魏 芳，王愛霞，王 芳，趙 鵬，唐元升

(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院，山東濟(jì)南250021)

圍生期心肌病一般發(fā)生于妊娠后期的3個月至產(chǎn)后6個月之間，病因不明，以充血性心力衰竭為主要表現(xiàn)，易發(fā)生猝死，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦和胎兒的生命及健康。疾病發(fā)病迅速，心臟短期內(nèi)擴(kuò)張成為擴(kuò)張型心肌病。國內(nèi)外的研究表明自身免疫因素參與了擴(kuò)張型心肌病的病理生理過程，但機(jī)制至今尚未完全闡明。黃芪是一味從膜莢黃芪的根部提取的傳統(tǒng)中草藥，對于心力衰竭、心絞痛、心肌梗死具有心臟保護(hù)作用，但對于圍生期心肌病引起的心功能不全及免疫調(diào)節(jié)作用尚不明確。本研究探討了黃芪口服液對圍生期心肌病患者心功能及免疫功能的影響，以為臨床治療提供理論與實踐基礎(chǔ)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年1月—2013年3月在本院住院圍生期心肌病患者36例，均符合圍生期心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:①在妊娠的最后3個月或產(chǎn)后6個月內(nèi)發(fā)生的心臟擴(kuò)大、心力衰竭;②既往無心臟病史;③排除其他心臟疾病。采用抽簽法將36例患者隨機(jī)分為2組:治療組19例，年齡21～37歲，平均28.9歲;產(chǎn)前發(fā)病5例，產(chǎn)后發(fā)病14例;病程7～42 d，平均19.6 d;心功能NYHA分級法Ⅲ級13例，Ⅳ級6例。對照組17例，年齡21～36歲，平均27.5歲;產(chǎn)前發(fā)病 4例，產(chǎn)后發(fā)病13例;病程10～48 d，平均21.7 d;心功能NYHA分級Ⅲ級12例，Ⅳ級5例。

1.2 治療方法 2組患者均予吸氧，及時終止妊娠，應(yīng)用利尿劑、擴(kuò)血管藥物、營養(yǎng)心肌藥物、阿司匹林預(yù)防血栓性事件發(fā)生，必要時小劑量洋地黃治療心力衰竭等，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用黃芪精口服液(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字:Z32020370)10 mL/次，口服，2 次/d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者癥狀、體征變化，治療前后化驗肝功能、腎功能、血脂、血糖、血常規(guī)，查胸片、心電圖，使用Agilent Sonos 5500型超聲心動圖儀器測量心率(HR)、左室收縮末內(nèi)徑(LVDs)、左室舒張末內(nèi)徑(LVDd)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室短軸縮短率(FS)、每搏量(SV)、心排血量(CO)。采用免疫熒光法進(jìn)行NT－proBNP檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附測定法(ELISA)測定血清IFN－γ、IL－2、IL－4、IL－10的濃度，均嚴(yán)格按照生產(chǎn)廠家的說明進(jìn)行。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:呼吸困難癥狀明顯減輕或消失，兩肺濕啰音消失或顯著減少，LVEF提高5% ～8%，心功能改善≥2級;有效:呼吸困難減輕，兩肺濕啰音減少，LVEF提高3% ～5%，心功能改善≥1級;無效:心功能改善不足1級甚至加重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后心臟彩超檢測結(jié)果 治療8周后，2組各指標(biāo)均明顯改善，且治療組改善更明顯。見表1。

2.2 治療前后N末端腦鈉肽前體(NT－proBNP)比較 2組治療8周后NT－proBNP皆顯著下降，治療組下降更顯著。見表2。

表1 2組治療前后心臟彩超檢測結(jié)果(±s)

表1 2組治療前后心臟彩超檢測結(jié)果(±s)

