侯娟娟 虎淑妍 劉婷婷 張 玲 席維岳 鄭紅軍 潘云燕

(蘭州大學第二醫(yī)院檢驗科，蘭州 730030)

卵巢癌是一種常見的婦科惡性腫瘤，具有發(fā)病率高、死亡率高、五年生存率低、早期診斷困難、易轉移易復發(fā)的特點。國內(nèi)外統(tǒng)計資料顯示，早期診斷的卵巢癌患者，手術及介入治療，90%的患者能存活5年以上，而已發(fā)生轉移的晚期卵巢癌患者5年生存率不足30%［1］。提高卵巢癌的早期診斷率，并對卵巢癌全面的術前評估對于治療處理及預后至關重要［2］。在卵巢癌的早期診斷方面，腫瘤標志物的研究十分活躍。本文通過對卵巢癌患者、卵巢良性腫瘤患者和健康體檢者血清中7種腫瘤標志物進行檢測，研究各項腫瘤標志物單項及聯(lián)合檢測對卵巢癌早期診斷的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 卵巢癌組 收集2011年至2013年在本院經(jīng)手術治療并經(jīng)病理確診的卵巢癌患者60例，其中漿液性囊腺癌28例，黏液性囊腺癌19例，子宮內(nèi)膜樣癌6例，未成熟畸胎瘤4例，內(nèi)胚竇瘤1例，絨毛膜癌2例。按照FIGO分期:Ⅰ期30例、Ⅱ期18例、Ⅲ期7例、Ⅳ期5例。均為初治病例，未經(jīng)過任何治療。年齡18～69歲，平均44歲。

1.1.2 卵巢良性腫瘤組 同期行手術治療并經(jīng)病理確診的單純良性卵巢囊腫60例，其中漿液性囊腺瘤23例，黏液性囊腺瘤13例，成熟畸胎瘤19例，卵巢纖維瘤5例。年齡13～77歲，平均45歲。

1.1.3 正常對照組 選擇我院門診健康體檢女性60例，各項檢測指標均正常者，年齡30～70歲，平均年齡50歲。3個組年齡比較無顯著性差異。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 卵巢癌和良性卵巢腫瘤患者術前2～3 d空腹條件下抽取肘靜脈血5 ml，健康婦女組體檢當天空腹抽取肘靜脈血5 ml，上述血液均置于未加抗凝劑的試管中，室溫下靜置30分鐘，低速離心機以3 000 r/min離心10 min，分離血清并進行腫瘤標志物的測定。

1.2.2 檢測方法 采用化學發(fā)光微粒子免疫分析技術，所用儀器為美國Abbott Architect i2000SR免疫檢測分析系統(tǒng)，配套的Abbott試劑。

1.2.3 結果判定 7種腫瘤標志物臨界參考值:HE4 ＜140 pmol/L，CA125 ＜35 U/ml，CA199 ＜37 U/ml，CEA ＜ 5 ng/ml，CA153 ＜ 30 U/ml，AFP ＜ 13.4 ng/ml，β-HCG ＜5 mU/ml。當檢測結果超過系統(tǒng)參考臨界值，視為檢測結果為陽性，并依此進行陽性率的統(tǒng)計。

1.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析應用SPSS 16.0軟件。計量資料結果采用表示，組間差異的顯著性比較采用t檢驗，計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。敏感性(真陽性率)=卵巢癌組腫瘤標記物陽性例數(shù)/卵巢癌組檢測腫瘤標記物總例數(shù)×100%;特異性(真陰性率)=對照組腫瘤標記物陰性例數(shù)/對照組檢測腫瘤標記物總例數(shù)×100%(對照組=正常對照組+卵巢良性腫瘤組);Youden指數(shù)=敏感性+特異性－1;陽性似然比=真陽性率/假陽性率;陰性似然比=假陰性率/真陰性率;陽性預測值:得出陽性檢測的樣本總數(shù)中，腫瘤組樣本占陽性檢測總數(shù)的百分比;陰性預測值:得出陰性檢測的樣本總數(shù)中，對照組樣本占陰性檢測總數(shù)的百分比。ROC曲線下的面積大小用符號A表示，A值可以用來綜合評價診斷的準確性，其取值范圍為0≤A≤1。在A＞0.5的情況下，A越接近1說明診斷的準確性越高;當A=0.5時說明診斷完全不起作用;A＜0.5不符合實際情況。一般認為0.5＜A≤0.7表示診斷價值較低;0.7＜A≤0.9表示診斷價值中等，A＞0.9表示診斷價值最高。

