張開容

羊水過少是不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)信號(hào)［1］。因此如何增加羊水量, 恢復(fù)正常羊膜腔容積, 改善妊娠結(jié)局, 是亟待解決的問題。目前, 妊娠晚期羊水過少主要依靠單純飲水法、靜脈補(bǔ)液和羊膜腔灌注法治療, 雖取得了一定的療效, 但仍未達(dá)到理想效果, 有研究表明, 羊水過少與母體-胎盤-胎兒系統(tǒng)血液動(dòng)力學(xué)障礙有關(guān)［2］, 因此作者設(shè)計(jì)本研究在飲水法和靜脈補(bǔ)液的基礎(chǔ)上采用低分子肝素改善微循環(huán)治療羊水過少, 觀察療效和安全性, 并與單純采用飲水法和靜脈補(bǔ)液法的孕婦進(jìn)行對(duì)比, 旨在為妊娠晚期羊水過少提供更加安全有效的治療手段, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2014年1月妊娠晚期羊水過少孕婦100例；所有入選孕婦診斷均符合羊水過少的診斷標(biāo)準(zhǔn), 即羊水指數(shù)(AFI)<8 cm;排除胎膜早破, 活動(dòng)性出血, 內(nèi)外科合并癥, 急性感染, 其他妊娠合并癥及胎兒急性者；按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各50例, 其中觀察組孕婦年齡21～41歲, 平均年齡(24.64±2.87)歲；孕周28～38周, 平均孕周(33.82±2.85)周；初產(chǎn)婦44例, 經(jīng)產(chǎn)婦6例, 有流產(chǎn)史者41例。對(duì)照組孕婦年齡23～43歲, 平均年齡(24.99±2.92)歲；孕周27～37周, 平均孕周(33.25±2.64)周；初產(chǎn)婦43例, 經(jīng)產(chǎn)婦7例, 有流產(chǎn)史者42例。兩組孕婦在年齡、孕周、孕產(chǎn)次等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 所有入選孕婦和家屬均已簽訂知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均常規(guī)處理：囑多飲水, 并給予平衡液1000 ml, 5%葡萄糖注射液1000 ml加維生素C 2.0 g, 靜脈滴注, 1次/d；吸氧30 min/次, 2次/d。對(duì)照組：丹參注射液(上海華源安徽錦輝制藥有限公司國藥準(zhǔn)字Z20026670規(guī)格：250 ml)250 ml, 靜脈滴注, 1次/d。觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用低分子肝素(齊征), 5000 U皮下注射, 1次/d。

1.3 觀察指標(biāo) 療效觀察指標(biāo)包括：超聲下測(cè)量羊水指數(shù)(AFI)、最大羊水池深度(AFD)、臍動(dòng)脈收縮期最大血流速度/舒張期末血流速度(S/D)以及妊娠結(jié)局。安全性觀察指標(biāo)主要為不良反應(yīng)和凝血功能檢查, 包括：血漿凝血酶原時(shí)間(PT),纖維蛋白原含量(FIB), 活化部分凝血活酶(APTT), 凝血酶時(shí)間(TT)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。以 P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后羊水量和臍血流情況比較 治療前, 兩組的AFI、AFD、S/D比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.293、-1.330,均P>0.05)；治療后, 兩組的AFI和AFD均較治療前明顯升高, S/D明顯降低(觀察組：t=30.86、19.44、7.27, 對(duì)照組：t=18.04、3.60、3.72, P<0.05), 觀察組較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.90、13.95、3.15, P<0.05)。見表1。

表1 兩組AFI、AFD和S/D比較(±s)

表1 兩組AFI、AFD和S/D比較(±s)

注：與治療前比較, aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較, bP<0.05

組別 例數(shù) AFI(mm)AFD(mm)S/D治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 50 61.53±12.29 145.72±14.87ab 25.85±5.43 49.64±6.74ab 3.03±1.21 1.74±0.33ab對(duì)照組 50 60.98±11.27 102.84±11.92a 26.75±5.85 31.20±6.48a 2.97±1.18 2.18±0.93a

2.2 兩組妊娠結(jié)局比較 觀察組剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率、新生兒Apgar評(píng)分≤7分發(fā)生率明顯低于對(duì)照組, 觀察組新生兒體重明顯高于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組安全性比較 兩組均未出現(xiàn)對(duì)孕婦和胎兒明顯的毒副作用, 兩組治療前后凝血功能檢查結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

