裴麗堅(jiān)，阮 俠*，黃宇光，羅愛倫，郭文娟，王 蕾，王科研，張玉石，李漢忠

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.麻醉科；2.泌尿外科 北京 100730)

研究論文

嗜鉻細(xì)胞瘤10年307例圍手術(shù)期麻醉臨床分析

裴麗堅(jiān)1，阮 俠1*，黃宇光1，羅愛倫1，郭文娟1，王 蕾1，王科研1，張玉石2，李漢忠2

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.麻醉科；2.泌尿外科 北京 100730)

目的總結(jié)近10年北京協(xié)和醫(yī)院手術(shù)切除嗜鉻細(xì)胞瘤麻醉手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。方法北京協(xié)和醫(yī)院1992-09-01—2012-08-31期間手術(shù)切除嗜鉻細(xì)胞瘤461例，按照病歷尾號(hào)隨機(jī)采樣307例進(jìn)行回顧性分析。2002-09-01—2012-08-31手術(shù)治療234例作為試驗(yàn)組；1992-09-01—2002-08-31手術(shù)治療73例作為對(duì)照組。重點(diǎn)關(guān)注術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、麻醉管理、術(shù)中臟器損傷、術(shù)后ICU停留時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間等與圍術(shù)期預(yù)后相關(guān)的指標(biāo)近10年的變化。結(jié)果近10年，腹腔鏡手術(shù)切除嗜鉻細(xì)胞瘤成為主要手術(shù)方式(84.1%)，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間縮短8.9 d，引流管拔除時(shí)間縮短3.4 d，ICU停留時(shí)間縮短3 d，術(shù)后平均住院日縮短8.4 d(Plt;0.01)。結(jié)論圍術(shù)期優(yōu)化治療策略，可以明顯改善嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)圍術(shù)期預(yù)后。

嗜鉻細(xì)胞瘤；圍術(shù)期預(yù)后

自1992年腹腔鏡被用于腎上腺腫瘤切除術(shù)以來[1]，該技術(shù)因?yàn)閯?chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)應(yīng)用范圍越來越廣泛[2-3]。此外，隨著全身麻醉技術(shù)的進(jìn)步，嗜鉻細(xì)胞瘤圍手術(shù)期死亡率幾乎接近于 “零”。

對(duì)1992-09-01—2012-08-31北京協(xié)和醫(yī)院手術(shù)治療嗜鉻細(xì)胞瘤進(jìn)行總結(jié)，重點(diǎn)關(guān)注術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、術(shù)后ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等與圍手術(shù)期預(yù)后相關(guān)的指標(biāo)近10年的變化。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

北京協(xié)和醫(yī)院1992-09-01—2012-08-31期間共進(jìn)行嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)461例，前10年手術(shù)113例，后10年手術(shù)348例。按照病歷尾號(hào)隨機(jī)采樣307例進(jìn)行回顧性分析，2002-09-01—2012-08-31手術(shù)治療234例作為試驗(yàn)組；1992-09-01—2002-08-31手術(shù)治療73例作為對(duì)照組。所有入組患者的診斷均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。

1.2 麻醉方法

術(shù)前準(zhǔn)備予α-腎上腺素受體阻斷劑控制血壓，β-腎上腺素受體阻斷劑控制心率，若降壓效果欠佳，使用鈣通道阻滯劑和/或轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。術(shù)前兩組患者48 h 內(nèi)測(cè)得的血壓均不超過150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，體位性低血壓消失，無陣發(fā)性高血壓、頭痛和心悸發(fā)作，末梢皮溫由濕冷變得溫暖，5 min內(nèi)室性期前收縮的數(shù)量少于1個(gè)。入室后首先給予咪唑安定1～3 mg，芬太尼2～3 μg/kg建立連續(xù)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)后以異丙酚2 mg/kg，維庫(kù)溴胺或羅庫(kù)溴胺誘導(dǎo)，經(jīng)口氣管插管。術(shù)中靜吸復(fù)合麻醉，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化適當(dāng)?shù)亟?jīng)靜脈泵入或單次給予血管活性藥使血壓和心率維持在相對(duì)穩(wěn)定的水平。腹腔鏡手術(shù)患者，氣腹采用CO2，氣腹壓維持在14 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

307例患者中，男性157例，女性151例，年齡8～76歲，平均42.6歲。1992-09-01—2012-08-31：開腹手術(shù)62例(86.1%)，腹腔鏡手術(shù)9例(12.5%)，腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹手術(shù)1例；2002-09-01—2012-08-31：開腹手術(shù)23例(11.1%)，腹腔鏡手術(shù)175例(84.1%)，腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹10例。

