張 鵬，韓坤嶺，王延錚，王延嶺

0引言

干眼為多因素引起的慢性眼表疾病，是由淚液的質(zhì)、量及動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致的淚膜不穩(wěn)定或眼表微環(huán)境失衡，可伴有眼表炎性反應(yīng)、組織損傷及神經(jīng)異常，造成眼部多種不適癥狀和(或)視功能障礙[1]。患者會(huì)有自覺(jué)眼干、眼澀、眼磨、流淚、異物感等臨床癥狀。由于內(nèi)眼手術(shù)增加、電子產(chǎn)品應(yīng)用過(guò)多等原因，干眼也成為臨床上越來(lái)越常見(jiàn)的眼部疾病之一[2-3]。目前一般對(duì)于干眼的檢查多著重于傳統(tǒng)的臨床檢查方法，如淚液分泌試驗(yàn)、淚膜破裂時(shí)間等。對(duì)于干眼的研究也主要集中于淚膜的破裂時(shí)間，淚液分泌量等，而針對(duì)淚膜破裂位置的研究則相對(duì)較少。本研究主要進(jìn)行淚膜首次破裂區(qū)域及淚膜首次破裂區(qū)域相對(duì)角膜中心位置的測(cè)量，并且探討其發(fā)生的可能原因。

1對(duì)象和方法

1.2方法采用角膜地形圖儀oculus 77000對(duì)淚膜破裂區(qū)域進(jìn)行測(cè)量。淚膜破裂區(qū)域以儀器觀察的角膜方位分為4個(gè)區(qū)域，分別為0°～90°、90°～180°、180°～270°、270°～0°，對(duì)應(yīng)的右眼分別為鼻上、顳上、顳下、鼻下4個(gè)區(qū)域，左眼分別為顳上、鼻上、鼻下、顳下4個(gè)區(qū)域。囑患者坐在眼表綜合分析儀前，下頜置于頜托上，頭頂額帶，固定頭位。囑其注視儀器內(nèi)固視目標(biāo)，開(kāi)啟測(cè)量程序，按照系統(tǒng)提示囑患者注視內(nèi)注視目標(biāo)時(shí)瞬目?jī)纱?。?dāng)測(cè)量完成后系統(tǒng)會(huì)提供首次淚膜破裂時(shí)的角膜區(qū)域及首次淚膜破裂區(qū)域距角膜中心的距離。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，兩眼之間淚膜破裂區(qū)域構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1雙眼淚膜破裂位置觀察結(jié)果在對(duì)雙眼淚膜破裂位置的觀察中，大部分觀察眼為角膜4個(gè)區(qū)域中其中1個(gè)區(qū)域首先出現(xiàn)淚膜的破裂。也有少部分觀察眼有2～3個(gè)區(qū)域同時(shí)出現(xiàn)破裂的情況出現(xiàn)。右眼出現(xiàn)淚膜首先破裂最多的區(qū)域?yàn)楸窍?28.7%)，然后是顳下(27.3%)、鼻上(20.3%)、顳上(11.2%)，同時(shí)出現(xiàn)2～3個(gè)區(qū)域淚膜破裂占12.6%。左眼出現(xiàn)淚膜首先破裂最多的區(qū)域也為鼻下(31.5%)，然后是顳下(25.0%)、鼻上(23.4%)、顳上(11.3%)，同時(shí)出現(xiàn)2～3個(gè)區(qū)域淚膜破裂占8.9%。雙眼之間淚膜破裂區(qū)域構(gòu)成比的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.443，P=0.837)，見(jiàn)表1。

表1 雙眼淚膜破裂區(qū)域分布和構(gòu)成比 眼(%)

2.2雙眼鼻下方淚膜破裂區(qū)域距角膜中心距離的比較右眼淚膜于鼻下方首次破裂一共為41眼,實(shí)際可用數(shù)據(jù)為37眼，其中相距角膜中心距離以>1.5～2mm和>2～2.5mm為主，分別占32.4%和43.2%；左眼淚膜于鼻下方首次破裂一共為39眼，實(shí)際可用數(shù)據(jù)為35眼，其中相距角膜中心也以>1.5～2mm和>2～2.5mm為主，分別占25.7%和34.3%，見(jiàn)表2。

表2 雙眼鼻下方淚膜破裂區(qū)域距角膜中心距離 眼(%)

綜合以上結(jié)果，可以看出雙眼淚膜首次破裂區(qū)域均以鼻下方為主，雙眼鼻下方淚膜破裂位置距角膜中心距離均以>1.5～2mm和>2～2.5mm為主。因此，綜合雙眼鼻下方淚膜破裂位置距角膜中心距離來(lái)看，雙眼角膜整體淚膜的破裂大概率可能是從角膜鼻下方據(jù)角膜中心最近約1.5mm至最遠(yuǎn)2.5mm這個(gè)區(qū)域開(kāi)始,逐漸向角膜其它區(qū)域蔓延破裂的。

