彭月婷，張宏展，徐士儒，陳文娜，黃菊，伍慧麗，曾勇，宋成

（深圳市圍著床期生殖免疫重點實驗室，深圳中山泌尿外科醫(yī)院生殖中心，深圳 518000）

行微刺激方案的患者在取卵過程中，B超監(jiān)測顯示卵巢內仍然有一個或多個＜12mm的小卵泡，在取卵后繼續(xù)服用克羅米芬（CC）及注射人絕經期促性腺激素（HMG）使小卵泡繼續(xù)發(fā)育成熟，隨之行第二次取卵的方法，稱之為黃體期促排卵。由于不育患者的人群多樣性，很難找到一個最佳方案適合于所有的患者［1］，臨床上均根據患者的不同情況，選擇不同的適宜方案，以期待達到最佳的妊娠結局。已有研究證實，對于卵巢儲備功能較差的患者，微刺激方案可以獲得較好的臨床結局［2］。黃體期促排卵則是針對卵巢儲備功能低下、高齡婦女為獲得卵母細胞進行的一種補救性措施，其與微刺激方案一樣，可能出現(xiàn)卵泡不發(fā)育、卵泡黃素化以及卵泡提早排卵等卵母細胞獲取失敗的情況。目前關于黃體期促排卵的報道并不多，特別是應用于卵巢低反應（POR）患者中的報道更是少見。本研究回顧性分析近兩年來在我生殖中心對于卵巢儲備功能下降的患者，使用CC微刺激以及后續(xù)黃體期促排卵行體外受精／卵胞漿內單精子注射－胚胎移植（IVF／ICSI－ET）治療的臨床結局，分析黃體期促排卵方案的臨床體會，為黃體期促排卵的臨床應用提供實踐經驗。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2011年1月至2013年1月在本院生殖醫(yī)學中心接受IVF／ICSI助孕治療的卵巢儲備功能下降或POR患者的臨床資料，按同一月經周期中不同取卵階段分為微刺激階段與黃體期促排卵階段。

POR的診斷根據2011年歐洲人類生殖和胚胎學會（ESHRE）博洛尼亞標準［3］：（1）年齡≥40歲或具備低反應的其他危險因素；（2）既往低反應史：既往卵巢刺激方案獲卵數(shù)≤3個；（3）卵巢儲備功能降低：竇卵泡數(shù)＜5～7個或抗苗勒管激素（AMH）＜1.2～2.6nmol／L。POR的診斷標準為至少符合上述2條，或非高齡、卵巢儲備功能正常情況下，最大刺激后2次發(fā)生卵巢反應不良亦定義為POR。

本實驗經過本院倫理委員會討論并通過，所有患者進入黃體期促排卵周期前均進行風險告知，并全部簽署知情同意書。

二、促排卵方法

微刺激方案：從周期第3天開始每天口服CC（法地蘭高特制藥，塞浦路斯）100mg至人絨毛膜促性腺激素（HCG）注射日，第8天起每日肌內注射HMG（麗珠醫(yī)藥）150U，同時嚴密超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育情況并測定血清黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）及孕酮（P）水平，當主導卵泡直徑≥18mm時，肌肉注射HCG10，000U，32～36h后陰道超聲引導下穿刺取卵，根據精子質量選擇授精方式，按照本實驗室操作常規(guī)進行。

黃體期促排卵方案：微刺激方案取卵后B超監(jiān)測顯示卵巢內仍然有1個或多個＜12mm的小卵泡，取卵當日開始繼續(xù)使用CC直至HCG注射日，卵泡＞14mm時每日注射HMG 150U，當主導卵泡直徑≥17mm，肌肉注射 HCG 10，000U，32～36h后陰道超聲引導下穿刺取卵。

