張成亮，劉加元，劉守正

(江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院，江蘇沭陽223600)

胸腰椎爆裂骨折常常采用后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定，但是傳統(tǒng)的跨傷椎固定存在著傷椎椎體高度恢復不良，內(nèi)置物疲勞易折斷，遠期易發(fā)生傷椎高度下降、后凸畸形等缺點。采用經(jīng)傷椎椎弓根釘固定技術(shù)治療胸腰椎骨折效果滿意［1］。筆者2009年6月—2011年6月應用三椎六釘復位后五釘固定結(jié)合傷椎植骨治療胸腰椎爆裂骨折患者15例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男9例，女6例;年齡19～64歲，平均35.7歲。致傷原因:交通傷6例，高處墜落傷9例。受傷椎體:T11 1例，T12 4例，L1 7例，L2 2例，L3 1例。按 Denis分類均為爆裂骨折，術(shù)前CT和MRI均顯示椎管內(nèi)占位及脊髓壓迫。7例合并神經(jīng)損傷的患者ASIA殘損分級:B級1例，C級1例，D級5例。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉，俯臥位，以傷椎為中心取后正中切口，沿棘突剝離椎旁肌，顯露傷椎及上下相鄰正常椎體的棘突、椎板、上下關(guān)節(jié)突和橫突。正常椎經(jīng)椎弓根平行上下終板置釘，傷椎置釘時經(jīng)椎弓根后螺釘尖端斜向正常終板，一般是朝向傷椎下終板，共計置入6枚螺釘。根據(jù)傷情行椎板切除減壓，清除椎管內(nèi)碎骨塊、碎裂的椎間盤組織，應用反向刮匙把突出椎管內(nèi)的骨塊推向前方。將棒預彎成一定弧度，置于螺釘尾凹槽里，旋轉(zhuǎn)預彎棒并撐開固定，恢復傷椎高度;利用中間螺釘作為支點將骨折椎向前推頂，糾正傷椎滑脫，透視示傷椎高度恢復滿意。卸下一側(cè)鈦棒及傷椎椎弓根螺釘，擴大椎弓根通道，插入植骨漏斗，向傷椎椎體內(nèi)植入減壓骨粒(已切除的椎板和棘突修剪而成)，或取髂骨修剪成骨粒植入，填滿為止，再次連接鈦棒并擰緊螺母。放置引流管，逐層關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后24～48 h拔除引流管，術(shù)后2～4周在胸腰部支具保護下離床活動，支具需佩戴3個月。

1.3 影像學檢查及測量 所有患者手術(shù)前術(shù)后行X線、CT掃描及MRI檢查。X線檢查:測量椎體前緣高度，計算傷椎前緣高度與正常椎體前緣高度比值，其比值(%)=傷椎前緣高度/(傷椎相鄰上一椎體前緣高度+傷椎相鄰下一椎體前緣高度)/2×100%;測量椎體壓縮Cobb角。CT檢查:觀察傷椎兩側(cè)椎弓根有無骨折，評估椎弓根螺釘能否頸椎弓根置入傷椎的正常骨性結(jié)構(gòu)中。以椎管正中矢狀徑(MD)表示椎管占位程度，傷椎MD與正常椎體MD的比值=傷椎椎管最小MD/(傷椎相鄰上一椎管MD+傷椎相鄰下一椎管MD)/2×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，術(shù)前、術(shù)后即刻和末次隨訪脊柱Cobb角、椎體前緣高度、椎管正中矢狀徑的比較采用重復測量的方差分析，不同時間段兩兩比較采用SNK－q檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)時間110～230 min，平均127 min;術(shù)中出血量320～1 050 mL，平均415 mL。均未出現(xiàn)醫(yī)源性脊髓及神經(jīng)根損傷?；颊呔@得隨訪，隨訪時間12～36個月，平均21.2個月。術(shù)后隨訪無一例發(fā)生椎弓根釘或棒松動、斷裂，植骨不融合等遠期并發(fā)癥。術(shù)后傷椎前緣高度、Cobb角及傷椎MD與正常椎體MD的比值均明顯改善，見表1。7例合并神經(jīng)損傷的患者ASIA殘損分級術(shù)后改善1～2級。已取出內(nèi)固定物患者的傷椎椎體前緣高度、椎體壓縮Cobb角度和內(nèi)固定術(shù)后相比無顯著性變化。

