姬素紅，肖三虎，史魁風(fēng)，劉俊芳，李紅霞，趙煥平

(1.河北省武安市第一人民醫(yī)院，河北 武安 056300;2.河北省武安市婦幼保健院，河北 武安056300)

近年來(lái)，宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)在臨床上的發(fā)病率越來(lái)越高，并且趨于年輕化，嚴(yán)重威脅到婦女們的健康和生活質(zhì)量［1］。CIN包括宮頸重度不典型增生和原位癌，均屬癌前病變，可誘發(fā)宮頸癌［2－3］。隨著人們對(duì)健康體檢認(rèn)識(shí)的提高和醫(yī)學(xué)檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，CIN的早期診斷比例明顯上升，可以盡早預(yù)防宮頸癌，部分病情較輕的患者經(jīng)過(guò)及時(shí)治療可以痊愈。因此，如何選擇合理的宮頸錐切方法對(duì)于患者的治療便顯得尤為重要。筆者對(duì)CKC和LEEP治療CIN的效果進(jìn)行了比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2009年6月—2012年11月在武安市第一人民醫(yī)院行宮頸錐切術(shù)的患者186例，均為門診確診或外院活檢樣本經(jīng)本院病理科確診的宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)患者，排除有嚴(yán)重心腦血管疾病、外科重大疾病史、接受過(guò)放化療及激素治療的患者。使用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者隨機(jī)分為CKC組90例和LEEP組96例，手術(shù)均由有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作。其中CKC組年齡22～57(33.3±6.3)歲;均有性生活史，9例患者無(wú)生育史，其余均有妊娠及分娩史。LEEP組年齡23～59(35.6±6.5)歲，均有性生活史，6例患者無(wú)生育史，其余均有妊娠及分娩史。2組患者在年齡、分娩史及病情程度等方面無(wú)顯著性差異(P均＞0.05)，有可比性。

1.2 治療方法 于月經(jīng)結(jié)束后7 d進(jìn)行手術(shù)，取膀胱截石位，術(shù)前用碘伏進(jìn)行常規(guī)消毒，2組均給予抗生素預(yù)防用藥(3 d)。CKC組選取膀胱截石位行硬膜外麻醉，對(duì)陰道和宮頸進(jìn)行嚴(yán)格消毒。使用金屬導(dǎo)尿管排空膀胱，牽拉宮頸外唇確保宮頸充分暴露。注入腎上腺素與氯化鈉混合液(0.33%)3 mL到宮頸間質(zhì)以止血。環(huán)形切除病變區(qū)域，范圍為外緣四周1 cm處，深度為0.2 cm。傾斜于宮頸肌層并切除至深處，切口為圓錐形，長(zhǎng)2 cm。電凝止血后吸收線縫合，外口重建并使用紗布?jí)浩葌谥寡?。LEEP組設(shè)定LEEP刀頻率為3.8 MHz，輸出功率及電凝功率為30～50 W。切除范圍包括內(nèi)鏡下可見(jiàn)異常病變、鱗柱交界處、宮頸下段及轉(zhuǎn)化區(qū)。自宮頸9點(diǎn)鐘方向開(kāi)始，用三角刀沿宮頸外口順時(shí)針旋轉(zhuǎn)360°，環(huán)形切除病灶，切除深度為2～3 mm，根據(jù)病變范圍和病變程度而定，球形電極電凝止血。

1.3 觀察指標(biāo)和療效判定 術(shù)后觀察比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、愈合時(shí)間和并發(fā)癥情況。進(jìn)行復(fù)查時(shí)進(jìn)行療效判定［4］，若手術(shù)切除部位邊緣存在CIN則計(jì)為殘留;若手術(shù)切除部位邊緣不存在CIN，但6個(gè)月內(nèi)的復(fù)查中出現(xiàn)CIN且經(jīng)病理實(shí)驗(yàn)確定則計(jì)為復(fù)發(fā);6個(gè)月內(nèi)的復(fù)查均正常計(jì)為治愈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和愈合時(shí)間對(duì)比 LEEP組的術(shù)中出血量明顯少于CKC組，手術(shù)時(shí)間和愈合時(shí)間也明顯短于CKC組，均有顯著性差異(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和愈合時(shí)間比較(±s)

