李 萌，魏肖云，汪受傳

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029)

兒童變應(yīng)性鼻炎是易感患兒接觸變應(yīng)原后引起的主要由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜變態(tài)反應(yīng)性疾病。國際兒童哮喘和變態(tài)反應(yīng)協(xié)作組織(international study of asthma and allergies in childhood，ISAAS)表明，兒童變應(yīng)性鼻炎在全球大多數(shù)地區(qū)呈持續(xù)流行增加趨勢。主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的鼻癢、噴嚏、鼻分泌亢進(jìn)及嗅覺功能障礙等，屬于中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”范疇。

現(xiàn)代醫(yī)家對小兒變應(yīng)性鼻炎的證型論述主要依據(jù)傳統(tǒng)理論與個人經(jīng)驗。小兒有其自身獨特的生理病理特點，目前中醫(yī)辨證分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，影響本病的治療及療效評價［1～4］。為了解目前小兒變應(yīng)性鼻炎的中醫(yī)臨床證型分布情況，調(diào)查通過問卷形式采集證的臨床信息，對218例患兒進(jìn)行辨證分型，希望能為變應(yīng)性鼻炎的中醫(yī)證型研究和臨床辨證施治提供有益的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年9月至2012年5月間江蘇省中醫(yī)院兒科門診及耳鼻喉科門診確診的變應(yīng)性鼻炎患兒218例。

1.1.1 性別與年齡 218例患兒中男142例，女76例，男女之比為1.87∶1;年齡在2～14歲之間，平均年齡6.89歲。其中2～6歲126例(57.8%)，7～10歲59例(27.1%)，11～14歲33例(15.1%)。

1.1.2 病程 218例患兒中病程在6個月～10年，平均 2.63年，其中病程≤1年 91例(41.7%)，2～5年103例(47.2%)，6～10年24例(11.0%)。

1.1.3 病情分類與程度 間歇性變應(yīng)性鼻炎146例(67.0%)，持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎 74例(33.9%);輕度變應(yīng)性鼻炎132例(60.6%)，中重度變應(yīng)性鼻炎86例(39.4%)。鼻部癥狀影響睡眠的76例(34.9%)，影響文體活動且不能正常學(xué)習(xí)的18例(8.3%)。

1.1.4 并發(fā)癥 合并并發(fā)癥129例(59.2%)，其中合并濕疹85例(39.0%)，過敏性哮喘39例(17.9%)，鼻竇炎24例(11.0%)，中耳炎22例(10.1%)，蕁麻疹21例(9.6%)，反復(fù)呼吸道感染19例(8.7%)，變應(yīng)性結(jié)膜炎18例(8.3%)，咽炎17例(7.8%)，扁桃體腫大12例(5.5%)，腺樣體肥大11例(5.0%)，咳嗽變異型哮喘3例(1.4%)，多發(fā)性抽動癥1例(0.5%)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》［5］，適用于2～14歲的兒童患者。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)耳鼻喉科常見病診療指南》［6］及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］，根據(jù)導(dǎo)師汪受傳教授臨床經(jīng)驗，并結(jié)合小兒體質(zhì)特點，以病因病機(jī)結(jié)合八綱及臟腑辨證，設(shè)立8個基本證型，即風(fēng)寒證、風(fēng)熱證、風(fēng)痰證、肺熱證、痰濕證、氣虛證、陰虛證與陽虛證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)江蘇省中醫(yī)院兒科及耳鼻喉科確診，符合兒童變應(yīng)性鼻炎的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡在2～14歲之間，病程≥6個月，性別不限，近1月內(nèi)未接受過鼻病相關(guān)藥物治療和手術(shù)者。

1.4 調(diào)查內(nèi)容

對納入調(diào)查的患者進(jìn)行詳細(xì)的四診采集，包括一般資料、臨床證候(鼻局部癥狀、全身癥狀、相關(guān)體征等)、鼻腔的客觀檢查、治療歷史情況等。

1.5 調(diào)查方法

采用門診現(xiàn)場問卷形式，問診、舌診、脈診均由1人完成。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用計算機(jī)Excel表錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料描述使用頻數(shù)、頻率和構(gòu)成比。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀及體征

2.1.1 鼻部癥狀 變應(yīng)性鼻炎的典型癥狀是噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢等。此次調(diào)查中，194例患兒中有噴嚏者 218例(100%)，流涕者 218例(100%)，鼻塞者209例(95.9%)，鼻癢者202例(92.7%)。