三、胚胎移植時機

本中心微刺激及黃體期促排卵所獲得的胚胎，根據Brown’S形態(tài)學評分系統(tǒng)［4］評分3級以下胚胎，全部實行玻璃化冷凍胚胎保存；未達到冷凍標準的胚胎繼續(xù)培養(yǎng)，待形成囊胚后再行玻璃化冷凍，用于后續(xù)的自然周期或激素替代周期ET。移植后常規(guī)肌肉注射黃體酮（仙琚制藥，浙江）20mg／d和口服達芙通（蘇威制藥，荷蘭）40mg／d，第14天測血β－HCG確定是否妊娠，移植后4周超聲檢查宮內胎心搏動以確定臨床妊娠。

四、統(tǒng)計學處理

數(shù)據采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、一般情況

共納入POR患者227個周期，其中76.7%（174個周期）有促排卵但獲卵少于3個的病史，30.8%（70個周期）的年齡≥40歲，患者年齡22～48歲，平均（37.0±4.4）歲，不育年限2～22年，平均不育年限（4.7±3.5）年，基礎卵泡刺激素（FSH）2.1～18.5U／L，平均（7.3±3.7）U／L，基礎 LH 0.5～6.9U／L，平均（3.5±2.5）U／L，基礎E233～932pmol／L，平均（193.8±152.7）pmol／L。

二、治療結果

微刺激階段與黃體期促排卵階段比較，促性腺激素（Gn）使用天數(shù)和用量、MII卵率、受精率、卵裂率均無顯著性差異（P＞0.05），黃體期促排卵階段的平均獲卵數(shù)高于微刺激階段（P＜0.05）。黃體期促排卵階段的優(yōu)質胚胎率有高于微刺激階段的趨勢，未獲卵率有低于微刺激階段的趨勢，但均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。45個微刺激階段未獲卵的周期中，有29個周期在后續(xù)的黃體期促排卵階段獲得卵母細胞，再獲卵率64.4%。黃體期促排卵階段37例取消周期，取消率16.3%，顯著高于微刺激階段取消率1.3%（P＜0.05）。黃體期促排卵中，周期取消主要由于卵泡提早黃素化、提早排卵及卵泡發(fā)育不良等。

表1 兩階段臨床結局比較［（ ±s），n（%）］

表1 兩階段臨床結局比較［（ ±s），n（%）］

注：與微刺激階段比較，＊P ＜0.05

階 段 n 竇卵泡數(shù)（n）CC天數(shù)（d）Gn天數(shù)（d）Gn總量（U）HCG日最大卵泡直徑（mm）227 3.1±1.0 8.6±2.8 2.7±2.1 420±472 19.3±1.1黃體期促排卵階段 227 3.5±1.4 5.2±2.3 3.2±2.1 540±412 18.5±1.1微刺激階段階段HCG日FSH（U／L） LH（U／L） E2（pmol／L） P（nmol／L）平均獲卵數(shù)（n）微刺激階段 12.4±7.8 7.2±5.8 2，550±1，471 1.9±9.7 1.4±1.1黃體期促排卵階段 11.6±6.1 7.3±4.5 3，923±2，392 61.8±38.4＊ 2.6±2.1＊階 段 MII卵率 受精率 卵裂率 優(yōu)質胚胎率 可利用胚胎率 未獲卵率微刺激階段 287／310（92.5）268／287（93.4）253／268（94.4）129／253（50.9）157／253（62.1） 42／224（18.8）黃體期促排卵階段 454／506（89.7）400／454（88.1）376／400（94.0）175／376（46.5）206／376（54.8） 30／190（15.8）