2 結果

2.1 卵巢癌組、卵巢良性腫瘤組與正常對照組中七項血清腫瘤標志物含量的比較 卵巢癌組血清HE4、CA125、CA199、CEA、CA153、AFP 和 β-HCG平均濃度分別為(310.23±37.83)pmol/L、(328.10±71.32)U/ml、(284.32 ± 53.49)U/ml、(31.54 ±18.24)ng/ml、(82.39 ± 3.78)U/ml、(17.24 ±11.98)ng/ml、(21.40 ±11.28)mU/ml，明顯高于卵巢良性腫瘤組及正常對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。卵巢良性腫瘤組除外血清AFP和β-HCG平均濃度分別為(3.73±2.57)ng/ml、(2.85±1.67)mU/ml，與正常對照組差異無統(tǒng)計學意義，其余腫瘤標志物均明顯高于正常對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05，表1)。

2.2 七項血清腫瘤標志物在卵巢癌診斷中的敏感性、特異性、Youden指數(shù)、陽性似然比、陰性似然比、陽性預測值和陰性預測值的比較 卵巢癌組血清HE4和CA125的敏感性較其他標志物高，分別為76.67%和68.33%;特異性普遍較高，從高到低分別 為 AFP、CA153、HE4、β-HCG、CEA、CA199、CA125，分 別 為 98.33%、96.67%、96.65%、95.00%、91.67%、90.00%、75.00%;Youden指數(shù)從高到低依次為 HE4、CA125、CA199、CEA、CA153、AFP、β-HCG，分別為 0.73、0.43、0.22、0.12、0.08、0.06、0.02;陽性似然比和陽性預測值從高到低排序為 HE4、AFP、CA153、CA199、CA125、CEA、β-HCG;陰性似然比從低到高和陰性預測值從高到低排序為HE4、CA125、CA199、CEA、CAl53、AFP、β-HCG。綜合以上各種指標來看，HE4、CA125、CA199和CEA對卵巢癌的診斷能力較好(表2)。

2.3 HE4、CA125、CA199、CEA、CA153、AFP 及 β-HCG的ROC曲線下面積 以60例卵巢癌組患者HE4、CA125、CA199、CEA、CA153、AFP 及 β-HCG 的測定值為測定組與60例卵巢良性腫瘤組患者HE4、CA125、CA199、CEA、CA153、AFP 及 β-HCG 的測定值為對照組進行ROC曲線評價，得到曲線下面積(A)分別為0.949、0.859、0.729、0.670、0.606、0.564及0.501(表3)。

表1 各組血清中HE4、CA125、CA199、CEA 、CA153、AFP和 β-HCG檢測結果分析()Tab.1 HE4，CA125，CA199，CEA，CA153，AFP and β-HCG levels in different groups()

表1 各組血清中HE4、CA125、CA199、CEA 、CA153、AFP和 β-HCG檢測結果分析()Tab.1 HE4，CA125，CA199，CEA，CA153，AFP and β-HCG levels in different groups()

Note:Compared with benign ovarian tumor group and the normal control，1)P ＜ 0.05;Compared with the normal control，2)P ＜ 0.05.

Groups n HE4(pmol/ml)CA125(U/ml)CA199(U/ml)CEA(ng/ml)CA153(U/ml)AFP(ng/ml)β-HCG(mU/ml)Ovarian cancer 60 310.23±37.831)328.10±71.321)284.32±53.491)31.54±18.241) 82.39±3.781) 17.24±11.981)21.40±11.281)0.82 Benign ovarian tumor 60 58.40±11.302) 41.23±13.062) 35.18±10.092) 3.27±1.272) 29.28±8.112) 3.73±2.57 2.85±1.67 Normal control 60 44.28±8.40 18.20±8.09 20.34±6.16 2.98±0.84 20.19±3.06 3.75±0.94 3.03±

