3種不同的引導方式下完全消融率、局部復發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥等干預效果的指標，旨在探討3種不同的引導方式的臨床應用價值，以期提高射頻消融對肝臟惡性腫瘤的干預效果。

1 材料和方法

1.1 材料

回顧性分析本院2007－03／2012－12經(jīng)臨床證實為肝癌的患者78例。肝癌診斷均符合2001年中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會制定的診斷標準。其中男53例，女25例，年齡34－75（平均年齡為53）歲。所有患者均為≤5cm的單發(fā)癌結(jié)節(jié)，其中位于特殊位置（靠近膈肌6個、膽囊7個、膽管3個、腸管4個、胃2個、大血管2個）的24例為Ⅰ組（腫瘤直徑≤3 cm的16例；腫瘤直徑＞3cm且≤5cm的8例）；腫瘤位于一般位置直徑＞3cm且≤5cm的54例（平均直徑3.8cm）為Ⅱ組。78例患者均無門靜脈癌栓、嚴重衰竭、感染、凝血機制障礙等禁忌癥。所有患者均自愿接受RFA干預。CT機使用Philips MX8000IDT16。超聲診斷儀使用esaote mylab one，配置3－7MHZ探頭，射頻干預儀采用美國RITA1500X。射頻干預針采用美國RITA Starburst XL多極電極針。

1.2 方法

Ⅰ組24例患者分為單純超聲、單純CT和超聲與CT聯(lián)合3組（分別標記為Ia、Ib、Ic），每組8人；Ⅱ組54例患者也分為單純超聲、單純CT、和超聲與CT聯(lián)合3組（IIa、IIb、IIc），每組18人。

術(shù)前：術(shù)前常規(guī)準備，單純超聲組術(shù)前行常規(guī)超聲檢查確定腫瘤的大小、回聲、周圍重要解剖結(jié)構(gòu)；單純CT組術(shù)前行常規(guī)CT檢查確定腫瘤的大小、周圍重要解剖結(jié)構(gòu)；超聲、CT聯(lián)合組術(shù)前行常規(guī)超聲、CT檢查確定腫瘤的大小、周圍重要解剖結(jié)構(gòu)等。

術(shù)中：依據(jù)患者病灶的位置囑患者取仰臥位或側(cè)臥位，單純超聲、單純CT組在各自引導方式下確定進針入路。穿刺點選定后以穿刺點為中心常規(guī)消毒、鋪單，全麻生效后，單純超聲、單純CT組分別在各自引導方式下將消融針刺入腫瘤組織，調(diào)整方向，確認無誤后，打開子針，再次確認有效消融體積完全覆蓋至腫瘤邊緣1cm后進行熱消融，每個腫瘤均依據(jù)病灶大小及位置來確定射頻治療次數(shù)，確保每針治療范圍有疊加且總體覆蓋范圍滿意。

超聲、CT聯(lián)合組在超聲實時引導下，將消融針刺入腫瘤組織內(nèi)部，打開子針（圖1），然后CT掃描觀察射頻針與腫瘤的空間位置，調(diào)整射頻針，確認有效消融體積完全覆蓋至腫瘤邊緣1cm且不會損傷周圍臟器，然后開始射頻消融（圖2）；每針干預后均以超聲或CT調(diào)整，決定下一針的進針位置、角度及干預范圍。干預結(jié)束時，消融針道預防出血和針道轉(zhuǎn)移，手術(shù)過程中給予心電監(jiān)護，密切觀察患者的生命體征變化。

圖1 超聲實時引導下將消融針（－）刺入肝腫瘤（＞）內(nèi)部，張開子針，初步判斷消融范圍

圖2 CT掃描確認消融針與腫瘤的關系，判斷子針張開范圍，確認消融范圍

1.3 干預效果評價

術(shù)后行增強CT檢查，如未見動脈期病灶強化，視為腫瘤完全消融，否則視為腫瘤不完全消融。術(shù)后1個月隨訪，若原病灶增大或者原來消融完全的病灶再次出現(xiàn)動脈期強化視為局部復發(fā)，否則視為腫瘤完全滅活。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹部不適、頑固性呃逆、惡心、周圍臟器損傷、出血、膽管損傷等情況視為術(shù)后并發(fā)癥，其中出現(xiàn)周圍臟器損傷、出血、膽管損傷視為嚴重并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 完全消融率及局部復發(fā)率

78例患者追蹤觀察1個月，Ⅰ組中Ia、Ib、Ic的完全消融率分別為75%、86%、92%；局部復發(fā)率分別為25%、19%、11%；Ⅱ組中IIa、IIb、IIc的完全消融率分別為78%、86%、93%；局部復發(fā)率分別為23%、19%、10%。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

Ia組術(shù)后胃穿孔1例、膽管損傷1例、一過性發(fā)熱5例、惡心4例；Ib組術(shù)后出血1例、一過性發(fā)熱3例、腹痛3例；Ic組術(shù)后未出現(xiàn)出血、周圍臟器損傷、膽管損傷；出現(xiàn)腹痛1例、一過性發(fā)熱3例、惡心2例，Ⅰ組嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為1.8%。IIa組術(shù)后出血1例、胃穿孔1例、一過性發(fā)熱5例、腹痛2例；IIb組術(shù)后出血2例、惡心2例、一過性發(fā)熱3例、頑固性呃逆1例；IIc組術(shù)后未出現(xiàn)出血、周圍臟器損傷、膽管損傷；出現(xiàn)一過性發(fā)熱2例、頑固性呃逆1例，Ⅱ組嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為1.4%?？傮w嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為1.6%。