單側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤280例，手術(shù)切除腫瘤最大截面積參見表1，雙側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤27例，所有雙側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤患者均為2002年9月以后手術(shù)病例。腫瘤完整切除292例(有記錄298例，數(shù)據(jù)缺失9例，98.0%)，部分切除6例(2.0%)。術(shù)中無其他臟器損傷274例(91.9%)，同側(cè)腎臟切除10例(3.4%)，除同側(cè)腎臟外其他臟器損傷14例(4.7%)，依次為脾、肝、下腔靜脈、肝短靜脈，24 h內(nèi)再次入手術(shù)室4例(1.3%)，圍術(shù)期死亡1例(0.19%)。

表1 單側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤最大截面積*

*Maximum cross-sectional area of unilateral pheopchromocytoma detected by CT scanning, if CT scanning is unavailable than use the result of ultrasound.

術(shù)中平均失血量(191例數(shù)據(jù)完整)：895.3 mL，術(shù)中失血≤100 mL，40例(20.9%)；100 mLlt;術(shù)中失血≤1 000 mL，111例(58.1%)；1 000 mLlt;術(shù)中失血≤5 000 mL，37例(19.4%)；術(shù)中失血gt;5 000 mL，3例(1.6%) (圖1)。

圖1 嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)中失血量Fig 1 Intraoperative blood loss of pheochromocytoma

北京協(xié)和醫(yī)院307例資料顯示，從切皮到腫瘤切除時(shí)間，平均82 min，最長(zhǎng)360 min，最短20 min，然而患者卻要經(jīng)歷劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。體現(xiàn)在： 入室平均收縮壓 (SBpmean)142 mmHg，平均舒張壓(DBpmean)85 mmHg，平均(HRmean)87 beats/min。腫瘤操作期間：收縮壓最高值(SBpmax)290 mmHg，舒張壓最高值(DBpmax)170 mmHg，心率最高值(HRmax)190 beats/min；收縮壓(SBp)≥180 mmHg 162例(52.8%)，SBp≥220 mmHg 45例(14.7%)，舒張壓(DBp)≥110 mmHg 97例(31.6%)，DBp≥150 mmHg 10例(3.3%)，心率(HR)≥120 beats/min 100例(32.6%)，HR≥160 beats/min 10例(3.3%)；腫瘤操作期間SBpmean143 mmHg，DBpmean81 mmHg，HRmean93 beats/min。腫瘤血運(yùn)離斷后1 h內(nèi)：SBP≤90 mmHg 107例(34.9%)，DBP≤60 mmHg 223例(72.6%)，HR≥100 beats/min 148例 (48.2%)；腫瘤血運(yùn)離斷后1 h內(nèi)SBpmean115 mmHg，DBpmean67 mmHg，HRmean91 beats/min。

1992-09-01—2012-08-31與2002-09-01—2012-08-31比較，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間縮短8.9 d，引流管拔除時(shí)間縮短3.4 d，ICU停留時(shí)間縮短3 d，術(shù)后平均住院日縮短8.4 d，參見表2。

表2 圍術(shù)期預(yù)后相關(guān)指標(biāo)Table 2 Outcome variables of perioperative(±s, day)

*Plt;0.01 compared with Sep. 1992～August 2002.

3 討論

70年代，嗜鉻細(xì)胞瘤圍術(shù)期死亡率8%～50%；術(shù)前藥物準(zhǔn)備后死亡率3%～5%；90年代以后手術(shù)、麻醉技術(shù)的進(jìn)步死亡率降到1%～3%。

醛固酮瘤和皮質(zhì)醇增多癥是腹腔鏡較好適應(yīng)證[4]，而嗜鉻細(xì)胞瘤對(duì)麻醉來說仍存有一定風(fēng)險(xiǎn)[5]。內(nèi)源性兒茶酚胺分泌過多是嗜鉻細(xì)胞瘤的基本病理生理變化，除術(shù)前精神緊張，術(shù)中創(chuàng)傷刺激、腫瘤擠壓等均可誘發(fā)兒茶酚胺釋放，出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓危象，甚或心力衰竭、腦出血等；而一旦腫瘤血流完全阻斷后又會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓，甚至心臟驟停。與開腹手術(shù)比較腹腔鏡下嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)中的某些操作如氣腹及腫瘤探查的確會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)變化以及兒茶酚胺的釋放[6-7]。循環(huán)功能急劇變化是麻醉與手術(shù)危險(xiǎn)性的常見原因，術(shù)中低血壓可引起急性腎損傷、心肌梗死等[8]。本研究結(jié)果提示腫瘤血運(yùn)阻斷后低血壓的發(fā)生率較高。但是，通過超短效麻醉藥物的應(yīng)用(瑞芬太尼、七氟烷)、短效血管活性藥物(硝普鈉、艾司洛爾、去甲腎上腺素、腎上腺素)、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、麻醉深度監(jiān)測(cè)，本研究顯示腫瘤操作期間SBpmean143 mmHg，DBpmean81 mmHg，HRmean93 beats/min，腫瘤血運(yùn)離斷后1 h內(nèi)SBpmean115 mmHg，DBpmean67 mmHg，HRmean91 beats/min。