注:①與本組治療前比較，P＜0.05;②與對照組治療后比較，P＜0.05。

組別 時間 HR/(次/min) LVDs/mm LVDd/mm LVEF/% FS/% SV/(mL/次) CO/(L/min)治療組 治療前治療后99±17 75±11①②55.3 ±7.3 41.6 ±4.9①②63.4 ±8.1 50.3 ±6.7①②37.6 ±4.9 54.4 ±5.4①②18±5 28±7①②55±9 86±11①②3.6 ±1.4 5.2 ±1.3①②對照組 治療前治療后98±19 85±7①56.2 ±6.9 51.8 ±6.7①64.5 ±7.9 59.7 ±4.9①38.3 ±7.1 45.6 ±6.8①19±6 23±7①54±9 69±7①3.5 ±1.0 4.3 ±0.9

表2 2組治療前后NT－proBNP比較(±s，ng/L)

表2 2組治療前后NT－proBNP比較(±s，ng/L)

注:①與本組治療前比較，P＜0.05;②與對照組治療后比較，P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后治療組 19 4 882.2 ±309.9 458.8 ±114.6①②對照組 17 4 890.3 ±288.4 627.6 ±136.4①

2.3 臨床療效比較 治療8周后，治療組總效率明顯高于對照組(P ＜0.05)，見表3。

2.4 細(xì)胞因子測定結(jié)果 治療后2組IFN－γ、IL－2、IL－4、IL－10均明顯改善，治療組改善更明顯。見表4。

表3 2組臨床療效比較 例

3 討 論

圍生期心肌病是一種特殊心肌病，患者較年輕，發(fā)病及心功能異常與妊娠有關(guān)，臨床表現(xiàn)有咳嗽、呼吸急促和呼吸困難等典型急性充血性心力衰竭癥狀與體征。該病癥狀、組織病理與擴(kuò)張型心肌病相似，總的預(yù)后較擴(kuò)張型心肌病好，但其病死率仍很高。左心室擴(kuò)張和左心收縮功能不全是圍生期心肌病病理生理改變的基本特征，也是產(chǎn)生癥狀的原因所在。

黃芪以多糖和黃酮類化合物為主要活性組分。黃芪的多糖包括AG－1、AG－2 2種葡聚糖與AH－1、AH－2 2種雜多糖。數(shù)年來，在中國和其他東南亞國家，黃芪被廣泛用于心臟、肝臟、腎臟疾病、糖尿病、病毒感染、免疫紊亂的臨床治療［2－6］。最近大量關(guān)于黃芪心臟保護(hù)的作用機(jī)制被推測，其中包括改善能量代謝和抗氧化應(yīng)激［7］。本研究證實黃芪對于圍生期心肌病引起的心功能不全心肌重塑具有改善作用。經(jīng)胸壁超聲心動圖表明黃芪能抑制圍生期心肌病引起的HR、LVDs和LVDd的增加，提高左室 LVEF、FS、SV 和 CO，改善預(yù)后，且NT－proBNP有明顯改善，治療有效率也較對照組高。研究結(jié)果和以往的應(yīng)用生脈注射液和參附注射液治療圍生期心肌病結(jié)果一致［8－9］。

表4 2組治療前后細(xì)胞因子測定結(jié)果(±s，ng/L)

表4 2組治療前后細(xì)胞因子測定結(jié)果(±s，ng/L)

注:①與本組治療前比較，P＜0.05;②與對照組治療后比較，P＜0.05。

組別 時間 IFN－γIL－2 IL－4 IL－10治療組 治療前治療后780±167 375±141①②355.3 ±67.3 141.6 ±44.9①②63.4 ±28.1 350.3 ±96.7①②237.6 ±84.9 854.4 ±95.4①②對照組 治療前治療后798±139 585±217①386.2 ±96.9 251.8 ±76.7①64.5 ±17.9 159.7 ±74.9①238.3 ±77.1 545.6 ±86.8①

