楊春雷 董建敏 鄔林泉

賁門(mén)失弛緩癥（achalasia of cardia）是臨床上少見(jiàn)的一種以食管下段括約?。╨ower esophageal sphincter，LES）功能異常為主的疾病[1]，目前常用方法有內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張及經(jīng)胸或經(jīng)腹行Heller肌切開(kāi)術(shù)。腹腔鏡下Heller肌切開(kāi)聯(lián)合胃底折疊手術(shù)通過(guò)切開(kāi)賁門(mén)狹窄處食管肌肉，在達(dá)到解除梗阻目的的同時(shí)，同時(shí)有效解決了食管反流問(wèn)題，手術(shù)效果好，恢復(fù)快，創(chuàng)傷小[2]。1999年5月-2013年5月本院行腹腔鏡下Heller肌切開(kāi)+Dor胃底折疊術(shù)治療賁門(mén)失弛緩癥16例，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)把結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組16例患者中男9例，女7例，26~68歲，平均（42.5±10.4）歲，病程10個(gè)月~15年，2例術(shù)前曾接受食管內(nèi)球囊擴(kuò)張治療，另3例患者長(zhǎng)期口服鈣離子拮抗劑（硝苯吡啶）或硝酸酯類(lèi)藥物，效果不佳?；颊吲R床表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流、誤吸等，3例體重明顯下降。術(shù)前均行鋇餐檢查提示：食管蠕動(dòng)波消失，下段呈對(duì)稱(chēng)漏斗狀狹窄，邊緣光滑呈鳥(niǎo)嘴樣改變，食管上段擴(kuò)張，鋇劑在賁門(mén)部通過(guò)障礙。通過(guò)對(duì)MED的測(cè)量，進(jìn)行Henderson分級(jí)：Ⅰ級(jí)（輕度，MED<4 cm）6例；Ⅱ級(jí)（中度，MED：4~6 cm），9例；Ⅲ級(jí)（重度，MED>6 cm），1例；Ⅳ級(jí)（任何直徑伴賁門(mén)處彎曲呈“乙狀結(jié)腸”形或“S”形），0例[3]。食管最大直徑平均為（3.2±1.2）cm。纖維胃鏡檢查均發(fā)現(xiàn)不同程度潴留食物，食管腔增寬、增大，賁門(mén)口狹窄稍加壓力后鏡身可通過(guò)進(jìn)入胃腔。大多數(shù)患者伴有食管下括約肌靜息壓升高。

1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾；采用五孔法完成手術(shù)，置入Trocar，建立氣腹；探查腹腔，顯露賁門(mén)區(qū)，于食管裂孔前方切開(kāi)腹膜返折，游離出腹段食管并向腹腔側(cè)牽引，電凝鉤沿食道縱軸切開(kāi)狹窄段食道下段賁門(mén)部肌層約4~6 cm，賁門(mén)胃底肌層切開(kāi)1.0~1.5 cm，直至肌層切開(kāi)部黏膜充分膨出，達(dá)食管周徑1/3~1/2。將胃管尖端退至賁門(mén)近端，壓閉胃底后加壓向胃管內(nèi)注入空氣，檢查有無(wú)環(huán)形肌束影響?zhàn)つづ虺?，如有則進(jìn)一步徹底切斷，有氣泡逸出則說(shuō)明黏膜剝破需做黏膜修補(bǔ)，在肌層切開(kāi)術(shù)完成后，充分暴露離斷肌緣，將賁門(mén)上部與左膈腳及肌層左切緣最上方進(jìn)行縫合，將胃底向右上折疊以完全覆蓋于賁門(mén)上方，再分別將胃底漿肌層與右膈腳及右側(cè)肌層切緣最上方、頂部稍下方進(jìn)行縫合，經(jīng)胃管注入美藍(lán)檢查無(wú)滲漏，創(chuàng)面徹底止血后，肝下、脾窩置入引流管，引出腹腔并妥善固定，清點(diǎn)器械、針線(xiàn)、紗布無(wú)誤后，切口逐層縫合。