表1 患者手術(shù)前后平均椎體前緣高度、椎體壓縮Cobb角及椎管正中矢狀徑變化

3 討 論

胸腰椎爆裂骨折治療原則是恢復脊柱正常解剖序列、重建生物力學穩(wěn)定性，而徹底減壓有利于神經(jīng)功能恢復。既往多采用4枚椎弓根螺釘跨傷椎固定，通過縱向撐開使壓縮的椎體恢復至正常高度。但是長期隨訪觀察這種固定方式下內(nèi)固定失敗的發(fā)生率逐年增高，包括椎體高度的丟失、后凸畸形、斷釘、斷棒及遲發(fā)性神經(jīng)損害。為了解決這些問題，越來越多的學者建議采用傷椎置釘技術(shù)，即三椎五釘或三椎六釘技術(shù)。將螺釘經(jīng)椎弓根置入傷椎和其相鄰的上下椎的椎體內(nèi)，利用預彎的鈦棒縱向撐開使傷椎獲得軸向復位。傷椎擰入螺釘時高于骨面5 mm，而不是擰到底，以有利于連接棒后對兩側(cè)椎弓根及椎體后緣直接推頂，以糾正骨折椎體后凸畸形，并通過“三點固定”降低傳統(tǒng)四釘固定的平行四邊形效應。Hirano等［2］通過生物力學試驗發(fā)現(xiàn)，椎弓根提供了至少60%的抗拔出力強度及80%的軸向剛度，而椎體松質(zhì)骨僅提供了15%～20%的抗拔出強度。由于胸腰椎爆裂骨折較少發(fā)生雙側(cè)椎弓根骨折，椎弓根與椎體后緣結(jié)合部骨折多見［3］，椎體中下部分骨質(zhì)無破壞，只要置入螺釘?shù)尼數(shù)乐車琴|(zhì)結(jié)構(gòu)完整，就能對置入的螺釘提供足夠的把持力，不會因為螺釘固定不牢而引起螺釘松動。因此，對于椎弓根骨質(zhì)完整的胸腰椎爆裂骨折，采用經(jīng)傷椎置釘在技術(shù)上是可行的，在生物力學方面亦是有效的。經(jīng)傷椎置釘固定后縱向連接棒上的應力分散，后柱力矩減少，可降低釘棒應力負荷，斷釘斷棒的可能性下降。因其固定更為堅強、穩(wěn)定，進而術(shù)后傷椎高度丟失、脊柱后凸畸形幾率下降。

嚴重爆裂椎體骨折，利用釘棒縱向撐開后，椎體高度可恢復，但椎體內(nèi)壓縮的骨小梁支架結(jié)構(gòu)并未同時恢復，復位后椎體內(nèi)呈“蛋殼樣”改變。若不加以植骨填充，椎體內(nèi)空隙很難愈合，而是被纖維性組織替代，椎體仍是處于不結(jié)實狀態(tài)，不具備正常的負重能力，如果長期負重，易導致椎體高度的丟失，應力集中在內(nèi)固定上，內(nèi)置物易疲勞，產(chǎn)生松動、斷裂。脊柱的長期穩(wěn)定性仍有賴于椎體本身生物力學穩(wěn)定性的建立，否則再堅強的內(nèi)固定也會發(fā)生疲勞斷裂?！暗皻印弊刁w植入骨塊后，可以增加椎體的抗壓能力，避免椎體高度的丟失，預防遲發(fā)性脊柱后凸及神經(jīng)壓迫癥狀。由于爆裂骨折時，終板通常發(fā)生破壞，使椎間盤陷入椎體，經(jīng)椎弓根植骨可將塌陷的椎體中部終板復位，防止椎間盤再次陷入椎體。椎弓根釘復位后，由于骨缺損的位置主要在經(jīng)椎弓根中央的層面上，采用經(jīng)椎弓根植骨可將植骨塊直達骨缺損處。此外，經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨不經(jīng)過椎管，一般不傷及脊髓及神經(jīng)根，手術(shù)操作相對安全。因此提倡經(jīng)傷椎椎弓根植骨至椎體，以填充骨缺損。經(jīng)椎弓根植骨的后路手術(shù)在不加大創(chuàng)傷的同時，一方面重建了椎體原有形態(tài)，能即刻增加脊柱前柱的抗壓穩(wěn)定性。同時，植骨后有利于骨折的早期愈合，減輕因長期內(nèi)固定導致的鄰近關(guān)節(jié)退變。在植骨材料的選擇方面，常選擇切除的棘突、椎板或自身髂骨。筆者認為，植骨材料應首選自體骨組織［2］，因為自體骨組織具有高度的骨誘導潛能和組織相容性，能迅速刺激新骨的產(chǎn)生，整合到植骨點，無需考慮組織相容性問題。同時，自體骨植骨取材方便，標本新鮮，無需特殊加工或保存，節(jié)省成本。我院術(shù)后隨訪的患者無一例發(fā)生植骨不融合，尤其在中后期植骨融合效果良好，椎體復位無丟失，椎體高度及Cobb角均基本恢復至傷前水平。