T細(xì)胞是自身免疫重要的始動因素和疾病進(jìn)展的重要遞質(zhì)。Th1型細(xì)胞因子(IFN－γ和IL－2)經(jīng)常存在于炎癥期，而Th2型細(xì)胞因子(IL－4和 IL－10)存在于恢復(fù)期［10－11］。IFN－γ介導(dǎo)的Th1反應(yīng)被認(rèn)為與包括心肌炎在內(nèi)的大多數(shù)自身免疫性疾病有關(guān)。IL－4介導(dǎo)的Th2反應(yīng)激活B細(xì)胞，誘導(dǎo)MHCⅡ型表達(dá)于B細(xì)胞，促進(jìn)變應(yīng)性反應(yīng)，誘導(dǎo)免疫球蛋白類轉(zhuǎn)換成IgG1和IgE，招募嗜酸性粒細(xì)胞和Th2細(xì)胞聚集于炎癥反應(yīng)的局部［12］。本研究發(fā)現(xiàn)治療組患者體內(nèi)Th1細(xì)胞因子IFN－γ和IL－2的血清濃度較治療前顯著降低，而Th2細(xì)胞因子IL－4和IL－10的血清水平顯著升高。表明經(jīng)過黃芪治療，Th1型細(xì)胞因子的分泌被抑制而Th2型細(xì)胞因子的分泌增強(qiáng)，黃芪對促進(jìn)Th2向Th2漂移。提示黃芪口服液配合常規(guī)治療圍生期心肌病可以明顯提高臨床療效，改善心功能，調(diào)節(jié)免疫，從而縮短病程，改善預(yù)后。

［1］劉淑云.圍產(chǎn)期心肌病的診斷［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(7):390

［2］Chan CM，Chan YW，Lau CH，et al.Influence of an anti-diabetic foot ulcer formula and its component herbs on tissue and systemic glucose homeostasis［J］.J Ethnopharmacol，2007，109(1):10 － 20

［3］Chan JY，Leung PC，Che CT，et al.Protective effects of an herbal formulation of Radix Astragali，Radix Codonopsis and Cortex Lycii on streptozotocin-induced apoptosis in pancreatic beta-cells:an implication for its treatment of diabetes mellitus［J］.Phytother Res，2008，22(2):190 －196

［4］Ai P，Yong G，Dingkun G，et al.Aqueous extract of Astragali Radix induces human natriuresis through enhancement of renal response to atrial natriuretic peptide［J］.J Ethnopharmacol，2008，116(3):413 －421

［5］Ryu M，Kim EH，Chun M，et al.Astragali Radix elicits anti-inflammation via activation of MKP－1，concomitant with attenuation of p38 and Erk［J］.J Ethnopharmacol，2008，115(2):184 － 193

［6］Xu XL，Ji H，Gu SY，et al.Cardioprotective effects of Astragali Radix against isoproterenol-induced myocardial injury in rats and its possible mechanism［J］.Phytother Res，2008，22(3):389 －394

［7］Xuejiang W，Ichikawa H，Konishi T，et al.Antioxidant potential of qizhu tang，a chinese herbal medicine，and the effect on cerebral oxidative damage after ischemia reperfusion in rats［J］.Biol Pharm Bull，2001，24(5):558 －563

［8］李國文.生脈注射液治療圍產(chǎn)期心肌病40例［J］.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，26(4):574 －575

［9］劉彩莉，張雪梅.參附注射液治療圍產(chǎn)期心肌病35例［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2010，17(4):56－57

［10］Hasegawa H，Takano H，Zou Y，et al.Pioglitazone，a peroxisome proliferator-activated receptor gamma activator，ameliorates experimental autoimmune myocarditis by modulating Th1/Th2 balance［J］.J Mol Cell Cardiol，2005，38(2):257 －265

［11］Suzuki J，Ogawa M，F(xiàn)utamatsu H，et al.Tea catechins improve left ventricular dysfunction，suppress myocardial inflammation and fibrosis，and alter cytokine expression in rat autoimmune myocarditis［J］.Eur J Heart Fail，2007，9(2):152 －159

［12］Galli SJ，Nakae S，Tsai M，et al.Mast cells in the development of adaptive immune responses［J］.Nat Immunol，2005，6(2):135 －142