武小強(qiáng)，閆天中，張祥生，石紅林，毛向明

(1.鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科，鄭州450003;2.南方醫(yī)科大學(xué) 南方醫(yī)院，廣州510515)

精索靜脈曲張( varicocele，VAC) 是指精索里的靜脈因回流受阻，而出現(xiàn)的盤曲擴(kuò)張，是男性青壯年常見的疾病。手術(shù)是治療該病的首選方法。傳統(tǒng)的手術(shù)方式主要有Palomo 手術(shù)和高位結(jié)扎術(shù)以及腹腔鏡高位結(jié)扎術(shù)［1］。然而，無論傳統(tǒng)手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，均存在術(shù)后睪丸萎縮、鞘膜積液等并發(fā)癥及VAC 復(fù)發(fā)率高等不足［2］。而顯微外科手術(shù)治療VAC 具有復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少的優(yōu)勢，可顯著改善精液質(zhì)量、提高受孕率［3］。筆者對119 例顯微鏡下經(jīng)外環(huán)下切口精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)( microsurgical subinguinal varicocelectomy，MSIV) 臨床療效報 道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇鄭州大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科于2012年8月～2013年11月收治的119 例精索靜脈曲張患者，年齡16～46 歲，平均(28.1 ±1.6) 歲。所有患者經(jīng)臨床診斷為男性不育合并精索靜脈曲張，對其實(shí)施顯微鏡下外環(huán)口下精索靜脈結(jié)扎手術(shù)，并進(jìn)行了預(yù)期評估。每位患者由該科3 位經(jīng)驗豐富的醫(yī)生對其精索靜脈曲張程度進(jìn)行分度( Ⅰ－ Ⅲ度)，其中Ⅰ度13 人，Ⅱ度47 人，Ⅲ度59 人。記錄手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后恢復(fù)時間，術(shù)后是否出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，如睪丸疼痛、陰囊水腫、睪丸萎縮等。術(shù)后3個月隨訪，詳細(xì)檢查患者陰囊是否有蚯蚓狀增粗血管、是否存在睪丸疼痛，復(fù)查精液常規(guī)。

1.2 手術(shù)方法 腰麻后，在恥骨結(jié)節(jié)上用食指把陰囊皮膚向頭側(cè)套進(jìn)的方法確定腹股溝管外環(huán)口的位置，并在皮膚上進(jìn)行標(biāo)記。切口取外環(huán)下1 cm，沿精索走行方向作切口，長約2～3 cm，逐層切開。用食指在外環(huán)口處向頭側(cè)方向探查，同時，向尾側(cè)方向拉扯精索，以此來確認(rèn)精索，然后用闌尾鉗把精索拉出切口，用橡皮引流條包繞精索。顯露精索，對提睪肌表面的曲張靜脈予以逐個結(jié)扎，切開提睪肌找到輸精管予以保護(hù)，在雙人雙目顯微鏡放大10 倍視野下解剖血管束，將分辨出靜脈分別結(jié)扎，保留動脈和淋巴管，仔細(xì)止血，逐層縫合。

1.3 隨訪 通過電話詢問及門診復(fù)診等方法進(jìn)行療效隨訪。119 例患者中均得到隨訪，時間3～6個月。隨訪時復(fù)查B 超，了解精索靜脈變化，并被要求復(fù)查精液常規(guī)。

1.4 統(tǒng)計方法 用兩獨(dú)立樣本t 檢驗對兩組年齡、術(shù)后住院天數(shù)進(jìn)行分析，用配對t 檢驗對術(shù)前術(shù)后精液質(zhì)量進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均成功，手術(shù)時間25～53 min，平均32 min。術(shù)后第2 天下床后站立位可見手術(shù)側(cè)陰囊無下墜、腫大。術(shù)后住院天數(shù)1～3 d，平均(1.56 ±0.55) d。

表1 手術(shù)前后各項指標(biāo)比較(n=19， ±s)

表1 手術(shù)前后各項指標(biāo)比較(n=19， ±s)

手術(shù)時間 精子質(zhì)量(106/mL) (A+B)% 精索最大內(nèi)徑(d/mm)術(shù)前術(shù)后3個月60.05 ±36.72 82.62 ±37.99 19.88 ±8.47 29.72 ±10.20 2.94 +0.41 1.77 ±0.28

3 討論

世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，VAC 與男性生精及生育損害的關(guān)系是明確的，VAC 損害睪丸的生精能力及睪丸間質(zhì)細(xì)胞的功能，并且這一損害具有時間累進(jìn)性，因此，建議及時手術(shù)修復(fù)VAC，以改善生精及睪丸間質(zhì)細(xì)胞的功能［4－5］。MSIV 可充分保護(hù)睪丸動脈及淋巴管。顯微鏡下醫(yī)生可清晰分辨出動脈和淋巴管，細(xì)致操作可充分保護(hù)睪丸動脈及淋巴管，因此大大降低了因損傷動脈引起的睪丸萎縮以及因結(jié)扎淋巴管引起陰囊水腫的風(fēng)險。從Goldstein 等［6］首次總結(jié)報道應(yīng)用顯微外科技術(shù)治療VAC 伴不育資料以來，不斷有文獻(xiàn)報道顯微外科手術(shù)治療VAC 具有并發(fā)癥少的優(yōu)勢。

在MSIV 過程中，要盡量結(jié)扎掉所有精索內(nèi)靜脈和精索外靜脈(輸精管靜脈除外)，這是減少復(fù)發(fā)率關(guān)鍵所在。而傳統(tǒng)高位結(jié)扎術(shù)中，由于肉眼下較小的靜脈不能被辨認(rèn)，存在漏扎靜脈的情況，因此其復(fù)發(fā)率高達(dá)15%［7］。筆者運(yùn)用顯微外科技術(shù)行精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)可以有效降低復(fù)發(fā)率，在119 例顯微手術(shù)中，通過3個月以上的隨訪，僅發(fā)現(xiàn)2 例復(fù)發(fā)。

國外研究報道，MSIV 治療VAC 伴不育可顯著改善精液質(zhì)量，提高受孕率。目前，顯微外科精索靜脈曲張切除術(shù)已經(jīng)成為了歐美發(fā)達(dá)國家治療VAC的主流手術(shù)方式［8］。筆者研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個月精子質(zhì)量較術(shù)前明顯改善，有統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究中，經(jīng)外環(huán)口下顯微鏡下精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)能夠明顯改善精子密度及提高A+B 級百分比。因此，該術(shù)式具有療效好、術(shù)后住院時間短、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，適合在臨床廣泛推廣。

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