2.1.2 全身癥狀 表1顯示，除鼻部癥狀外，在納入調(diào)查的57個全身癥狀中，出現(xiàn)頻數(shù)位于前16位的癥狀。

位于前16位的全身癥狀中包含3個與癢相關(guān)的癥狀，分別是眼癢141例(64.7%)、皮膚瘙癢85例(39.0%)和咽癢66例(33.6%)，頻數(shù)分別在第1、4、7 位，加上鼻癢的 202 例(92.7%)，191 例患兒中有瘙癢癥狀的211例(96.8%)。

表1 全身主要癥狀出現(xiàn)頻數(shù)表(n=218)

2.2 基本證型出現(xiàn)頻數(shù)及頻率

在納入調(diào)查的8個基本證型中，按照出現(xiàn)的頻數(shù)及頻率從高到低依次是風(fēng)痰證112例(51.4%)，氣虛證87例(39.9%)，痰濕證83例(38.1%)，肺熱證43例(19.7%)，風(fēng)熱證34例(15.6%)，風(fēng)寒證27例(12.4%)，陰虛證15例(6.9%)，陽虛證14例(6.4%)，其他證型4例(1.8%)。

2.3 證型統(tǒng)計

218例患兒臨床證型分布為單證型87例(39.9%)，2證相兼型71例(32.6%)，3證相兼型41例(18.8%)，4證相兼型15例(6.9%)。

單證型87例證型分布為風(fēng)痰證37例(42.5%)，風(fēng)熱證15例(17.2%)，氣虛證11例(12.6%)，痰濕證 8例(9.2%)，肺熱證 8例(9.2%)，風(fēng)寒證 4例(4.6%)，陰虛證 3例(3.4%)，陽虛證1例(1.1%)。

2證相兼型71例證型分布為風(fēng)痰+氣虛型31例(43.7%)，肺熱+痰濕型17例(23.9%)，風(fēng)熱+痰濕型5例(7.0%)，風(fēng)痰+肺熱型4例(5.6%)，風(fēng)寒+痰濕型4例(5.6%)，痰濕 +氣虛型3例(4.2%)，風(fēng)痰+風(fēng)寒型2例(2.8%)，風(fēng)痰 +陽虛型2例(2.8%)，陰虛 +風(fēng)痰型1例(1.4%)，風(fēng)痰+風(fēng)熱型 1例(1.4%)，風(fēng)痰 +痰濕型 1例(1.4%)。

3證相兼型41例證型分布為風(fēng)寒+痰濕+氣虛型6例(14.6%)，風(fēng)痰 +痰濕 +氣虛型6例(14.6%)，風(fēng)熱+肺熱+痰濕型5例(12.2%)，風(fēng)痰+痰濕+肺熱型5例(12.2%)，風(fēng)寒+痰濕+氣虛型 3例(7.3%)，風(fēng)寒 +風(fēng)痰 +氣虛型 3例(7.3%)，風(fēng)痰+氣虛+陽虛型3例(7.3%)，痰濕+肺熱+氣虛型3例(7.3%)，陰虛+風(fēng)痰+風(fēng)熱型3例(7.3%)，陰虛 +氣虛 +風(fēng)熱型 2例(4.9%)，痰濕+氣虛+陽虛型1例(2.4%)，風(fēng)寒+風(fēng)痰+痰濕型1例(2.4%)。

4證相兼型15例證型分布為風(fēng)痰+氣虛+陽虛+痰濕型7例(46.7%)，風(fēng)寒+痰濕+風(fēng)痰+氣虛型4例(26.7%)，風(fēng)熱+肺熱+痰濕+氣虛型3例(20.0%)，風(fēng)痰 +肺熱 +痰濕 +氣虛型1例(6.7%)。

3 分析與討論

3.1 病因探討

變應(yīng)性鼻炎的典型癥狀是噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢等，此次調(diào)查的218例患兒同時兼有這4種癥狀的有198例(90.8%)。歷代醫(yī)家認(rèn)為鼻鼽癥狀與以下因素有關(guān):①寒邪為患:如清·張璐《張氏醫(yī)通·鼻》言:“鼻鼽，鼻出清涕也，風(fēng)寒傷皮毛，則腠理郁閉，宜疏風(fēng)清肺;不應(yīng)，非風(fēng)也，乃寒也。”②熱邪為患:如清·何夢瑤《醫(yī)碥·鼻》有:“常流清涕名鼻鼽，肺熱者，肺熱則氣盛，化水成清涕，其不為稠濁者，火性急速，隨化隨流，不及濁也。”③外寒內(nèi)熱。如明·李時珍《本草綱目·百病主治藥·鼻》說:“鼻鼽，流清涕，是腦受風(fēng)寒，包熱在內(nèi)?！雹芘K腑虛弱。如清·陳士鐸《辨證錄·鼻淵門》有:“人有鼻流清涕，經(jīng)年不愈，是肺氣虛寒，非腦漏也?！庇纱丝梢?，本病的發(fā)生與外界環(huán)境和機(jī)體內(nèi)部因素的共同作用有關(guān)。

