曾自明 夏海燕 李 艷 宋才藝

準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)（LASIK）后干眼常以術(shù)眼干澀并疲勞反復(fù)發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)，可于術(shù)后1天出現(xiàn)，持續(xù)1個(gè)月至術(shù)后1年，甚則發(fā)展成慢性干眼。多應(yīng)用人工淚液滴眼1個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間治療，短時(shí)間可改善，但易反復(fù)，臨床效果不令人滿(mǎn)意。持續(xù)的干眼癥狀會(huì)降低視覺(jué)質(zhì)量，甚至視力下降，導(dǎo)致手術(shù)效果差于預(yù)期。我科室在長(zhǎng)期的臨床工作中認(rèn)識(shí)到，LASIK術(shù)后干眼與患者的體質(zhì)密切相關(guān)，我們利用中藥制劑現(xiàn)有成果聯(lián)合人工淚液治療本病，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年3月至2013年3月在我院接受過(guò)LASIK手術(shù)1個(gè)月以后的干眼患者207例，采用計(jì)算機(jī)SAS程序模塊隨機(jī)分為治療組106例212眼，其中男46例92眼，女60例120眼，年齡19～41歲，平均年齡29歲，病程最短1周，最長(zhǎng)3個(gè)月；對(duì)照組101例202眼，其中男42例84眼，女59例118眼，年齡20～39歲，平均年齡30歲，病程最短1周，最長(zhǎng)4個(gè)月。2組患者年齡、性別及病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)汁學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

由于干眼癥目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，綜合近年來(lái)臨床研究情況，患者應(yīng)符合下列診斷條件：（1）主觀(guān)癥狀（有1項(xiàng)以上陽(yáng)性）：眼干澀感、視疲勞、異物感、不適感；（2）淚液分泌實(shí)驗(yàn)（Schirmer I test，SIt）≤5 mm/5 min；（3）淚膜破裂試驗(yàn)：（tearbreak-uptime，BUT）＜ 5 s；（4）角膜染色：熒光素染色（fluorescein，F(xiàn)L）陽(yáng)性。排除其它病因后有1+2或1+2+3或4者可確定診斷。

符合上述條件的患者，同時(shí)有目珠干燥乏澤，或干澀、或磨痛、或口干鼻燥，或大便干，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)等肺陰不足的證候特點(diǎn)〔1〕。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述診斷條件，年齡在18～50歲之間，LASIK術(shù)前已確定無(wú)干眼者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）無(wú) LASIK 手術(shù)史者；（2）其他自身免疫性及代謝性疾病患者；（3）過(guò)敏體質(zhì)者；（4）正在使用其它藥物治療的患者；（5）體征表現(xiàn)屬其它中醫(yī)證候類(lèi)型者，如痰濕內(nèi)蘊(yùn)、肝郁脾虛等。

1.5 治療方法

對(duì)照組用兩種人工淚液滴眼液：羥丙基甲基纖維素（淚然）和羧甲基纖維素鈉（瀟萊威）。淚然每日滴眼3次，同時(shí)瀟萊威每日睡前滴眼1次，治療2周。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上服用廣東一方制藥廠(chǎng)生產(chǎn)的中藥配方顆粒復(fù)合劑（生地10 g，當(dāng)歸5 g，白芍10 g，天冬 10 g，麥冬 10 g，地骨皮 10 g，知母 10 g，丹皮 10 g，紅花 5 g，人參 5 g,甘草 3 g，菊花 10 g，薄荷10 g）。將顆粒劑放入杯中，倒入300 ml開(kāi)水使顆粒溶化，每日分早晚2次服用。治療2周統(tǒng)計(jì)療效。

1.6 觀(guān)察指標(biāo)及檢查方法

用藥2周后對(duì)兩組患者依次進(jìn)行SIt、BUT、FL檢測(cè)。檢查方法：（1）SIt：不用表麻，取淚液檢測(cè)濾紙條（天津晶明新技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司），一端反折5 mm，輕輕放入被測(cè)眼下結(jié)膜囊的中外1/3交界處，另一端自然下垂，矚患者向下看或輕輕閉眼，5 min后取出濾紙，2 min 后測(cè)量濕長(zhǎng)（mm）；（2）BUT 値：用熒光素鈉眼科檢測(cè)試紙（天津晶明新技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司）的蘸濕部分輕輕接觸結(jié)膜囊，觀(guān)測(cè)患者最后一次瞬目后至角膜出現(xiàn)第1個(gè)黑斑所需要的時(shí)間并進(jìn)行記錄，測(cè)量 3次，取其平均值；（3）FL：將角膜分成四個(gè)均等的象限，每一象限分0～3分，共0～12分。0分：熒光素染色陰性：1分：散在點(diǎn)狀熒光素染色；2分：稍密集的熒光素染色點(diǎn)；3分：密集的點(diǎn)狀或斑片狀染色。以上3種檢查均要求患者于下午3時(shí)至6時(shí)且在點(diǎn)眼藥后1小時(shí)或服中藥1小時(shí)后測(cè)量。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