3 討論

1998年Livraghi等[1]提出了腫瘤周圍硬化的肝組織在射頻消融時發(fā)揮了絕熱作用，使受熱傳導的腫瘤組織更易壞死，即所謂的“烤箱效應”，并實驗性用射頻消融的辦法治療肝硬化背景下的肝癌。隨后，越來越多的人開始對這項技術(shù)進行研究并加以深化，發(fā)展至今已成為干預人類肝臟腫瘤及全身多個臟器腫瘤的一項重要方法。有研究表明[2]，單次RFA可提高抗腫瘤免疫，反復RFA可能會放大免疫效應。RFA的實質(zhì)相當于從機能上切除腫瘤，甚至可以達到近似于切除的效果。Livraghi[1]等研究表明，單純RFA治療直徑≤2.0cm的可切除小肝癌，5年生存率達68.5%，與手術(shù)切除相近；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為1.8%，明顯低于手術(shù)切除組。因此，RFA是一種高效、創(chuàng)傷小的干預方法。

對于射頻消融的引導方法，目前，有的醫(yī)生習慣在超聲引導下行肝臟惡性腫瘤射頻消融術(shù)，而有的醫(yī)生習慣在CT引導下行肝臟惡性腫瘤射頻消融術(shù)，其各自的臨床應用價值均已見文獻報道[3，4]，同時，它們亦各有自己的優(yōu)缺點。超聲引導下可以實時監(jiān)測射頻消融干預針的走行、位置、治療范圍，安全快捷。但是，射頻消融后局部肝組織氣化呈強回聲，模糊了腫瘤的邊界，難以完全消融；另外超聲易受氣體和骨骼影響，對于特殊部位的腫瘤顯示不清，也難完全消融。CT引導的優(yōu)點表現(xiàn)為[5，6]：可以清晰分辨貼近肝被膜及靠近肋骨的腫瘤，同時不受局部肝組織氣化的干擾，可以觀察到射頻消融治療針的治療范圍，不易遺漏，但CT引導下射頻消融時受呼吸影響明顯，缺乏實時性，復雜繁瑣，且有損傷肝內(nèi)重要血管、膽管的可能。基于上述的優(yōu)缺點，少數(shù)醫(yī)生開始逐步在超聲和CT聯(lián)合引導下行肝臟惡性腫瘤射頻消融術(shù)，但將3種引導方式作對比，從直觀上明確哪種方式更為合理的文獻報道比較少見[7]。

據(jù)Rossi S等[8]報道，RFA干預直徑小于3cm的腫瘤其完全壞死率為95%.國內(nèi)陳敏山[9]等報道RFA干預直徑小于3cm的腫瘤術(shù)后第1、2和3年的生存率分別為92.8%、82.0%和64.5%，其療效與手術(shù)切除相近，故認為RFA治療小肝癌可以達到根治性效果，故一般位置且≤3cm的腫瘤不在本文討論范圍之內(nèi)。但在臨床的實際工作中我們發(fā)現(xiàn)對于一般位置＞3cm的腫瘤以及位于特殊位置的腫瘤，一般引導方式下腫瘤的完全消融率低、局部復發(fā)率高，成建萍[10]等研究發(fā)現(xiàn)：腫瘤直徑大于3cm時，局部復發(fā)率明顯上升，完全消融率和生存率明顯降低，并且認為主要是由于RFA單次消融多數(shù)只能達到直徑3cm的范圍及超聲二維圖像和腫瘤三維結(jié)構(gòu)間的差異所造成的.故本文選取的為一般位置且直徑在3－5cm之間和位于特殊部位的腫瘤，并將每組患者分為單純超聲、單純CT及超聲、CT聯(lián)合三個亞組。就Ⅰ組（特殊部位病灶）而言，Ia、Ib、Ic的完全消融率分別為75%、86%、92%；局部復發(fā)率分別為25%、19%、11%；Ⅱ組中IIa、IIb、IIc的完全消融率分別為78%、86%、93%；局部復發(fā)率分別為23%、19%、10%?？傮w腫瘤完全消融率90.27%，與文獻報道相符[11]。對于特殊部位的肝癌，陳敏華[12]采用個體化方案及附加方法干預肝外周部位腫瘤亦取得良好效果，1個月腫瘤早期總滅活91.6%（251／274灶），總復發(fā)率 8.48%（23／274灶）。而本文對于特殊部位的肝癌的完全消融率86.2%；局部復發(fā)率12.7%，比上述略低。兩組資料中，超聲、CT聯(lián)合組完全消融率均高于單純超聲組和單純CT組；局部復發(fā)率均低于單純超聲組和單純CT組。分析其原因主要有：穿刺點不準確、消融范圍不夠，尤其對形狀不規(guī)則、位置特殊的腫瘤。研究報道嚴重并發(fā)癥發(fā)生率約為2.2%－8.9%[13]；其中出血和腸穿孔是導致死亡的常見原因。本文研究顯示Ⅰ組（特殊部位組）中Ia組術(shù)后胃穿孔1例、膽管損傷1例；Ib組出血1例；Ic組未出現(xiàn)出血、周圍臟器損傷、膽管損傷。Ⅱ組中IIa組術(shù)后出血1例、胃穿孔1例；IIb組出血2例、惡心2例；IIc組未出現(xiàn)出血、周圍臟器損傷、膽管損傷，總體嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為1.6%。兩組資料中，超聲、CT聯(lián)合組均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，顯示出良好的安全性，分析其原因為超聲實時引導穿刺可以有效避開重要血管和膽道，張開子針后CT掃查可以很好地觀察消融范圍與周圍臟器的關系，有效避免了周圍臟器損傷。

綜上所述，本研究通過以上一系列數(shù)據(jù)表明：超聲、CT聯(lián)合引導下行肝惡性腫瘤射頻消融術(shù)具有良好治療效果，更高的安全性，呈現(xiàn)良好的應用前景，值得臨床廣泛深入推廣。

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