韓曉玲，劉海云

（1.首都鐵路衛(wèi)生學(xué)校，北京 100070；2.北京軍區(qū)總醫(yī)院京西醫(yī)院，北京 100041）

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（standard precautions）由美國疾病控制中心（CDC）于1995年提出，1996年在全美實施[1]。2009年4月，我國衛(wèi)生部頒布衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》，正式將標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防作為術(shù)語引入，并定義為：針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施，基于患者的血液、體液、分泌物、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則[2]。其基本措施包括：手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面罩，安全注射，穿戴合適的防護用品處理污染的物品與醫(yī)療器械。為促進護生掌握標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，預(yù)防職業(yè)傷害及醫(yī)院感染的發(fā)生，本研究于2012年7月—2013年1月對某院實習(xí)護生進行了標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防行為的調(diào)查與分析，現(xiàn)將結(jié)果介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究對某院2012年7月接收的實習(xí)護生采用整群抽樣的方法，包括本科學(xué)歷20人，大專42人，中專78人，將這140人作為研究對象。

1.2 方法

1.2.1 問卷設(shè)計及內(nèi)容 問卷第一部分為一般資料，內(nèi)容包括姓名、年齡、性別、學(xué)歷。第二部分參考衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，并綜合國內(nèi)外文獻[3-4]自行設(shè)計護生標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防行為自評問卷。護生標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防行為自評問卷的內(nèi)容包括標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防行為要求20個條目，每個條目有“從不”、“偶爾”、“有時”、“經(jīng)?！薄ⅰ翱偸恰?個答案，采用0～4級評分法，分值范圍0～80分。

1.2.2 調(diào)查方法 利用護生集中業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的時間，在其實習(xí)1個月、3個月和6個月時進行調(diào)查。使用指導(dǎo)語向護生解釋調(diào)查的目的和問卷的填寫方法，要求據(jù)實填寫，20分鐘內(nèi)完成。當(dāng)場發(fā)放問卷并收回。共發(fā)放調(diào)查問卷148份，回收140份，有效問卷回收率為94.6%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)錄入及分析，統(tǒng)計方法包括統(tǒng)計描述、重復(fù)測量方差分析。

2 結(jié)果

2.1 護生實習(xí)1個月、3個月、6個月時的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防行為得分

護生標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防行為得分差異在不同時間點具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=203.12，P<0.001），隨著時間的增加得分增加。在不同時間點不同學(xué)歷行為分值不同（F=3.18，P<0.05），經(jīng)兩兩比較，本科護生的得分高于大專與中專護生（P<0.05），見表1。

表1 不同學(xué)歷護生實習(xí)期間標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防行為得分（，分）

表1 不同學(xué)歷護生實習(xí)期間標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防行為得分（，分）

學(xué)歷 人數(shù) 1個月 3個月 6個月本科大專中專合計20427814061.85±8.4858.13±8.5756.89±7.6258.27±8.3865.20±8.4661.31±7.6960.64±7.3161.67±7.7866.95±5.1265.93±6.2165.40±5.0765.90±5.64

2.2 護生標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防行為執(zhí)行情況

將標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防行為各項目的回答情況分為執(zhí)行好（回答“經(jīng)常”和“總是”合并為執(zhí)行好）及執(zhí)行不好（回答“從不”、“偶爾”和“有時”合并為執(zhí)行不好），護生執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防行為整體情況見表2。

表2 護生標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防行為執(zhí)行情況（%）

3 討論

3.1 護生的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的認(rèn)知在逐漸提高

重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，隨著時間的推移，護生實習(xí)3個月、6個月時的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防行為得分呈逐步提高趨勢，在不同時間點不同學(xué)歷行為得分值不同，經(jīng)兩兩比較，本科護生得分高于大專與中專（P<0.05），分析原因可能有：（1）按照“知、信、行理論”，知識、信念和行為之間是遞進關(guān)系模式，擁有足夠的知識是執(zhí)行正確行為的基本，知識的缺乏必將導(dǎo)致行為技能的欠缺。本科護生的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識一開始掌握得就較好，所以對應(yīng)的行為執(zhí)行率較高；（2）“知、信、行”三者間雖存在因果關(guān)系，但并非必然的直線關(guān)系，也存在“知而不信”、“信而不行”的可能，從認(rèn)知改變到最終行為改變不是一朝一夕之事。雖然全部護生對標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的認(rèn)知都有提高，但要落實在臨床護理工作中，尚需時間不斷加以鞏固和強化。