在國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》〔1〕神水將枯的療效評(píng)定基礎(chǔ)上制定療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：癥狀消失，SIt多次測(cè)定＞10 mm/5 min，BUT＞10 s，F(xiàn)L 陰性。顯效：無(wú)明顯癥狀，5 mm/5 min＜SIt多次測(cè)定＜10 mm/5 min，BUT較前延長(zhǎng)，F(xiàn)L評(píng)定為1分。有效：癥狀減輕，SIt多次測(cè)定有所增加，BUT較前延長(zhǎng)，F(xiàn)L評(píng)定為1～2分。無(wú)效：癥狀無(wú)改善，SIt無(wú)增加，BUT無(wú)延長(zhǎng)，F(xiàn)L評(píng)定無(wú)變化。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。等級(jí)資料采用兩樣本比較的Ridit分析，計(jì)算值判斷兩組療效優(yōu)劣。

2 結(jié)果

2.1 淚液分泌實(shí)驗(yàn)（SIt）

治療前后組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組治療前后淚液分泌差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，2組治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組結(jié)果好于對(duì)照組（表 1）。

表1 LASIK術(shù)后干眼患者2組治療前后SIt結(jié)果（±s，mm）

表1 LASIK術(shù)后干眼患者2組治療前后SIt結(jié)果（±s，mm）

注：組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)

?

2.2 淚膜破裂試驗(yàn)（BUT）

治療前后組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，治療組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，2組治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組結(jié)果好于對(duì)照組（表 2）。

2.3 角膜熒光素染色（FL）評(píng)分

治療前后組內(nèi)比較采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，2組治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組FL結(jié)果好于對(duì)照組（表3）。

表2 LASIK術(shù)后干眼患者2組治療前后BUT結(jié)果（±s，s）

表2 LASIK術(shù)后干眼患者2組治療前后BUT結(jié)果（±s，s）

注：組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)

后.71.81 99 t P 0.487 0.447 0.019 0.632

表3 LASIK術(shù)后干眼患者2組治療前后FL評(píng)分結(jié)果（±s，分）

表3 LASIK術(shù)后干眼患者2組治療前后FL評(píng)分結(jié)果（±s，分）

注：組內(nèi)比較采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)

?

2.4 療效結(jié)果

2 組數(shù)據(jù)經(jīng) Ridit分析，R治療組=0.3227，R對(duì)照組=0.6219。治療組 95%CI=（0.3112，0.3671），對(duì)照組95%CI=（0.5752，0.7679），兩總體值的 95%CI無(wú)重疊，按α=0.05水準(zhǔn)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因治療組值＜對(duì)照組，說(shuō)明治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

