范巧麗，紀(jì)立平

(北京市平谷區(qū)婦幼保健院，北京101200)

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥，是產(chǎn)婦死亡的主要原因，而宮縮乏力性產(chǎn)后出血居產(chǎn)后出血的首位。嚴(yán)重的產(chǎn)后出血常導(dǎo)致子宮切除甚至產(chǎn)婦死亡，及時(shí)有效地處理產(chǎn)后出血是減少因產(chǎn)后出血導(dǎo)致的子宮切除及降低孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵［1］。近年來，我國(guó)剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢(shì)，剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性出血比陰道分娩更常見。2010年10月—2012年9月我院采用改良B－Lynch縫合術(shù)和宮腔填紗術(shù)治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取上述時(shí)期在我院行剖宮產(chǎn)術(shù)因子宮收縮乏力產(chǎn)后出血經(jīng)常規(guī)方法處理無效患者60例，胎兒娩出后24 h患者出血量≥500 mL［2］，年齡18～39歲。將患者按手術(shù)方法不同分為2組:觀察組36例，年齡18～38(28.2±5.2)歲;頭盆不稱6例，滯產(chǎn)11例，巨大兒8例，重度子癇前期7例，雙胎4例;經(jīng)產(chǎn)婦6例。對(duì)照組24例，年齡20～39(29.0±4.3)歲;妊娠次數(shù)(2.9 ±1.9)次;巨大兒6 例，雙胎5 例，滯產(chǎn)7例，頭盆不稱6例;經(jīng)產(chǎn)婦3例。2組資料均衡(P均 ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 行改良B－Lynch縫合術(shù)。經(jīng)典B－Lynch縫合術(shù)是將子宮托出腹腔，用雙手壓迫子宮下段前后壁，進(jìn)一步下推膀胱，充分暴露子宮下段，先從右側(cè)子宮切口下緣2～3 cm、子宮內(nèi)側(cè)3 cm處進(jìn)針，經(jīng)宮腔至距切口上緣2～3 cm、子宮內(nèi)側(cè)4 cm處出針，然后經(jīng)距宮角3～4 cm處的宮底部將縫線垂直繞向子宮后壁，與右側(cè)相對(duì)應(yīng)位置分別于左側(cè)子宮切口上、下緣縫合。助手雙手加壓子宮體，同時(shí)收緊2根縫線，檢查無出血打結(jié)。B－Lynch縫合如背帶樣將子宮捆住，當(dāng)子宮縮小沒有彈性的縫線可能從子宮上滑脫，有造成腸梗阻或誤傷腸管的可能。改良B－Lynch縫合術(shù)將跨越子宮前后壁的縫線根據(jù)子宮大小不同改為在子宮漿肌層褥式縫合1～3針，當(dāng)子宮縮小時(shí)縫線不會(huì)從宮體滑脫，術(shù)后無腸管損傷的擔(dān)憂。

1.2.2 對(duì)照組 均行宮腔填紗。將長(zhǎng)10 m、寬8 cm、厚8層的無菌紗布在甲硝唑液中浸濕擠干后，把紗布的一端沿宮底自左向右緊“Z”字型順序填塞宮腔，逐層均勻壓緊，不留死腔，至子宮切口處，把紗條的另一端送入宮頸口外，自下而上均勻填塞宮頸、子宮下段，至子宮切口水平，必要時(shí)可剪去多余紗條或加用另一根紗條將兩端用7號(hào)絲線連接縫合，填塞后觀察無活躍出血，縫合子宮切口。

1.3 觀察項(xiàng)目 ①出血量的計(jì)算:采用容積法、面積法和稱重法結(jié)合的方式估計(jì)出血量。②比較2組手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血情況，抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間。③評(píng)定療效。有效:子宮收縮良好，質(zhì)硬，出血逐漸減少或停止，生命體征平穩(wěn)，尿量正常;無效:子宮收縮不良，質(zhì)軟，出血不能控制，生命體征惡化，尿量＜30 mL/h或無尿。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分比表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組手術(shù)時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，2組比較均有顯著性差異(P均＜0.05)，見表1。觀察組術(shù)中需輸血2例，對(duì)照組24例，2組比較有顯著性差異(P＜0.05)。觀察組所有患者在產(chǎn)后月經(jīng)正常復(fù)潮。

表1 2組各觀察指標(biāo)比較(±s)

表1 2組各觀察指標(biāo)比較(±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 住院時(shí)間/d 抗生素使用時(shí)間/d觀察組36 2.9 ±1.0 715 ±123.07 4.4 ±1.1 3.0 ±0.7對(duì)照組 24 32.0 ±5.8 1 324.57 ±140.60 8.2 ±0.7 5.0 ±1.3 P ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討 論

正常情況下，產(chǎn)后宮腔容積縮小，具有內(nèi)環(huán)外縱中間交叉特點(diǎn)的肌肉纖維收縮，使走行于肌纖維間的子宮血管被壓迫，血竇關(guān)閉，胎盤胎膜剝離面啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)，從而使子宮出血明顯減少或停止。當(dāng)受到某些因素影響子宮肌肉不收縮或收縮乏力時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的產(chǎn)后出血。