嗜鉻細(xì)胞瘤與周圍組織解剖關(guān)系復(fù)雜，結(jié)果提示術(shù)中臟器損傷依次為同側(cè)腎臟、脾、肝、下腔靜脈、肝短靜脈；此外，該腫瘤本身血運(yùn)極其豐富，大量失血不占少數(shù)，這均增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)。一方面加強(qiáng)麻醉手術(shù)配合，另一方面大量失血搶救中，應(yīng)用自體血回輸機(jī)是有效手段，一次最大自體血回輸量4 600 mL。

圍術(shù)期優(yōu)化治療策略，可明顯改善嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)圍術(shù)期預(yù)后。2002年9至2012年8月與1992年9至2002年8月比較，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間縮短8.9 d，引流管拔除時(shí)間縮短3.4 d，ICU停留時(shí)間縮短3 d，術(shù)后平均住院日縮短8.4 d。

[1] Gagner M, Lacrox A, Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing’s syndrome and pheochromocytoma[J]. N Engl J Med, 1992, 327: 1033.

[2] Staren ED, Prinz RA. Adrenalectomy in the era of laprascopy[J]. Surgery, 1996, 120: 706-709.

[3] Horgan S, Sinanan M, Helton WS,etal. Use of laparoscopic techniques improves outcome from adrenalectomy[J]. Am J Surg, 1997, 173: 371-374.

[4] Kercher KW, Novitsk YW, Park A,etal. Laparoscopic curative resection of pheochromocytomas[J]. Ann Surg, 2005, 241:919-928.

[5] 姚宏偉, 傅衛(wèi), 袁炯. 腹腔鏡下腹腔巨大良性腫瘤切除術(shù)6例報(bào)告[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2007, 6: 372-373.

[6] 虞雪融, 郭向陽(yáng), 羅愛倫, 等. 腹腔鏡下嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的麻醉管理[J]. 中華外科雜志, 2006, 44: 115-117.

[7] Lentschener C, Gaujoux S, Thillois JM,etal. Increased arterial pressure is not predictive of haemodynamic instability in patients undergoing adrenalectomy for pheochromocytoma[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2009, 53: 522-527.

[8] Walsh M, Devereaux PJ, Garg AX,etal. Relationship between intraoperative mean arterial pressure and clinical outcomes after noncardiac surgery[J]. Anesthesiology, 2013, 119: 507-515.

Ten years experience of perioperative management of pheochromocytoma：307 cases

PEI Li-jian1, RUAN Xia1*, HUANG Yu-guang1, LUO Ai-lun1, GUO Wen-juan1, WANG Lei1,WANG Ke-yan1, ZHANG Yu-shi2, LI Han-zhong2

(1.Dept. of Anesthesiology; 2.Dept. of Urology, PUMC Hopsital,CAMS, Beijing 100730, China)

ObjectiveTo summarize the experience of perioperative management of pheochromocytoma in Peking Union Medical College Hospital in the past decade.MethodsTotally 461 cases scheduled for surgical removal of pheochromocytoma were involved in this study. At last, Data from 307 cases were finally analyzed. Cases from September 2002 to August 2012 were treated as an experimental group, while cases from September 1992 to August 2002 were treated as a control group. We just focused on preoperative preparation, intraoperative anesthetic management, intraoperative organ injury, postoperative ICU stay, postoperative hospital stay in the past 10 years.ResultsIn the past 10 years, laparoscopic adrenalectomy for pheochomocytoma accounted for 84.1%. Preoperative preparation time was shortened by 8.9 days, the drainage tube removal time was shortened by 3.4 days, postoperative ICU stay time was shortened by 3 days, postoperative hospital stay time was shortened by 8.4 days(Plt;0.01).ConclusionsMultidisciplinary collaboration to optimize treatment strategies can significantly improve perioperative prognosis of pheochromocytoma.

pheochromocytoma; perioperative prognosis

2013-12-27

2014-03-14

*通信作者(correspondingauthor)：sheyaruan@sina.com

1001-6325(2014)05-0695-04

R 614.2+7

A