三、冷凍胚胎移植（FET）結果

截至發(fā)稿日，共有59個FET周期移植了微刺激方案和黃體期促排卵兩種方式獲得的冷凍胚胎，其中11個周期移植了僅黃體期促排卵獲得的冷凍胚胎，4例生化妊娠，其中3例臨床妊娠（其中1例3孕囊三胎妊娠，減胎術后保留雙胎），臨床妊娠率為27.3%，胚胎種植率為18.7%，追蹤隨訪，3例均活產，嬰兒健康（2男2女）。48個周期移植了混合微刺激方案和黃體期促排卵獲得的胚胎，20例生化妊娠，其中14例臨床妊娠（其中5例雙孕囊雙胎妊娠），臨床妊娠率29.1%，胚胎種植率12.4%，追蹤隨訪，10例活產，嬰兒健康（6男8女），1例右側輸卵管妊娠行腹腔鏡下右側輸卵管切開取胚修補術，3例繼續(xù)妊娠中。

討 論

一、微刺激方案

1996年，Edwards等［5］首次提出IVF卵巢微刺激方案，其目的是關愛患者，使促排卵技術更安全，治療風險降至最低。微刺激方案主要應用于卵巢儲備功能下降患者，包括POR患者，其對卵巢的刺激小，大大減少了卵巢過度刺激綜合征（OHSS）發(fā)生的風險，減輕了患者的卵巢損耗，保持卵巢對Gn的敏感性，且周期的可重復性較高，有利于幫助卵巢儲備差的患者在短時間內累計獲卵。另外，微刺激方案減少Gn用量和用藥次數(shù)，降低了患者診療費用的同時減輕了患者因多次肌肉注射造成的不適，更順應卵泡發(fā)育生理，減少卵母細胞異常率，提高優(yōu)質胚胎率［6］。該方案對卵母細胞發(fā)育異常如卵母細胞成熟障礙、空卵泡綜合征患者也是適用的。

由于微刺激方案沒有進行垂體降調節(jié)，有LH峰提前出現(xiàn)、提早排卵、未獲卵及無胚胎移植的可能性，導致周期取消率較高［7］。使用CC的微刺激周期，由于CC競爭性結合下丘腦受體，負反饋刺激FSH和LH釋放，促使卵泡發(fā)育，另一方面通過使高水平E2對下丘腦的正反饋作用減少，抑制內源性LH峰形成。因CC半衰期短，需要持續(xù)使用至卵泡成熟，避免內源性LH峰的產生。CC有較強的抗雌激素效應，抑制子宮內膜生長，使得子宮內膜厚度明顯變薄，新鮮胚胎移植子宮內膜環(huán)境差，在本中心，微刺激方案所獲得的胚胎全部冷凍，留待自然周期或激素替代周期內膜準備下移植。這一移植策略雖然增加患者冷凍胚胎保存費用及等待胚胎移植的時間，但是相比新鮮胚胎移植，冷凍胚胎的種植率大大提高［8，9］。

二、黃體期促排卵應用于POR患者的臨床體會

隨著生殖內分泌研究進展，輔助生育技術（ART）對卵泡發(fā)育跟蹤研究不斷深入，對年齡、卵泡生成、排卵機理的認識，卵巢周期新概念出現(xiàn)。月經周期是卵巢周期的臨床反映，兩者之間是不等同的。卵巢周期是描述FSH波的發(fā)生與上升誘導主導卵泡發(fā)育與成熟，直至排卵，排卵后黃體萎縮，再次FSH波募集卵泡的過程。2003年Baerwald等［10，11］提出，正常月經周期中存在兩個卵泡募集波，正常卵巢周期排卵后雌激素下降，誘導FSH上升，F(xiàn)SH波可募集卵泡，由于黃體期雌、孕激素峰導致FSH受到抑制，所募集的主導卵泡閉鎖。但給予外源性FSH和／或CC，可使卵泡在高黃體酮的環(huán)境下解除閉鎖，繼續(xù)生長發(fā)育，這使得黃體期取卵得以在臨床實踐應用［12］。高齡婦女因其特有的卵巢周期變化特點，尤其卵泡儲備少而倍顯珍貴，因此密切關注卵巢周期變化，捕捉發(fā)育成熟的卵泡，獲取高質量的卵母細胞，達到妊娠目的對于高齡婦女格外重要。