表4 LASIK術(shù)后干眼患者2組治療前后療效結(jié)果

3 討論

準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)后干眼，是一種角膜神經(jīng)支配被破壞為主要因素的以B U T、SIt、FL檢查診斷結(jié)果為依據(jù)，在排除角膜細(xì)菌性、病毒性及其它病變后的術(shù)后併發(fā)癥。多以眼干澀、視疲勞，淚膜破裂時(shí)間縮短，淚液分泌實(shí)驗(yàn)及熒光素角膜染色異常為主要表現(xiàn)。歐穗珍〔2〕的觀(guān)察結(jié)果顯示14.2%的LASIK術(shù)眼符合干眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)，表明即使在手術(shù)過(guò)程中采取優(yōu)化措施的情況下，干眼仍有較高的發(fā)生率，應(yīng)引起足夠的重視。LASIK手術(shù)部位在角膜，而角膜的知覺(jué)與眼淚的分泌有很大關(guān)系。角膜瓣的制作使眼表組織、主淚腺以及相互連接的神經(jīng)相互作用構(gòu)成的“眼表淚液分泌反射系統(tǒng)”受到損傷〔2〕。LASIK術(shù)后干眼發(fā)生的主要原因是由于角膜神經(jīng)的破壞使得角膜知覺(jué)減退，知覺(jué)減退一方面使角膜經(jīng)反射弧傳導(dǎo)到大腦系統(tǒng)的神經(jīng)沖動(dòng)減少，導(dǎo)致大腦下傳到淚腺的神經(jīng)沖動(dòng)減少，并引起淚液基礎(chǔ)分泌量減少，表皮生長(zhǎng)因子等促進(jìn)角膜上皮修復(fù)的細(xì)胞因子分泌也相應(yīng)減少；另一方面，由于瞬目頻率與角膜知覺(jué)正相關(guān)，相應(yīng)的瞬目頻率減少，導(dǎo)致淚液蒸發(fā)增強(qiáng)，影響?zhàn)さ鞍自谘郾砭鶆蚍植迹瑥亩顾簩雍椭|(zhì)層無(wú)法很好地附著，影響淚膜的穩(wěn)定性，從而引起干眼的病變〔4-8〕。目前臨床常應(yīng)用理化特性與淚膜相似的甲基纖維素人工淚液滴眼以潤(rùn)滑并提高眼表濕度，減輕眼部不適。其中淚然和瀟萊威可起到補(bǔ)充淚液，緩解干眼的作用〔9〕。由于人工淚液只能起補(bǔ)充淚液作用，不能從根本上解決術(shù)眼淚液分泌不足的問(wèn)題，因此臨床上易出現(xiàn)病情反復(fù)，治療效果還不理想。

目前中醫(yī)藥治療LASIK術(shù)后干眼的報(bào)道較多，治療理念局限于恢復(fù)損傷，考慮患者的體質(zhì)因素較少。然而，從大量臨床研究得知，并非所有術(shù)前檢查已確診無(wú)干眼的患者，LASIK術(shù)后都會(huì)出現(xiàn)干眼，這說(shuō)明體質(zhì)差異可能也是術(shù)后干眼發(fā)生的重要因素。這種推論給中醫(yī)藥介入治療提供了可能，從臨床實(shí)踐也證實(shí)了其可行性。我科選擇術(shù)后1個(gè)月的干眼患者作為治療對(duì)象，使可能造成干眼的其它因素得以排除，體質(zhì)因素成了干眼存在的最相關(guān)因素，為中藥的施治提供必要基礎(chǔ)?！鹅`樞經(jīng)·順氣一日分為四時(shí)》曰：“日中人氣長(zhǎng)，長(zhǎng)則勝邪，故安；夕則人氣始衰，邪氣始生故加”，說(shuō)明古人早就認(rèn)識(shí)到病的表現(xiàn)在一日中是有變化的。在臨床中我們也觀(guān)察到干眼癥狀在一天中表現(xiàn)有不同，因此我科要求患者在下午3～6時(shí)之間復(fù)查，以保證療效統(tǒng)計(jì)分析的準(zhǔn)確性?！吨T病源侯論》中有“目澀”之稱(chēng)，謂“液竭者目澀”。中醫(yī)理論認(rèn)為肺有通調(diào)水道的功能。從長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中可以觀(guān)察到多數(shù)LASIK術(shù)后干眼患者與肺陰不足有關(guān)，而與肝腎虧虛相關(guān)者很少，這與術(shù)者的年齡偏輕有關(guān)。因此我科以辨病為主，以BUT、Sit、FL檢測(cè)為依據(jù)，在應(yīng)用淚然和瀟萊威滴眼液滴眼的同時(shí)，以肺陰不足為證型，配合中藥滋陰清熱，益氣活血，養(yǎng)肺潤(rùn)目。方中生地、當(dāng)歸、白芍、天冬、麥冬滋養(yǎng)肺陰；地骨皮、知母、丹皮于滋陰中清熱；人參、甘草調(diào)理脾胃，以滋化源；紅花活血祛瘀，暢通津血；黑睛損傷易受風(fēng)邪，用菊花、薄荷以收輕清疏散之功。中藥配方顆粒劑有攜帶和服用方便的優(yōu)點(diǎn)，容易為年輕患者接受，為本病的持續(xù)中藥治療提供了良好條件。中西藥聯(lián)合應(yīng)用，補(bǔ)充淚液，養(yǎng)陰活血，能較快地促進(jìn)LASIK術(shù)后干眼癥的恢復(fù)，并能減少病的復(fù)發(fā)，達(dá)到標(biāo)本兼顧的目的。然而，中藥通過(guò)何種機(jī)理促進(jìn)淚液分泌還有待進(jìn)一步研究。

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