目前治療妊娠晚期羊水過少的方法主要有單純飲水法、靜脈輸液法及羊膜腔灌注法等。單純飲水和靜脈輸液法在一定程度上可以增加羊水量, 并降低臍血流阻力從而改善妊娠結(jié)局。但是單純飲水法患者胃腸負(fù)擔(dān)重, 腹部飽脹不適, 容易導(dǎo)致嘔吐。靜脈輸液法時(shí)間長、精神壓力大、花費(fèi)多。另外, 飲水或輸液法需要有足夠的子宮胎盤灌注和胎兒腎臟的良好反應(yīng)。羊水過少者若有胎盤功能低下通過飲水和輸液法治療仍不足以改善羊水量［3］。羊膜腔灌注法即通過羊膜腔穿刺補(bǔ)液, 此法可以快速增加羊水量, 但是此法操作要求嚴(yán)格,給患者帶來一定的痛苦, 并且容易導(dǎo)致羊膜腔感染、胎兒受損、羊水栓塞、早產(chǎn)等一系列并發(fā)癥, 不易為患者接受。

本文對(duì)照組采用的丹參注射液主要成分為丹參?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)丹參具有擴(kuò)張血管、降低血液粘稠度、提高紅細(xì)胞復(fù)形能力、防止血液濃縮、改善供氧、減少血流阻力及改善微循環(huán)等作用［4］。關(guān)于肝素增加羊水的機(jī)制, 認(rèn)為妊娠期由于多種凝血因子的增加, 同時(shí)胎盤產(chǎn)生大量肝素酶, 破壞內(nèi)源性肝素, 血液處于高凝狀態(tài)。肝素通過抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白, 防止纖維蛋白在絨毛血管基底膜上沉積,對(duì)已經(jīng)沉積尚未鈣化的纖維蛋白也可起清除作用, 進(jìn)而減少外周血管的阻力, 改善局部血液供應(yīng), 解除由于低氧引起的血管痙攣, 使羊水的產(chǎn)生增多, 并使臍動(dòng)脈血流S/D比值下降。另外, 由于肝素不通過胎盤, 對(duì)胎兒相對(duì)安全［5］。

本研究結(jié)果顯示, 經(jīng)過低分子肝素治療的患者, 羊水量明顯增加, 臍血流明顯改善, 妊娠結(jié)局明顯優(yōu)于接受單純飲水和靜脈輸液治療的患者, 分析原因可能為丹參增加了母體的血流量, 降低血漿滲透壓。同時(shí)可以增加胎盤胎兒面的羊膜灌注量、增強(qiáng)胎盤功能、增加臍血流和胎兒尿液, 從而使羊水量增加。羊水量增加后胎兒宮內(nèi)環(huán)境得到改善, 緩解了羊水過少時(shí)肌壁對(duì)胎兒和臍帶的壓迫, 使胎兒窘迫的發(fā)生率降低, 從而降低了早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及新生兒窒息的發(fā)生率, 提高了新生兒體重。另外, 本研究未發(fā)現(xiàn)對(duì)孕婦和胎兒明顯的毒副作用, 并且對(duì)患者的凝血功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)治療前后患者的凝血功能未見明顯變化, 說明低分子肝素安全性可靠。

綜上所述, 低分子肝素治療妊娠晚期羊水過少, 療效顯著且簡單、方便、安全, 值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］Cortés-Osorio B, Concheiro-Guisán A, Fernández-Eire P, et al.Neonatal ascites and oligohydramnios: the role of kidney.J Matern Fetal Neonatal Med , 2012, 25(9):1825-1826.

［2］Manjunatha YC, Sonwalkar P.Spontaneous antepartum vesicouterine fistula causing severe oligohydramnios in a patient with a previous cesarean delivery.J Ultrasound Med , 2012, 31(8): 1294-1296.

［3］周俊, 蘇放明, 折瑞蓮, 等.羊水過少對(duì)胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩妊娠結(jié)局的影響.醫(yī)學(xué)綜述, 2013, 19(15):2826-2828.

［4］陳宇清, 吳青, 周云, 等.晚期妊娠羊水過少圍生結(jié)局及處理方式探討.福建醫(yī)藥雜志, 2013, 35(4):27-29.

［5］廖燕, 龐蓮清.孕晚期羊水過少對(duì)妊娠結(jié)局的影響 .黑龍江醫(yī)學(xué), 2013, 37(1):24-26.