1.3 術(shù)后隨訪(fǎng) 術(shù)后隨訪(fǎng)患者6個(gè)月~6年，平均隨訪(fǎng)時(shí)間為（3.5±1.2）年，隨訪(fǎng)內(nèi)容包括有無(wú)吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流等癥狀，并行食管吞鋇試驗(yàn)對(duì)比。參照療效標(biāo)準(zhǔn)：良好：術(shù)后能順利進(jìn)食，恢復(fù)原工作，體重增加，無(wú)不適癥狀；好轉(zhuǎn)：快速進(jìn)食或精神緊張時(shí)仍有吞咽困難，平時(shí)無(wú)不適；改善：吞咽困難緩解，術(shù)后仍有胸悶燒心感；無(wú)效：癥狀同前甚至加重，影響生活及工作。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間90~150 min，手術(shù)平均時(shí)間（105.2±25.6）min，術(shù)中出血30~200 mL，平均（32.3±12.0）mL。16例患者術(shù)后復(fù)查上消化道造影提示食管最大寬度較術(shù)前明顯減小，造影劑均能順利通過(guò)賁門(mén)。鋇餐造影示MED平均為（1.9±1.1）cm，與術(shù)前相比平均下降0.6~4.0 cm，平均1.8 cm。2例手術(shù)中出現(xiàn)食管或胃黏膜破裂，均在術(shù)中注入空氣時(shí)發(fā)現(xiàn)，給予術(shù)中腹腔鏡下或開(kāi)腹行破裂黏膜修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后未發(fā)生任何與分破黏膜相關(guān)的并發(fā)癥。患者平均住院時(shí)間6~15 d，平均（8.0±4.2）d，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹1例，無(wú)手術(shù)死亡病例?；颊呤中g(shù)后吞咽困難均有顯著下降（P<0.01），僅1例患者術(shù)后仍有輕度吞咽困難。手術(shù)后仍有燒心感2例（12.5%），手術(shù)效果優(yōu)良率87.5%（14/16）。

3 討論

賁門(mén)失遲緩癥系食管神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)功能障礙，食管下括約肌弛緩不全，食物無(wú)法順利通過(guò)而滯留，從而逐漸使食管張力、蠕動(dòng)減低，食管擴(kuò)張。臨床上較少見(jiàn)，發(fā)病率僅為十萬(wàn)分之一。其發(fā)病原因尚不十分明確，近年來(lái)的研究資料顯示賁門(mén)失弛緩癥可能是由免疫介導(dǎo)與賁門(mén)局部組織內(nèi)神經(jīng)元病變有關(guān)的炎癥病變。賁門(mén)失遲緩癥診斷主要依據(jù)病史、上消化道造影、食管鏡、食管功能檢查等手段。臨床表現(xiàn)包括吞咽困難、食管反流、胸骨后疼痛、因食管反流誤吸入氣管所致咳嗽、肺部感染等癥狀，部分患者由于長(zhǎng)期攝入過(guò)少導(dǎo)致體重減輕；輔助檢查主要依據(jù)食管鋇餐檢查以及食管鏡、胃鏡檢查，食管鋇餐檢查可見(jiàn)食管下段呈對(duì)稱(chēng)漏斗狀狹窄，邊緣光滑呈鳥(niǎo)嘴樣改變，食管上段擴(kuò)張，鋇劑在賁門(mén)部通過(guò)障礙；胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)不同程度潴留食物，食管腔增寬、增大，賁門(mén)口狹窄，部分診斷困難的患者還應(yīng)進(jìn)行食道測(cè)壓及食道pH值監(jiān)測(cè)[4]。