3.2 病機(jī)探討

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，共211例(96.8%)患兒有癢癥。納入調(diào)查的57個全身癥狀中，頻數(shù)位于前10位的癥狀有眼癢、咳嗽、多汗、皮膚瘙癢、喉中痰嘶、咽癢、嗅覺減退、惡風(fēng)、睡眠障礙、畏寒肢冷，其中與癢相關(guān)的癥狀分別為眼癢、皮膚瘙癢、咽癢。中醫(yī)認(rèn)為癢屬風(fēng)動［8］，有“無風(fēng)不癢”之說。小兒變應(yīng)性鼻炎的癢癥在病變特點上與風(fēng)證相類，無論外風(fēng)或內(nèi)風(fēng)，都具有風(fēng)邪的性質(zhì)及致病特點［9］。

汪受傳經(jīng)過長期的臨床觀察分析指出，外風(fēng)屢犯、稟賦有異，兩者相合而形成的“伏風(fēng)”在小兒變應(yīng)性鼻炎發(fā)病中占有重要的地位。小兒肺臟嬌嫩易于感受風(fēng)邪，外風(fēng)屢犯易于留著體內(nèi)形成伏風(fēng)，而伏風(fēng)藏于體內(nèi)又易被外風(fēng)反復(fù)引發(fā)，使癢癥屢發(fā)難解。病機(jī)關(guān)鍵在于伏風(fēng)蘊(yùn)肺，肺竅不利。而本次研究收集的146張中藥處方中，共涉及中藥91味，每張?zhí)幏骄酗L(fēng)藥，出現(xiàn)頻次最多的有辛夷、麻黃、桂枝、廣地龍、蒼耳子、蟬衣等。

3.3 證型分布探討

辨證論治是中醫(yī)之精髓，我們本次研究調(diào)查顯示，風(fēng)痰證、氣虛證、痰濕證為小兒變應(yīng)性鼻炎常見的三大主證。目前對小兒變應(yīng)性鼻炎的診斷已比較明確，但辨證分型方面尚存在不統(tǒng)一及不完善之處，給臨床和科研帶來不便，其主要原因可能有以下幾點:①辨證標(biāo)準(zhǔn)缺乏針對性。目前對證型的判斷，主要依據(jù)傳統(tǒng)理論與個人經(jīng)驗，多從面色、飲食、睡眠、二便等主觀性強(qiáng)、干擾因素多的指標(biāo)上作判斷，準(zhǔn)確性和可靠性不足;②辨證分型的執(zhí)行方法不同。目前現(xiàn)有研究辨證分型者大多為手工操作，不能排除技術(shù)水平的差異和學(xué)術(shù)流派不同等人為因素影響，可能缺乏客觀性。

4 結(jié)語

本次調(diào)查只是針對江蘇省中醫(yī)院兒科及耳鼻喉科部分變應(yīng)性鼻炎患兒，調(diào)查時間集中在秋、冬、春3個季節(jié)，地點時間存在局限性，因此本次調(diào)查的結(jié)果，并不能完全代表變應(yīng)性鼻炎患兒的中醫(yī)臨床證型分布情況。故在以后的臨床證型研究中建議:一是重視大樣本多中心的臨床調(diào)查。確立更符合臨床客觀實際的辨證分型方法，避免理想化理論化的結(jié)果。注意小兒具有自身獨特的生理病理特點，故辨證應(yīng)以患兒個體為單位，對其自身的癥狀及體征綜合地進(jìn)行個體化辨證;二是設(shè)立辨證分型的客觀化指標(biāo)。如建立相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，將患兒的臨床資料錄入數(shù)據(jù)庫，由計算機(jī)根據(jù)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行客觀化辨證分型，盡可能地避免辨證過程中人為因素的影響;三是將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷分型標(biāo)準(zhǔn)與中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合。提高中醫(yī)對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中不同類型與不同程度變應(yīng)性鼻炎的認(rèn)識，將中醫(yī)藥的優(yōu)勢通過科學(xué)的方法發(fā)揮出來，使中醫(yī)藥對變應(yīng)性鼻炎的診治做到有的放矢，提高療效。

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