近幾年黃體期促排卵方案在POR患者的治療中逐漸受到青睞，其優(yōu)點在于一個月經周期內可多次取卵，為卵巢儲備功能低下的患者爭取寶貴的取卵時間。雖然隨著對卵巢周期的認識，隨時取卵成為ART的實踐應用，但隨時取卵不能作為一種ART的常規(guī)方法。對于卵巢儲備功能特別差的患者，最基本的治療宗旨即在短期內盡可能地獲取更多的可用胚胎，黃體期促排卵就是基于這個理念。黃體期促排卵方案主要用于卵巢儲備功能低下的患者，如在第一次微刺激方案的基礎上取卵，取卵后雙側卵巢內仍可見3個以上直徑≤12mm小卵泡；以及卵巢儲備功能極度低下的患者，或估計下次再次行微刺激方案未必能有竇卵泡的，取卵后即使卵巢內有1～2個直徑≤12mm的小卵泡，也值得繼續(xù)行黃體期促排卵。

有報道指出給予促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH－a）可以取代 HCG，促進卵泡的成熟、排卵和黃體功能，短效GnRH－a的半衰期較短，可避免持續(xù)刺激造成中小卵泡閉鎖不全對下個周期的影響，比較適合微刺激方案和自然周期［13，14］。HCG藥理作用類似LH，注射大劑量外源性HCG可模仿LH峰，刺激卵母細胞恢復減數(shù)分裂，啟動卵母細胞最后成熟以及形成黃體，同時使顆粒細胞松散，易于抽吸獲得卵母細胞，由于HCG的半衰期較長，它持續(xù)刺激其它中小卵泡生長或閉鎖不全，容易導致不規(guī)則出血和黃體功能不全。臨床上往往患者需要經過多個微刺激及黃體期促排卵方案才能獲得足夠胚胎進行移植，對于HCG同時可能誘發(fā)的卵巢囊腫，本中心臨床觀察發(fā)現(xiàn)，如果下一個月經周期B超監(jiān)測顯示卵巢囊腫，可根據不同情況對癥處理：（1）進行基礎內分泌檢查，如各項激素水平均處于正常月經期水平，內膜已脫落，則可繼續(xù)行微刺激；（2）如孕酮高，處于黃體期水平，一般情況下這類患者陰道流血量不多，B超示內膜未完全脫落，考慮該囊腫為上一周期遺留的黃體囊腫，可以選擇肌肉注射黃體酮，撤退性出血后復查激素水平；（3）如雌激素水平高且卵巢囊腫聲像清亮，考慮為上一周期小卵泡在HCG作用下形成的生理性囊腫，或卵泡提早募集發(fā)育，可考慮取消周期或嘗試繼續(xù)促排卵，但一般促排時間偏短，卵母細胞質量不佳。

本研究結果提示黃體期促排卵方案的周期取消率顯著高于微刺激方案，取消原因主要有卵泡提早黃素化、提早排卵以及卵泡發(fā)育不良。因此，我們在臨床工作中，盡量選擇直徑6～12mm的小卵泡行黃體期促排卵，如卵泡＞12mm或＜3～5mm的獲卵效果不佳，卵泡＞12mm，容易發(fā)生提早排卵或提早黃素化；卵泡＜5mm，容易出現(xiàn)卵泡生長速度慢甚至卵泡萎縮的可能。另外，適當縮小黃體期促排卵周期HCG日最大卵泡徑線，可降低卵泡提早黃素化及提早排卵的風險。本研究中分析45個周期在微刺激方案中未獲得卵母細胞，其中29個周期在隨后的黃體期促排卵中均獲得卵母細胞，部分患者因此獲得胚胎移植并妊娠，對未獲卵、失去胚胎移植機會而受到嚴重情緒打擊的患者是極大的精神鼓舞和心理安慰。