賁門(mén)失弛緩癥的治療在于降低食管下段括約肌的壓力，改善食管下端括約肌的運(yùn)動(dòng)功能，使之恢復(fù)松弛和蠕動(dòng)，增強(qiáng)廓清能力，減少食管張力，以緩解吞咽困難的癥狀并預(yù)防并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)最常用的治療方法包括內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張及經(jīng)胸或胸腔鏡行Heller肌切開(kāi)術(shù)。內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張是目前內(nèi)鏡下治療賁門(mén)失弛緩癥療效較為明確的方式，具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。但Zerbib教授通過(guò)隨訪(fǎng)研究認(rèn)為：球囊擴(kuò)張術(shù)具有較高的穿孔率和癥狀復(fù)發(fā)率；過(guò)度、反復(fù)多次球囊擴(kuò)張可引起食管肌層不可逆的破壞，并伴有食管下段嚴(yán)重纖維化，使今后手術(shù)治療的難度增加、療效欠佳[5]。文獻(xiàn)報(bào)道有15%~48%的患者需要二次重新擴(kuò)張，近三分之一的患者需要進(jìn)行外科手術(shù)，并且內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)可出現(xiàn)嚴(yán)重的食管穿孔并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)6.6%[1]。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，球囊擴(kuò)張術(shù)治療有效率會(huì)進(jìn)行性下降。經(jīng)胸或胸腔鏡行Heller肌切開(kāi)術(shù)由Pellegrini[6]于1992年提出，相對(duì)于內(nèi)鏡治療賁門(mén)失弛緩癥能夠更好地緩解癥狀，又可避免食管胃連接處抗反流屏障完全破壞。但需要對(duì)手術(shù)側(cè)肺完全塌陷，讓食管床進(jìn)行充分地暴露，這對(duì)患者的肺功能及身體一般狀況要求較高，且因膈肌影響食管胃連接部，顯露相對(duì)較差，對(duì)術(shù)區(qū)鄰近的心肺也有較明顯的影響。故國(guó)外有研究推薦把腹腔鏡下Heller肌切開(kāi)術(shù)作為賁門(mén)失弛緩癥的一線(xiàn)治療方案[7]，國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究也充分支持腹腔鏡下Heller肌切開(kāi)術(shù)作為治療賁門(mén)失弛緩癥的推薦治療方式[8-9]。