3.2 護生的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防行為執(zhí)行情況不容樂觀

護生的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防行為得分處于較低水平，執(zhí)行率較高的項目為：診療活動中戴口罩（94.3%），進行體腔穿刺等操作時戴外科口罩（100.0%），接觸患者血液、體液、分泌物及黏膜、破損皮膚后手衛(wèi)生（97.1%），接觸呼吸道傳染病患者時戴口罩（95.7%），操作后自己整理用物（95.7%），無菌操作前手衛(wèi)生（91.4%），接觸患者黏膜、破損皮膚前手衛(wèi)生（85.7%）。執(zhí)行率較低的項目為：用完注射器后不回套針帽（32.9%）、接觸同一患者污染和清潔部位之間更換手套（37.1%）、處理廢棄物時戴手套（49.3%）、接觸患者完整皮膚前手衛(wèi)生（54.3%）、接觸患者的污染部位后移動到清潔部位時手衛(wèi)生（55.0%）、進行注射或采血操作時攜帶銳器盒（57.1%）。

3.2.1 手衛(wèi)生執(zhí)行情況 眾多研究表明，醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員手上攜帶的病原菌是醫(yī)院感染的主要致病菌，手衛(wèi)生是醫(yī)院感染控制中最為重要的環(huán)節(jié)之一，但執(zhí)行起來卻相當(dāng)不易，因為它與許多人類行為學(xué)的因素相關(guān)[5]。調(diào)查顯示，護生接觸患者前手衛(wèi)生執(zhí)行率低于接觸患者后的手衛(wèi)生執(zhí)行率，與相關(guān)研究類似[6]。這說明護生自我保護意識較強，但控制交叉感染的意識淡薄，忽略了對患者的保護。

有報道顯示，實際觀察醫(yī)務(wù)人員的各項洗手率與自我評價的洗手率存在明顯差異，實際洗手率低于自我評價洗手率[7]。本次調(diào)查中，現(xiàn)場觀察的結(jié)果也同樣是實際洗手率非常低。這表明，雖然各項操作常規(guī)中都有洗手這一規(guī)程，但有相當(dāng)一部分護生不予重視。可能的原因有：病房工作量大，帶教教師不重視對標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防行為的模范帶教，醫(yī)院洗手設(shè)施不完善（如洗手池少、洗手不方便），肥皂和快速消毒劑刺激皮膚等，這些都導(dǎo)致護生對手衛(wèi)生缺乏自覺性，不能保證洗手頻率和質(zhì)量。

3.2.2 使用手套和口罩的情況 調(diào)查結(jié)果和現(xiàn)場觀察顯示，隨著職業(yè)防護概念的普及，絕大多數(shù)護生在接觸患者血液、體液、分泌物及接觸患者黏膜、破損皮膚時經(jīng)常戴手套，但只有37.1%的護生在接觸同一患者污染和清潔部位之間會更換手套。這說明，護生認(rèn)為戴手套的主要目的是自我保護，預(yù)防患者交叉感染的意識淡薄。

傳統(tǒng)教育中過分強調(diào)護士要有奉獻精神，有時給護理人員造成錯覺，認(rèn)為注重自身安全防護就是不講奉獻，戴手套等防護措施被認(rèn)為是怕臟、嫌棄患者，是不敬業(yè)的行為，這也是護生及臨床護士的職業(yè)防護得不到應(yīng)有重視的原因之一[8-9]。