李健等［4］報道傷椎置入1枚螺釘(總共5釘)的后路固定，在抗扭轉(zhuǎn)、抗折、復位程度及固定穩(wěn)定性等方面與6枚螺釘無明顯差異。陳藝等［5］通過對國人新鮮脊柱尸體標本模擬實驗，分別做跨節(jié)段三椎體四釘和連續(xù)三椎體五釘或六釘固定，測試其對相鄰椎間盤應變的影響。結(jié)果表明:隨著螺釘數(shù)的增加，鄰近椎間盤應變增加，加速了鄰近椎間盤的退變。故為了減輕相鄰椎間盤退變，三椎五釘比三椎六釘固定要好得多。采用三椎體六釘復位，然后只是在傷椎保留1枚螺釘，行三椎體五釘進行最終固定，不但節(jié)省了1枚螺釘?shù)馁M用，而且可以從另一側(cè)椎弓根內(nèi)植骨重建了前中柱的穩(wěn)定性，從而達到了最佳的治療效果。若植骨后再從椎弓根打入椎弓根螺釘，進行六釘固定，意義并不大，因為植骨后椎弓根通道已經(jīng)很寬大，椎弓根螺釘植入后把持力嚴重下降，失去了本應有的固定能力。這種技術(shù)的注意事項有如下幾點:①傷椎椎弓根必須完整。②傷椎椎弓根螺釘不宜過長，超過椎弓根進入椎體即可，最好選用短螺釘(一般選用6.5 mm×35 mm)，這樣既能達到復位固定和矯正畸形的目的，又能避免影響傷椎內(nèi)骨折塊的復位［6］。③注意探查椎弓根內(nèi)壁，若內(nèi)壁出現(xiàn)破裂，只能行椎管減壓后，保護好脊髓的情況下進行植骨。④傷椎椎弓根螺釘不應擰到底，應高于骨面5 mm，以有利于連接棒后向前推頂傷椎復位。⑤兩側(cè)鈦棒的預彎弧度對于椎體復位也非常重要，應按胸腰椎的生理曲度進行預彎。

總之，采取三椎六釘兩棒先行復位，然后經(jīng)一側(cè)椎弓根傷椎植骨，最終三椎五釘維持復位并固定不但能提高復位質(zhì)量，提供即時及中后期脊柱的穩(wěn)定性，而且能促進骨折愈合，防止內(nèi)固定松動、斷裂，是治療胸腰椎爆裂骨折的一種較好方法。

［1］朱俊昭，王福貴，鄒揚道，等.經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折脫位［J］.實用骨科雜志，2011，17(5):391－393

［2］Hirano T，Hasegawa K，Takahashi HE，et al.Structural characteristics of the pedicle and its role in screw stability［J］.Spine，1997，22(21):2504－2509

［3］孟祥啟.經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂骨折［J］.實用骨科雜志，2011，17(12):1067 －1069

［4］李健，肖斌，于躍芹，等.經(jīng)傷椎椎弓根釘固定結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂骨折［J］.中國矯形外科雜志，2009，17(8):590－592

［5］陳藝，白波，吳景明，等.短節(jié)段椎弓根釘固定術(shù)對相鄰椎間盤影響的生物力學研究［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11(4):346－350

［6］王廣積，林明俠，沈?qū)幗?，?椎弓根釘傷椎固定治療胸腰椎爆裂骨折療效分析［J］.實用骨科雜志，2009，15(9):690－691