組別 n 術(shù)中出血量/mL 手術(shù)時(shí)間/min 愈合時(shí)間/d CKC組90 28.7 ±3.6 21.7 ±3.5 39.1 ±5.2 LEEP 組 90 12.3 ±2.1 13.4 ±3.1 25.5 ±3.9 t 37.63 17.08 20.10 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 2組療效比較 對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，均無(wú)CIN殘留。CKC組治愈率明顯高于 LEEP組(P＜0.05)，復(fù)發(fā)率低于LEEP組(P ＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后療效比較 例(%)

2.3 并發(fā)癥情況比較 CKC組出現(xiàn)2例(2%)宮頸管狹窄及粘連、4例(4%)宮頸殘端出血，宮頸管粘連經(jīng)宮頸擴(kuò)張治療后好轉(zhuǎn);LEEP組術(shù)后出現(xiàn)2例宮頸殘端出血，在陰道填塞紗布止血后好轉(zhuǎn)，未發(fā)生宮頸管狹窄及粘連的情況。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

3 討 論

宮頸上皮內(nèi)瘤變?yōu)檎T發(fā)宮頸癌的主要因素之一，早期的診斷治療可避免誘發(fā)宮頸癌，起到積極地預(yù)防作用［5］。因?yàn)镃IN的病發(fā)人群不斷趨于年輕化，所以臨床醫(yī)師們應(yīng)不斷的改進(jìn)和完善治療方法，盡量減少手術(shù)治療方式對(duì)生活造成的干擾，避免降低患者的生活質(zhì)量。目前CIN的臨床治療方法主要包括冷凍療法、電凝療法、激光灼燒、錐切和手術(shù)錐切等，其中以 CKC 和 LEEP 最為常見(jiàn)［6－9］。

CKC對(duì)切除邊緣的損傷較小，且不會(huì)出現(xiàn)燒灼傷，在手術(shù)中能夠?qū)⒉∽兘M織大塊切除，便于進(jìn)行組織學(xué)檢查和病理診斷，可準(zhǔn)確了解病變的部位及情況，但手術(shù)需在全麻狀態(tài)下進(jìn)行［10－12］;LEEP 是通過(guò)電極尖端產(chǎn)生 3.8 MHz的高頻射頻電波，直接接觸組織后使組織內(nèi)的水分子在電波作用下引起細(xì)胞破裂蒸發(fā)，瞬間振蕩汽化，實(shí)現(xiàn)切割、電灼、電凝和消融等功能［13－14］。LEEP刀具有切割精確、迅速、手術(shù)時(shí)間短，切割時(shí)的熱效應(yīng)可加速凝血，以及切下的組織未被碳化等優(yōu)點(diǎn)，是近年來(lái)逐漸興起的CIN的治療方法［15－16］。與傳統(tǒng)的CKC相比，LEEP具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、操作方便、不需使用全身麻醉、創(chuàng)面不需縫合、并發(fā)癥少和治療費(fèi)用低的優(yōu)勢(shì)，容易被患者和醫(yī)生接受。

宮頸錐切范圍決定了病灶的切除是否徹底。一般情況下錐體高度應(yīng)為2.0～2.5 cm，切口應(yīng)在病灶邊緣外 0.5 cm，必要時(shí)可切至宮頸管內(nèi)口，術(shù)后應(yīng)注意觀察切緣切口處是否有病變殘留，尤其在頸管內(nèi)緣切口。對(duì)切緣切口處行病理檢查十分重要，切緣陰性是手術(shù)成功的重要標(biāo)志。目前普遍認(rèn)為切緣有病變殘留是CIN復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一。有大量中外文獻(xiàn)做了相關(guān)研究，均表明LEEP治療CINⅢ安全有效，并發(fā)癥少［17］。劉木彪等［18］認(rèn)為L(zhǎng)EEP組病灶復(fù)發(fā)率高于CKC組可能與手術(shù)對(duì)患者造成的損傷、LEEP手術(shù)操刀者的熟練程度及LEEP錐切范圍較小有關(guān)。本文結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后均無(wú)CIN殘留，CKC組治愈率明顯高于 LEEP組，復(fù)發(fā)率低于LEEP組，比較有顯著性差異(P＜0.05)，這與陳曉鐘等［19］報(bào)道相符。