3討論

本研究中，選取數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)是在患者自然睜開(kāi)眼睛的情況下測(cè)量淚膜破裂區(qū)域的，患者眼瞼打開(kāi)的程度影響著數(shù)據(jù)的測(cè)量。因?yàn)榛颊弑旧砭陀醒鄹蓾?、睜眼困難的癥狀，睜眼時(shí)間長(zhǎng)的話耐受性較差，所以在測(cè)量時(shí)很容易出現(xiàn)患者總是想閉眼、眼瞼打開(kāi)程度較小、角膜上方區(qū)域出現(xiàn)暴露不充分甚至不暴露的情況。本研究一開(kāi)始并沒(méi)有留意患者眼瞼打開(kāi)程度這個(gè)問(wèn)題，結(jié)果則出現(xiàn)淚膜破裂位置集中在限制的區(qū)域內(nèi)(例如角膜下方)，這就出現(xiàn)了數(shù)據(jù)測(cè)量錯(cuò)誤。所以，發(fā)現(xiàn)這一問(wèn)題后并通過(guò)前期的數(shù)據(jù)分析，本研究中數(shù)據(jù)測(cè)量選取標(biāo)準(zhǔn)是患者瞼裂打開(kāi)暴露至少為距角膜中心2mm的環(huán)形區(qū)域，較充分暴露整個(gè)角膜，從而減少結(jié)果的偏頗。而在測(cè)量過(guò)程中，還需要注意的是讓患者盡量放松，不要緊張，否則患者容易因緊張加上眼部不適而出現(xiàn)瞬目過(guò)多，也許會(huì)影響到淚膜破裂區(qū)域的觀察。

從本研究的結(jié)果來(lái)看，雙眼淚膜首先破裂位置均為鼻下方，相比其它區(qū)域更容易出現(xiàn)淚膜的破裂。國(guó)內(nèi)外的一些研究也認(rèn)為淚膜的破裂區(qū)域較早也較多出現(xiàn)在角膜下方，又以鼻下方多見(jiàn)[4-6]。分析原因可能是：(1)淚腺位于眼眶外上方，其排出管開(kāi)口于外側(cè)上穹窿結(jié)膜。從位置上來(lái)說(shuō)角膜顳上方是距離淚腺最近的區(qū)域，而鼻下方相對(duì)是離淚腺最遠(yuǎn)的區(qū)域，雖然還有副淚腺(krause腺和wolfring腺)的分泌，但是也許這些分泌是相對(duì)次要的。因此可能淚液由淚腺分泌后再分布到鼻下方時(shí)距離較長(zhǎng)，鼻下方的淚膜相對(duì)比較薄弱，由此會(huì)造成淚液在鼻下方最容易出現(xiàn)蒸發(fā)現(xiàn)象。(2)鼻下方離下淚小點(diǎn)最近。Murgatroyd等[7]通過(guò)滴落試驗(yàn)評(píng)估淚道的淚液流出能力，其中淚液流出能力的60%是通過(guò)下淚小管實(shí)現(xiàn)的。淚液通過(guò)下淚小點(diǎn)的虹吸作用流出，因此鼻下方的淚液可能會(huì)最早發(fā)生減少的現(xiàn)象，由此鼻下方淚液的量相對(duì)其它區(qū)域會(huì)更少。綜合上述2個(gè)原因就可能出現(xiàn)鼻下方淚膜更薄，淚液更少，蒸發(fā)最快。在King-Smith等[8]的研究中，評(píng)估了眨眼后和淚膜破裂之間中淚膜逐漸變薄的三種機(jī)制：淚膜的蒸發(fā)、水向角膜上皮內(nèi)的流動(dòng)和沿角膜上皮表面的切向流動(dòng)。而蒸發(fā)被認(rèn)為是通過(guò)消除過(guò)程導(dǎo)致淚膜變薄破裂的主要原因。因此鼻下方最早發(fā)生淚膜破裂的幾率比較大。而顳上方則可能相對(duì)淚膜更厚，淚液量最多，蒸發(fā)較慢，因此破裂比率最低。

綜上所述，本研究觀察了老年干眼患者最早淚膜破裂位置的特征-雙眼淚膜首次破裂的位置均以鼻下方距角膜中心約>1.5～2mm和>2～2.5mm這個(gè)區(qū)域?yàn)橹?，這可以提示使用人工淚液眼藥水時(shí)，是不是可以重點(diǎn)滴入眼部鼻下方，這樣淚膜是否可以保持更長(zhǎng)時(shí)間。另外淚膜眼部的破裂位置是不是以后可以以角膜鼻下方研究為主，這都是待考證的問(wèn)題。

1亞洲干眼協(xié)會(huì)中國(guó)分會(huì), 海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)眼科學(xué)專業(yè)委員會(huì)眼表與淚液病學(xué)組, 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)眼科醫(yī)師分會(huì)眼表與干眼學(xué)組. 中國(guó)干眼專家共識(shí)：定義和分類(2020年). 中華眼科雜志 2020;56(6):418-422

2張潔, 趙勇, 王雁. 白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生干眼的影響因素. 國(guó)際眼科雜志 2020;20(7):1171-1174