腹腔鏡下Heller肌切開(kāi)+Dor胃底折疊術(shù)作為目前治療賁門(mén)失弛緩癥的首選治療方法，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、痛苦小、住院日期縮短等優(yōu)點(diǎn)。關(guān)于手術(shù)中的一些問(wèn)題，筆者認(rèn)為：（1）關(guān)于是否附加抗反流手術(shù)，Campos采用Meta分析對(duì)105篇文獻(xiàn)記錄的7855例賁門(mén)失弛緩病例資料進(jìn)行了研究，認(rèn)為腹腔鏡Heller手術(shù)加胃底折疊手術(shù)是治療賁門(mén)失弛緩癥的最佳選擇。既往筆者在腹腔鏡下行改良Heller手術(shù)，未附加抗反流手術(shù)，手術(shù)取得一定療效，但仍有約35%患者術(shù)后出現(xiàn)胃食管反流伴胸骨后燒灼感。隨著腹腔鏡技術(shù)水平的提高，筆者增加了Dor胃底折疊術(shù)，術(shù)后胃食管反流伴胸骨后燒灼感患者明顯減少2/16（12.5%）。Richards等[10]的一個(gè)前瞻性隨機(jī)研究也表明，Heller肌切開(kāi)加做Dor胃底折疊術(shù)較單純Heller肌切開(kāi)術(shù)相比，可使反流率從47.6%降低到9.1%。Meta分析結(jié)果表明附加胃底折疊術(shù)不會(huì)對(duì)吞咽困難的解決產(chǎn)生明顯約束[11]，同時(shí)可以減少病理性酸暴露的發(fā)生和減輕單純改良Heller術(shù)后的反酸癥狀。說(shuō)明附加抗反流手術(shù)能夠有效防止Heller術(shù)后胃食管反流，與本組研究結(jié)果相吻合。（2）抗反流的手術(shù)方式：抗反流術(shù)包括部分胃底折疊術(shù)（如Dor術(shù)、Toupet術(shù)）和全胃底折疊術(shù)（如Nissen術(shù)）兩種。全胃折疊式因包繞食管下段“過(guò)緊”，可能導(dǎo)致正常食物通過(guò)障礙，增加吞咽困難復(fù)發(fā)率，甚至影響正常生理中的嘔吐、噯氣等，現(xiàn)已很少采用。有學(xué)者認(rèn)為Dor術(shù)不如Toupet270°胃底折疊術(shù)更為有效地防止術(shù)后反流的發(fā)生[12]，而更傾向于使用后者。Pennings等對(duì)Heller+Dor和Heller+Toupet兩種術(shù)式進(jìn)行了回顧性對(duì)比研究，兩者在病理性反酸方面無(wú)明顯差異（5.9% vs 6.0%）。但Hunter[13]教授報(bào)道Heller+Toupet術(shù)式可以有效改善癥狀，但運(yùn)用Toupet術(shù)會(huì)使遠(yuǎn)端食管成角，從而影響食管排空能力，增加吞咽困難復(fù)發(fā)率。而Dor手術(shù)可覆蓋食管黏膜，防止黏膜過(guò)度膨脹或穿孔，保持了食管賁門(mén)肌層適當(dāng)收縮性，可減少胃液反流，且操作簡(jiǎn)單，損傷少，不改變解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后復(fù)發(fā)、狹窄機(jī)會(huì)明顯減少。本組患者均采用Dor術(shù)，術(shù)后反酸率僅為12.5%（2/16）。（3）食管與賁門(mén)部肌層切開(kāi)范圍：食管黏膜暴露的長(zhǎng)度及周長(zhǎng)是該手術(shù)成功的關(guān)鍵[14]，筆者認(rèn)為食管與賁門(mén)部肌層切開(kāi)長(zhǎng)度大約6 cm左右，其上端一定要超過(guò)狹窄部，賁門(mén)肌層達(dá)1.0~1.5 cm，可達(dá)到狹窄部完全松解。Liebermann Mefert提出食管下括約肌是由位于小彎側(cè)斜形的套索肌纖維構(gòu)成以后，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行Heller肌層切開(kāi)時(shí)，胃部肌層的切開(kāi)長(zhǎng)度不宜過(guò)長(zhǎng)（<2 cm），以防止該肌纖維被完全切斷導(dǎo)致胃食管反流。切口過(guò)長(zhǎng)會(huì)增大肌層縫合張力，破壞食管賁門(mén)聯(lián)合部括約肌機(jī)制，易誤將Helvetices環(huán)切斷，致胃食管反流[15]。（4）腹腔鏡下分離食管肌層周徑：筆者認(rèn)為腹腔鏡下分離食管肌層達(dá)周徑的1/3以上即可，腹腔鏡下廣泛分離食管肌層難度較大，易剝破食管黏膜，導(dǎo)致術(shù)后食管瘺的發(fā)生。因此術(shù)中黏膜游離后一定要做注氣試驗(yàn)，既可檢查有無(wú)殘存未切斷的環(huán)形肌纖維，又可檢查黏膜有無(wú)剝破，以便及時(shí)修補(bǔ)，減少并發(fā)癥，提高手術(shù)效果。手術(shù)結(jié)束后自胃管注入美蘭確認(rèn)無(wú)滲漏后關(guān)閉腹腔。本組2例患者術(shù)中胃食管黏膜剝破，均在術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)，給予及時(shí)修補(bǔ)，其中1例給予開(kāi)腹修補(bǔ)，術(shù)后注入美蘭檢查無(wú)滲漏，術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，增加禁食天數(shù)，未發(fā)生食管瘺等并發(fā)癥。

雖然腹腔鏡下Heller肌切開(kāi)加Dor胃底折疊術(shù)能夠顯著緩解賁門(mén)失弛緩癥患者癥狀，但是目前尚無(wú)一種方法能夠逆轉(zhuǎn)食管壁間神經(jīng)學(xué)上的改變和受損的食管下括約肌，從而達(dá)到根治本病的目的。本組術(shù)后仍有2例患者術(shù)后胸骨后燒灼感未減輕，考慮為患者食管過(guò)度擴(kuò)張，肌層纖維增生嚴(yán)重，黏膜下層粘連緊密，經(jīng)肌層切開(kāi)后盡管賁門(mén)阻塞解除，但已擴(kuò)張的食管不能恢復(fù)，依然扭曲膨大，在缺乏有效蠕動(dòng)這種推動(dòng)泵時(shí)，仍存在排空障礙。而且手術(shù)遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步回顧性分析和總結(jié)。

總之，腹腔鏡下Heller肌切開(kāi)加Dor胃底折疊術(shù)治療賁門(mén)失弛緩癥具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、痛苦小、住院日期縮短、術(shù)后胃食管反流發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)中精細(xì)操作，術(shù)后嚴(yán)密檢查，可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

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