方 蕾 任攀宇 張銀玲 曹寶花

慢性病是一組起病隱匿、病程長且病情遷延不愈的疾?。?］。它不僅可降低患者的生活質(zhì)量、加重其經(jīng)濟負擔(dān)、嚴重影響其身心健康，而且在疾病治療及康復(fù)過程中，患者經(jīng)常會面臨各種風(fēng)險。風(fēng)險感知是指人們對風(fēng)險事物和風(fēng)險特征的感受、認識和理解［2］。由于醫(yī)療領(lǐng)域的風(fēng)險無處不在，慢性病患者做出相對理性的決策舉步維艱，他們往往會被某些因素左右，做出不合理的決策而延誤病情［3］。因此，研究慢性病患者的風(fēng)險感知具有重要意義。目前研究僅限于對各種不同產(chǎn)品和服務(wù)建立系統(tǒng)的風(fēng)險認知結(jié)構(gòu)的探索，而對醫(yī)療決策過程中的風(fēng)險感知結(jié)構(gòu)研究甚少，僅夏麗娟提出癌癥患者醫(yī)療決策感知風(fēng)險三維度模型，即經(jīng)濟風(fēng)險、身體功能風(fēng)險、社會心理風(fēng)險［4］。為此，本研究擬編制一套適用于慢性病患者風(fēng)險感知結(jié)構(gòu)的測量工具，有助于政府和醫(yī)療機構(gòu)更好地認識并理解患者對醫(yī)療風(fēng)險的認知，進而采取有效措施管理醫(yī)療風(fēng)險，改善醫(yī)患關(guān)系，預(yù)防或減少醫(yī)療糾紛。

1 對象與方法

1.1 構(gòu)建問卷各維度 根據(jù)文獻［5-8］對風(fēng)險感知的定義及其結(jié)構(gòu)的解釋，結(jié)合慢性病患者半結(jié)構(gòu)式訪談，初步確定問卷為5個維度，即時間風(fēng)險、經(jīng)濟風(fēng)險、身體風(fēng)險、診療風(fēng)險和社會心理風(fēng)險。初步編寫出29個條目，其中時間風(fēng)險3 條、經(jīng)濟風(fēng)險3 條、身體風(fēng)險5 條、診療風(fēng)險6 條、社會心理風(fēng)險12條。各條目按照各維度順序組合為完整問卷，采用李克特5級評分法計分，1～5分分別表示“非常不擔(dān)心”、“不擔(dān)心”、“不一定”、“擔(dān)心”、“非常擔(dān)心”。

1.2 Delphi 專家函詢與修改［9-11］邀請13 位分別從事臨床護理、護理管理、護理教育及臨床心理學(xué)專業(yè)、副高級及以上職稱的專家組成函詢小組，篩選并修改條目池，根據(jù)專家意見進一步修改并形成原始問卷。根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)［12-13］，刪除變異系數(shù)＞25%且贊同率＜80%的條目。經(jīng)過兩輪專家函詢，一致認為刪除第15、16、25、26 條目，合并18和19 條目，獲得5個維度、24個條目的原始問卷，即時間風(fēng)險3 條母、經(jīng)濟風(fēng)險3 條目、身體風(fēng)險5 條目、診療風(fēng)險4 條目、社會心理風(fēng)險9 條目。將該24個條目與一般人口學(xué)資料的題項合編，形成慢性病患者風(fēng)險感知結(jié)構(gòu)問卷。

1.3 對象 采取分層隨機抽樣方法，抽取西安市3 所三級甲等醫(yī)院5個病種(包含糖尿病、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤)的慢性病患者，納標(biāo)入準(zhǔn):①符合冠心病、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡大于35歲;③患病時間超過3年;④無精神及心理疾患;⑤知情同意并愿意配合本次研究;⑥意識清楚，能正確表達自己意愿者。排除標(biāo)準(zhǔn):①已參加過本次研究的預(yù)調(diào)查;②病情嚴重?zé)o法完成量表者;③不能有效溝通者;④既往有精神疾病史者;⑤不愿填寫問卷者。

1.4 問卷施測與分析 以自編的風(fēng)險感知結(jié)構(gòu)問卷為測評工具，采用面對面調(diào)查方法。問卷發(fā)放前向被試說明研究目的和意義，征求其同意，指導(dǎo)正確填寫后，當(dāng)場收回并保存。本次調(diào)查共發(fā)放問卷315 份，有效回收315 份(100%)。全部問卷在20min 內(nèi)完成。其中，男性203(64.4%)人，女性112(35.6%)人;平 均年齡(59.66±12.47)歲;糖 尿 病90(28.6%)人，高血壓47(14.9%)人，冠心病52(16.5%)人，慢性阻塞性肺疾病45(14.3%)人，腫瘤81(25.7%)人。

1.5 統(tǒng)計處理 采用Epidata 3.0 軟件雙人核對錄入，使用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行項目分析、因素分析和信、效度檢驗。

2 結(jié)果

2.1 項目分析 按量表加總后各受試對象的總分高低排序，將分數(shù)高、低各27%的受試者分為高分組和低分組，采用獨立樣本t 檢驗，分析高、低兩組受試者在各條目的差異性，設(shè)定P＞0.01 的條目區(qū)分度不高，予以刪除。每一條目與總分的相關(guān)系數(shù)小于0.4，說明條目與整體量表的同質(zhì)性不高，予以刪除［14］。分析發(fā)現(xiàn)，預(yù)試問卷24個條目的相關(guān)系數(shù)r 均大于0.4，P 均小于0.01，表明該問卷各個項目均具有較好的區(qū)分度。