無論是微刺激方案或黃體期促排卵，所獲得的胚胎全部行玻璃化冷凍，留待自然周期或激素替代周期行冷凍胚胎移植。黃體期促排卵方案主要用于卵巢儲備功能下降患者，大部分患者單個微刺激周期或黃體期促排卵周期未能獲得足夠數(shù)量的冷凍胚胎，需要多個周期累積胚胎。黃體期促排卵所獲得的胚胎混合其他周期所獲得的胚胎一起移植，因此無法追蹤單純黃體期促排卵所獲得移植胚胎后的臨床妊娠結局，目前本中心單純移植黃體期促排卵所獲得的胚胎共11例，4例獲得生化妊娠，3例臨床妊娠。59個FET周期移植了含黃體期促排卵所獲得的冷凍胚胎，臨床妊娠率40.68%，胚胎種植率13.3%，與本中心相同年齡段及相似卵巢儲備功能的患者（數(shù)據未列出）相比，獲得較滿意的臨床結局，由于例數(shù)偏少，需要進一步臨床研究論證。

［1］Bosch E，Ezcurra D.Individualised controlled ovarian stimulation（iCOS）：maximizing success rates for assisted reproductive technology patients［J］.Reprod Biol Endocrinol，2011，9：82.

［2］Revelli A，Casano S，Salvagno F，et al.Milder is better？Advantages and disadvantages of“mild”ovarian stimulation for human in vitro fertilization［J］.Reprod Biol Endocrinol，2011，9：25.

［3］Ferraretti AP，La Marca A，F(xiàn)auser BC，et al.ESHRE consensus on the definition of ‘poor response’to ovarian stimulation for in vitro fertilization：the Bologna criteria［J］.Hum Reprod，2011，26：1616－1624.

［4］Karlstr?m PO，Bergh T，F(xiàn)orsberg AS，et al.Prognostic factors for the success rate of embryo freezing［J］.Hum Reprod，1997，12：1263－1266.

［5］Edwards RG，Lobo R，Bouchard P.Time to revolutionize ovarian stimulation［J］.Hum Reprod，1996，11：917－919.

［6］Munne S，Magli C，Adler A，et al.Treatment－related chromosome abnormalities in human embryos［J］.Hum Reprod，1997，12：780－784.

［7］Lamazou F，F(xiàn)uchs F，Grynberg M，et al.Cancellation of IVFET cycles：poor prognosis，poor responder，or variability of the response to controlled ovarian hyper stimulation？An analysis of 142cancellations［J］.J Gynecol Obstet Biol Reprod（Paris），2012，41：41－47.

［8］匡延平 .輕刺激——從克羅米芬到來曲唑［J］.生殖醫(yī)學雜志，2008，17：431－434.

［9］匡延平 .微刺激促排卵方案的臨床研究［J］.生殖醫(yī)學雜志，2010，19：356－359.

［10］Baerwald AR，Adams GP，Pierson RA.Characterization of ovarian follicular wave dynamics in women［J］.Biol Reprod，2003，69：1023－1031.

［11］Baerwald AR，Adams GP，Pierson RA.A new model for ovarian follicular development during the human menstrual cycle［J］.Fertil Steril，2003，80：116－122.

［12］Xu B，Li Y.Flexible ovarian stimulation in a poor responder：a case report and literature review［J／OL］.Reprod Biomed Online，2013，26：378－383.

［13］Damewood MD，Shen W，Zacur HA，et al.Disappearance of exogenously administered human chorionic gonadotropin［J］.Fertil Steril，1989，52：398－400.

［14］Fauser BC，de Jong D，Olivennes F，et al.Endocrine profiles after triggering of final oocyte maturation with GnRH agonist after cotreatment with the GnRH antagonist ganirelix during ovarian hyper stimulation for in vitro fertilization［J］.J Clin Endocrinol Metab，2002，87：709－715.