本文研究結(jié)果表明，LEEP組的術(shù)中出血量明顯少于CKC組，手術(shù)時(shí)間和愈合時(shí)間也明顯短于CKC組，比較均有顯著性差異(P＜0.05)。進(jìn)行術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)2組患者均無(wú)CIN殘留，CKC組治愈率(91%)明顯高于LEEP組(79%)，比較有顯著性差異(P＜0.05);復(fù)發(fā)率也明顯低于LEEP組(P＜0.05);LEEP組術(shù)后并發(fā)癥較少，僅出現(xiàn)1例宮頸殘端出血，陰道填塞紗布止血后。

綜上所述，LEEP操作簡(jiǎn)便，對(duì)患者造成的痛苦小，并發(fā)癥少，因此受到廣大醫(yī)生與患者的青睞，是比較理想的治療方法。CINⅢ患者在進(jìn)行手術(shù)后均有復(fù)發(fā)的可能，而LEEP錐切的范圍比起CKC相對(duì)較小，從治療的徹底性方面仍無(wú)法替代傳統(tǒng)的CKC術(shù)，所以在手術(shù)后必須進(jìn)行嚴(yán)密的隨訪。若病情復(fù)發(fā)，則宜進(jìn)行全子宮切除術(shù)。

［1］孟慶偉，秦振和，毛瑩，等.冷刀錐切切緣陰性的重度宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變患者的預(yù)后因素分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42(7):457－459

［2］趙文翠，藤紹然，祁秀娟，等.宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展［J］.山東醫(yī)藥，2007，47(3):81－82

［3］樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:262－263

［4］Nuovo J.LEEP in the family practice setting［J］.J Am Board Fam Pract，2003，16(4):360

［5］Das N，Jackson NS，Lopes ADB，et al.Recurrent smear abnormalities where repeat loop treatment is not possible:is hysterectomy the answer［J］.Gynecol Onco，2005，97(3):751 － 754

［6］左欣，楊慧云.宮頸錐切術(shù)在診斷宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變和早期宮頸癌中的價(jià)值［J］.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2009，10(2):102－104

［7］Sadler L，Saftlas A，Wany W，et al.Treatment for cervical intraepithelial neoplasia and risk of preterm delivery［J］.LAKA，2004，291(17):2100－2106

［8］Mathevet P，Chemali E，Roy M，et al.Long-term outcome of a randomized study com paring three techniques of conization:cold knife，laser，and LEEP［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprodbiol，2003，106(2):214－218

［9］Nam K，Chung S，Kim J，et al.Factors associated with HPV persistence after conization in patients with negative margins［J］.J Gynecol Oncol，2009，20(2):91 － 95

［10］鄧赫男，張瑋.宮頸冷刀錐切加宮腔鏡下電凝止血術(shù)診治CIN193例臨床分析［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010，26(4):282－285

［11］Bennett B B，Stone I K，Anderson C D，et al.Deep loop excision for prehysterectomy endocervical evaluation［J］.Am J Obstet Gyneco1，2008，176(1):82 －86

［12］向安玲，董曉靜，龔元杰.宮頸環(huán)形電切術(shù)與冷刀錐切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變療效的Meta分析［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，27(5):371－374

［13］范文玲，張?jiān)葡妫谘┱?宮腔鏡電切宮頸對(duì)妊娠的影響［J］.河北醫(yī)藥，2009，31(8):929 －930

［14］李睛，李衛(wèi)紅，黃美娥，等.子宮頸錐形切除術(shù)病理結(jié)果分析［J］.中國(guó)腫瘤臨床，2009，32(12):687－689

［15］吳玉英，黃立冬，馬剛，等.宮腔鏡宮頸電切術(shù)治療宮頸良性病變98例分析［J］.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，24(4):628

［16］Park JY，Lee SM，Yoo CW，et al.Risk factors predicting residual disease in subsequent hystercetomy following conization for cervical intraepithelial neoplasia(CIN)111 and microinvasive cevical caneer［J］.Gynecol，2007，107(1):39 － 44

［17］Lin H，Chang HY，Huang CC，et al.Predietion of disease Persistence after conization for mroinvasive cervical earcinoma and cervical in traepithelialneo Plasia grade3［J］.Int J Gynecol Caneer，2004，14(2):311－316

［18］劉木彪，侯桂玉，何援利，等.宮腔鏡下宮頸錐切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變III級(jí)術(shù)后及遠(yuǎn)期療效觀察［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，32(5):687 －690

［19］陳曉鐘，張艷梅，趙金紅.LEEP刀手術(shù)和宮腔鏡下宮頸錐切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變療效比較［J］.山東醫(yī)藥，2008，48(2):80－81