表2 七項血清腫瘤標志物在卵巢癌診斷中的敏感性(%)、特異性(%)、Youden指數(shù)、陽性似然比、陰性似然比、陽性預測值(%)和陰性預測值(%)的比較Tab.2 Sensitivity(%)，specificity(%)，Youden Index，positive likelihood ratio，negative likelihood ratio，positive predictive value and negative predictive value ofseven tumor markers for ovarian cancer diagnosis

表3 血清七種腫瘤標志物ROC曲線下面積比較Tab.3 Area under curve of ROC of seven tumor markers

表4 血清腫瘤標記物聯(lián)合檢測在卵巢癌診斷中的敏感性(%)、特異性(%)和Youden指數(shù)的比較Tab.4 Sensitivity(%)，specificity(%)and Youden Index of combined detection with serum tumor marker for ovarian cancer diagnosis

2.4 聯(lián)合檢測血清腫瘤標志物在卵巢癌診斷中的敏感性、特異性及Youden指數(shù)比較 根據(jù)之前各項腫瘤標志物單項檢測對卵巢癌診斷的敏感性、特異性及Youden指數(shù)比較可以看出，CA153、AFP及β-HCG對卵巢癌診斷能力較差，故只聯(lián)合檢測其余四項腫瘤標志物以作比較。通過比較可以看出，四項標志物聯(lián)合檢測要優(yōu)于三項標志物聯(lián)合檢測，而三項標志物聯(lián)合檢測又優(yōu)于兩項標志物聯(lián)合檢測。在三項標志物聯(lián)合檢測中以HE4、CA125、CA199聯(lián)合效果最好(表4)。

3 討論

卵巢癌的全球發(fā)病率估計在每年20萬例左右，每年死亡例數(shù)預計可達12萬人。引起卵巢癌高死亡率的主要原因是不易早期診斷，大部分進展期的卵巢癌患者最終死于該病;相反，如果早期得到診治，90%高分化的患者最終可以存活［3］。此外，可以可靠預測該腫瘤生物學行為和治療應答情況的生物學標志物相對缺乏。因此長期以來在卵巢癌的研究中一直在尋找可以有效進行早期診斷和預后評估的腫瘤標志物。本文對卵巢癌、卵巢良性腫瘤組患者血清 HE4、CA125、CA199、CEA、CA153、AFP 及 β-HCG水平做了相關分析以探討腫瘤標志物對卵巢癌的早期診斷價值。

HE4是一種 Whey酸性蛋白家族分泌蛋白，1991年在附睪上皮細胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)。差異蛋白分析顯示，其在卵巢癌組織中呈高表達。國外文獻報道［4］:就單一腫瘤標記物而言，HE4診斷卵巢癌的敏感性高達72.9%，特異性達95%，特別是對于Ⅰ期患者，HE4為最佳單用標志物，具有較高的敏感性和特異性，在卵巢癌的早期篩查中具有較大的潛力。本研究表明，HE4在卵巢癌患者中呈高水平表達，血清濃度顯著高于良性腫瘤組和正常對照組(P＜0.05)，其特異性和敏感性都很高，分別為96.65%和76.67%，ROC曲線下面積為0.949，在卵巢癌的早期診斷中顯示出較高的診斷價值。糖類抗原CA125是一種大分子多聚糖蛋白，存在于卵巢癌細胞表面，正常值為35 U/ml，是卵巢上皮性癌(EOC)尤其是漿液性癌的首選標記物。多數(shù)卵巢癌患者血清CA125在臨床癥狀出現(xiàn)前4個月開始升高［5］。但是CA125假陽性率高，在其他癌癥及生理條件下也可以出現(xiàn)陽性表達，且對診斷早期卵巢癌敏感性不高［6］。本研究中卵巢癌組CA125值與對照組比較有顯著性差異(P＜0.05)，但其在卵巢癌診斷中的敏感性不是很高，其陽性率為68.33%。因此我們將CA125與HE4聯(lián)合檢測來提高卵巢癌的陽性診斷率，其陽性率為73.12%。