隨著現(xiàn)代藥物的發(fā)展，強(qiáng)力宮縮劑卡貝縮宮素和前列腺素F2 a(欣母沛)的應(yīng)用大大減少了產(chǎn)后出血量。在按摩子宮、應(yīng)用縮宮素?zé)o效時(shí)，及時(shí)應(yīng)用卡貝縮宮素和欣母沛可取得良好效果。但有時(shí)經(jīng)上述藥物處理后仍無法控制的產(chǎn)后出血需采用其他方法止血。宮腔填紗對(duì)于胎盤因素引起的大出血效果顯著，產(chǎn)后可能發(fā)生感染或再次出血，常聯(lián)合其他方法止血。子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)因子宮供血的血管多，止血效果欠佳，一般不單獨(dú)使用。髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞技術(shù)要求高，需要特殊設(shè)備，不能作為急救措施應(yīng)用，且基層醫(yī)院不易普及。子宮切除術(shù)是在其他出血方法無效時(shí)為挽救產(chǎn)婦生命而采取的一項(xiàng)措施。

B－Lynch縫合術(shù)1997年由英國(guó)B－Lynch［3］首先報(bào)道并命名，該術(shù)式可使經(jīng)常規(guī)縮宮素藥無效后的宮縮乏力所致產(chǎn)后出血患者成功保留子宮，而且均能再次生育，無近期或遠(yuǎn)期并發(fā)癥。其原理是縱向機(jī)械性縫扎、捆綁、壓迫，使子宮壁弓狀血管被有效擠壓，從而使血流明顯減少、緩慢、局部血栓形成而達(dá)到止血目的;同時(shí)由于子宮肌層缺血，刺激子宮收縮，進(jìn)一步壓迫血竇，使血竇關(guān)閉而止血［3］。自1997年以來，全世界已實(shí)施近1 300例該手術(shù)，成功率為98.5%［4］。我國(guó)也陸續(xù)報(bào)道用改良B－Lynch縫合術(shù)成功治療子宮收縮乏力性出血［5－8］。B－Lynch縫合術(shù)作為治療產(chǎn)后出血的一系列新方法，大大提高了產(chǎn)后出血治療的成功率，在減少嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生和降低子宮切除率、保持器官完整性方面發(fā)揮了重要作用［9］。

宮腔填紗術(shù)是產(chǎn)科治療產(chǎn)后出血的一種古老方法，上世紀(jì)50年代后因認(rèn)為該方法不符合子宮復(fù)舊的生理，且擔(dān)心填塞后宮腔隱匿出血或并發(fā)嚴(yán)重感染危及生命而廢棄［10］。近年來，國(guó)內(nèi)外產(chǎn)科學(xué)者重新評(píng)價(jià)該方法，認(rèn)為其對(duì)保留嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者的生育功能具有一定意義。宮腔填紗止血是通過子宮體感受器刺激大腦皮質(zhì)反射性引起子宮收縮，同時(shí)紗條直接壓迫胎盤剝離面而止血。只要按常規(guī)操作，術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療，不會(huì)引起嚴(yán)重宮腔感染。且只要填塞有序不留空隙，不會(huì)致宮腔內(nèi)隱性出血。該方法可用于嚴(yán)重宮縮乏力出血和胎盤剝離面嚴(yán)重出血情況，但在已出現(xiàn)凝血功能障礙時(shí)無效。由于填紗前用甲硝唑液浸濕紗條后擰干，這樣既起到預(yù)防感染和止血的作用，又不至于因塞入干紗條吸入大量血液而掩蓋出血量。

改良B－Lynch縫合術(shù)主要適應(yīng)證為子宮收縮乏力或?qū)m體即胎盤粘連引起的產(chǎn)后出血［11］，且應(yīng)用時(shí)機(jī)要把握好，在藥物治療無效后即刻采用B－Lynch縫合，如出血已較多時(shí)，子宮處于缺氧缺血狀態(tài)，則效果不佳。B－Lynch縫合術(shù)應(yīng)用越早，效果越好，可保留子宮，避免失血性休克和輸血及產(chǎn)后出血并發(fā)癥甚至產(chǎn)婦死亡等嚴(yán)重不良結(jié)局。我院一般在按摩子宮、應(yīng)用了足夠?qū)m縮劑后5 min仍不能控制出血者，即采用改良B－Lynch縫合術(shù)。

開展改良B－Lynch縫合術(shù)的應(yīng)注意［12］:①行改良BLynch縫合術(shù)前，將子宮托出腹腔行子宮壓迫試驗(yàn)，術(shù)者雙手壓迫子宮下段前后壁，壓迫后子宮下段出血會(huì)明顯減少，提示此手術(shù)成功率高;如出血無減少趨勢(shì)，應(yīng)聯(lián)合其他方法。②子宮后壁縫合時(shí)的進(jìn)出針部位要與子宮下段前壁的切口部位在同一水平，而且要穿透全層，以保證拉線用力均勻，使子宮前后壁的受力均衡，而且不易撕脫。③縫合完畢，拉線均勻、適度，拉線打結(jié)松緊度以打結(jié)后縫線可被提起并能容納1指為宜。避免拉線過緊，影響子宮血供，導(dǎo)致子宮壞死。打結(jié)時(shí)務(wù)必小心、緩慢、漸進(jìn)、均勻和用力適度。④縫合結(jié)束后，子宮放回腹腔，觀察10 min，注意下段切口有無滲血，陰道有無出血，嚴(yán)密觀察子宮顏色、尿量及生命體征。

總之，與宮腔填紗術(shù)比較，改良B－Lynch縫合術(shù)安全、有效、操作簡(jiǎn)單、止血迅速，是治療剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性產(chǎn)后出血的一種有效措施，且無特殊條件和設(shè)備限制，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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