在使用口罩的條目中，診療護理操作的規(guī)定大部分護生執(zhí)行得很好，在診療活動中自覺戴紗布口罩或外科口罩。

3.2.3 安全注射行為情況 在本組調(diào)查中，預(yù)防銳器傷行為執(zhí)行得不規(guī)范，有67.1%的護生經(jīng)常將使用后的針頭套回針帽；42.9%的護生進行注射或采血操作時不經(jīng)常攜帶銳器盒；雖然絕大部分護生在操作后自己整理用物，但在丟棄注射器前，都是用手分離針頭；50.7%的護生處理廢棄物時不戴手套。有研究表明，手套雖不能預(yù)防刺傷，但能夠減少暴露時進入傷口的血液量，即使被血液污染的鋼針刺破乳膠手套或聚乙烯手套，該醫(yī)務(wù)人員接觸的血液量仍可能比未戴手套時減少50%以上[10]。大部分護生雖然害怕發(fā)生銳器傷，但仍抱有僥幸心理，主觀上認(rèn)為被刺傷的可能性小。此外，這也與個人習(xí)慣與醫(yī)院規(guī)定有關(guān)。例如，本院除了在上午集中治療時間操作時要求隨治療車攜帶銳器盒外，做零散治療一般并不攜帶銳器盒，而是回到治療室再處理用過的注射器針頭等銳器，這也與相關(guān)的報道類似[11]。

3.3 建議與思考

要切實提高護生對標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的認(rèn)識及行為執(zhí)行率，保障實習(xí)期間的職業(yè)安全，需要學(xué)校、醫(yī)院管理部門、臨床科室、醫(yī)療器械生產(chǎn)部門和護生自身等各方面共同努力才能達到。有文獻報道，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行不到位，40.0%歸因于知識的缺乏和用物的不方便，60.0%歸因于自身[12]。除了加強對護生的健康教育外，我們還有以下建議。

加強知識教育，提高標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防意識。本調(diào)查顯示，由于課時或其他因素限制，護生雖然知道標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基本概念，但對具體的防護知識并不清楚，尤其是對臨床工作中的具體預(yù)防措施掌握得不夠，這與江會[13]、孟發(fā)芬[14]等的調(diào)查一致。有學(xué)者提議從臨床護理工作的實際需要出發(fā)，在高等護理教育中獨立開設(shè)現(xiàn)代醫(yī)院感染護理學(xué)課程[15]。

（1）強化實習(xí)護生對標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識的理解和掌握，醫(yī)院可以有針對性地加強崗前培訓(xùn)。比如，可增加學(xué)時，將培訓(xùn)內(nèi)容分為醫(yī)院感染知識培訓(xùn)和職業(yè)防護培訓(xùn)兩次課來講授。此外，有研究表明，對護士進行培訓(xùn)教育必須是持續(xù)系統(tǒng)的，一次或幾次培訓(xùn)教育并不能減少職業(yè)傷害的發(fā)生，這提示護士接受系統(tǒng)職業(yè)防護教育并形成穩(wěn)定的職業(yè)行為意義重大[16]?？紤]到護理人員的專業(yè)特點，應(yīng)采用不同形式和途徑，定期反復(fù)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)[17]。

（2）醫(yī)院要加大對標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防工作的管理力度和經(jīng)濟投入，營造標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防氛圍。學(xué)習(xí)國外先進的管理方法，通過法律或法規(guī)強制性要求各用人單位為員工提供安全的工作環(huán)境和工作條件[18]；使用個人防護用品、安全產(chǎn)品、廢物安全處理系統(tǒng)[19-20]；建立血液暴露防治通報網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，制訂安全操作守則，免費為員工提供乙肝疫苗注射等。醫(yī)院與學(xué)校應(yīng)制訂護生職業(yè)暴露后的處理方法，保證防護用品及資金到位，保證護生在發(fā)生職業(yè)暴露后能向有關(guān)部門報告，并得到及時的咨詢和暴露后預(yù)防處理。

（3）工程控制是在工作情況下減少設(shè)備危害的第一道且最好的防線，我們期盼醫(yī)療器械生產(chǎn)部門以高科技作為后盾，革新、開發(fā)出更多經(jīng)濟實惠的防護用品和安全醫(yī)療器材，供醫(yī)務(wù)人員使用，減少醫(yī)務(wù)人員高危暴露的機會，降低職業(yè)傷害的發(fā)生率。

護生是未來護理教育及護理工作的主體，臨床實習(xí)是護生學(xué)習(xí)和提高護理技能最重要的階段，也是護生形成新的知識結(jié)構(gòu)和養(yǎng)成良好操作習(xí)慣的關(guān)鍵期，對護生進行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防教育意義深遠。護理教育者需要采用切實可行的教育理論和方法，使護生掌握標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識，提高臨床能力，預(yù)防職業(yè)傷害及醫(yī)院感染的發(fā)生，保證自身及患者安全。

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