2.2 因素分析 采用主成分分析法和直交轉(zhuǎn)軸法中的最大變異法，抽取特征值大于1 的共同因素，本研究保留與刪除條目的參考標(biāo)準(zhǔn)為［15-16］:①刪除因子分析最大載荷量＜0.4 的條目;②某公因子下包含的條目數(shù)小于3 者，予以刪除;③因子載荷跨越2個或2個以上的條目，予以刪除。

對最終問卷進行Bartlett 球形檢驗和KMO 檢驗。該問卷Bartlett 球形檢驗的2 值為1178.909(P＜0.001)，KMO 取值為0.822，分析結(jié)果見表1。根據(jù)以上原則，共刪除12個條目，保留12個條目，見表2。其中，時間風(fēng)險經(jīng)分析后小于3個條目，因此，刪除此公因子。保留的公因子分別為經(jīng)濟風(fēng)險4個條目;身體風(fēng)險和診療風(fēng)險合為一個公因子，即身體診療風(fēng)險，由5個條目組成;社會心理風(fēng)險3個條目。問卷最終由3個公因子組成，累積方差貢獻率為59.32%。

表1 風(fēng)險感知結(jié)構(gòu)問卷因素分析

2.3 信效度分析

2.3.1 信度分析 本研究通過計算內(nèi)部一致性來檢驗問卷的信度。該問卷總的Cronbach＇s α 系數(shù)為0.833(P＜0.05)，其余各因子Cronbach＇s α 系數(shù)分別為經(jīng)濟風(fēng)險0.716，身體診療風(fēng)險0.769，社會心理風(fēng)險0.781，由此證明，問卷的信度較好。

2.3.2 效度分析 將各條目得分與因子分之間、各因子分之間進行相關(guān)分析，結(jié)果顯示，條目與各因子的相關(guān)系數(shù)均大于與其他因素的相關(guān)系數(shù)，見表3。問卷與各維度之間存在顯著相關(guān)，表明本問卷具有較理想的結(jié)構(gòu)效度。此外，問卷以大量相關(guān)文獻為基礎(chǔ)、采用Delphi 法對條目進行認真篩選，說明本問卷具有較好的內(nèi)容效度。

表2 問卷維度和相關(guān)條目

表3 各條目與總問卷的相關(guān)

3 討論

3.1 慢性病患者風(fēng)險感知問卷的理論構(gòu)想 慢性病患者風(fēng)險感知結(jié)構(gòu)采用自上而下和自下而上相結(jié)合的方式進行建構(gòu)，即自上而下的文獻歸納與分析和自下而上的半結(jié)構(gòu)式訪談來搜集該問卷初始題項，整個過程較規(guī)范，符合心理學(xué)的問卷、量表編制的要求。結(jié)合訪談結(jié)果，構(gòu)想慢性病患者風(fēng)險感知主要分為時間風(fēng)險、經(jīng)濟風(fēng)險、身體風(fēng)險、診療風(fēng)險和社會心理風(fēng)險，根據(jù)該設(shè)想編制慢性病患者風(fēng)險感知結(jié)構(gòu)問卷。邀請專家對該問卷進行兩輪評定修正，形成預(yù)測問卷。在預(yù)測問卷基礎(chǔ)上進行預(yù)測，通過項目分析、項目篩選和探索性因子分析，最終形成正式問卷。根據(jù)結(jié)果修正，刪除時間風(fēng)險，合并身體風(fēng)險和診療風(fēng)險為身體診療風(fēng)險，最終獲得3個緯度，即經(jīng)濟風(fēng)險、身體診療風(fēng)險和社會心理風(fēng)險，共12個條目。本研究可能存在維度偏少問題，有待于下一步從更多角度進行補充題項和量表驗證，為制定多維度科學(xué)合理的慢性病患者風(fēng)險感知評定量表提供參考依據(jù)。

3.2 慢性病患者風(fēng)險感知問卷的信、效度 本研究信度檢驗結(jié)果顯示，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.833，各因素內(nèi)部一致性系數(shù)均在0.716～0.781 之間，表明問卷信度較好(Cronbach＇s α 系數(shù)＞0.8)。因素分析結(jié)果顯示，問卷3個緯度12個條目，主成分累積方差貢獻率為59.32%，表明本問卷提取的12個條目有較好的結(jié)構(gòu)效度。相關(guān)分析顯示，12個條目得分與它所屬因子的相關(guān)系數(shù)均較大，且各因子得分與其他因子得分間的相關(guān)系數(shù)均小于該因子本身的Cronbach＇s α 系數(shù)，說明問卷具有較好的結(jié)構(gòu)效度。在內(nèi)容效度上，本研究在專家函詢基礎(chǔ)上進行施測，并對條目進行多次評定與修改，說明該問卷具有較好的內(nèi)容效度。綜上所述，整個問卷編制過程較規(guī)范，符合量表編制要求，具有良好的信效度，可作為慢性病患者風(fēng)險感知結(jié)構(gòu)的測評工具。

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