CA199是抗人結腸癌細胞株抗體所識別的抗原，近年來在婦產(chǎn)科領域的價值也越來越受到重視，許多學者已經(jīng)將CA199作為卵巢惡性腫瘤的輔助診斷和預后監(jiān)測，其在一些婦科良性疾病中也有一定程度的表達［7］。本文19例升高，5例為原發(fā)性卵巢癌的腹腔外轉移，14例為原發(fā)黏液性卵巢癌，其卵巢癌組CA199值與對照組比較有顯著性差異(P＜0.05)，所以測定CA199值對于卵巢癌的診斷尤其是黏液性癌和卵巢轉移癌也有重要意義。CEA是一種非特異性腫瘤標記物，除大腸癌及消化道惡性腫瘤外，宮頸癌，子宮內(nèi)膜癌，卵巢上皮及非上皮性癌中也有不同程度的表達［8］。本文12例卵巢癌患者CEA值升高，其中4例為原發(fā)性卵巢癌累及盆腔和腹腔腹膜，5例為原發(fā)性卵巢癌的腹腔外轉移。由于其檢測的敏感性僅20%，故不用于單獨診斷，但可用于輔助判斷治療的反應。

CA153是乳腺癌相關的抗原，CA153單獨檢測時敏感度不足。本文其陽性率為11.67%，對卵巢癌的早期診斷作用有待進一步研究。AFP的升高多見于肝癌以及肝臟其他疾病，此處5例升高，其中1例為內(nèi)胚竇瘤，4例為未成熟畸胎瘤。β-HCG屬于激素標志物，是妊娠滋養(yǎng)細胞特異性很高的標志物。本文4例卵巢癌患者β-HCG值升高，其中2例為原發(fā)性絨毛膜癌。

綜上所述，血清 HE4、CA125、CA199、CEA、CA153、AFP及β-HCG檢測為卵巢癌的早期診斷提供了有價值的輔助診斷依據(jù)。在診斷卵巢癌的靈敏度上，HE4和 CA125要明顯優(yōu)于其他標志物，而CA125的特異度又低于其他標志物(CA125在婦產(chǎn)科除作為篩選腫瘤指標之一，在婦科子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌腺病、盆腔炎、早孕及流產(chǎn)患者均有可能升高)，故無法判斷哪一個診斷試驗更好，由此需通過將靈敏度和特異度相結合的診斷試驗指標Youden指數(shù)、陽性似然比和陰性似然比來進行綜合判斷。判斷結果顯示 HE4、CA125、CA199、CEA對卵巢癌早期診斷的價值較大，優(yōu)于CA153、AFP及β-HCG;而通過ROC曲線下面積分析可以看出HE4對卵巢癌診斷的準確性最高，其曲線下面積為0.949，CA125和CA199的曲線下面積均在0.7以上，對卵巢癌診斷的準確性較好，CEA其次。CA153、AFP及 β-HCG曲線下面積均在0.5～0.7之間，對卵巢癌診斷能力較弱，有待進一步研究。

腫瘤標志物聯(lián)合檢測可明顯提高卵巢癌診斷的敏感性和準確度，有助于減少漏診、誤診的發(fā)生率，對卵巢癌的早期診斷和治療提供有效的臨床信息［9］。我們選取7種標志物對卵巢癌進行聯(lián)合檢測分析，通過研究結果顯示HE4對卵巢癌診斷的價值最大，CA153、AFP及β-HCG對卵巢癌診斷準確性較低，故以HE4聯(lián)合CA125、CA199和CEA檢測進行比較得出，四項標志物聯(lián)合檢測要優(yōu)于三項標志物聯(lián)合檢測，而三項標志物聯(lián)合檢測又優(yōu)于兩項標志物聯(lián)合檢測。在三項標志物聯(lián)合檢測中以HE4、CA125、CA199聯(lián)合效果最好。但我們也注意到，聯(lián)合檢測在提高卵巢癌診斷的敏感性的同時，特異性也相應下降，所以診斷時需排除假陽性。我們認為在腫瘤標志物檢測結果的應用中應緊密結合臨床表現(xiàn)，特別是結合影像特點及病理組織學檢查綜合判斷，動態(tài)觀察，最后做出正確判斷［10］。本研究僅對7項腫瘤標志物在卵巢癌早期診斷中的價值做了探討，接下來會在婦科醫(yī)生的指導下進一步探索腫瘤標志物是否能作為隨訪治療效果、評估預后及復發(fā)的客觀指標。

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